糖尿病患者健康管理問卷調(diào)查模板糖尿病作為需長期綜合管理的慢性代謝性疾病，患者的自我管理行為、疾病認(rèn)知程度及醫(yī)療服務(wù)利用情況直接影響血糖控制效果與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。為幫助醫(yī)護(hù)人員、健康管理師及患者本人全面評估健康管理現(xiàn)狀，我們結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，設(shè)計(jì)了這份多維度的問卷調(diào)查模板，可用于門診隨訪、社區(qū)健康管理或居家自我評估。一、基本信息采集該部分旨在了解患者基礎(chǔ)特征，為后續(xù)健康管理策略的個性化調(diào)整提供背景依據(jù)。性別：□男□女年齡：____歲糖尿病類型：□1型糖尿病□2型糖尿病□其他類型（如妊娠糖尿病等）病程：□＜1年□1-5年□5-10年□＞10年文化程度：□小學(xué)及以下□初中□高中/中專□大專/本科□碩士及以上職業(yè)：□在職□退休□無業(yè)/失業(yè)□學(xué)生□其他（請注明：____）醫(yī)保類型：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)?！跗渌ㄕ堊⒚鳎篲___）二、疾病認(rèn)知評估通過評估患者對糖尿病的認(rèn)知水平，可識別健康教育的重點(diǎn)方向，提升患者的疾病管理主動性。1.您是否了解糖尿病是一種需要長期管理的慢性代謝性疾病？□非常了解□了解一些□不太了解□完全不了解2.您是否清楚糖尿病可能引發(fā)的并發(fā)癥（如眼底病變、腎病、神經(jīng)病變、足部病變等）？□非常清楚□清楚部分□不太清楚□完全不清楚3.您知道自己的空腹血糖控制目標(biāo)嗎？□知道（目標(biāo)值：____mmol/L）□知道但不確定具體數(shù)值□不知道4.您是否了解低血糖的常見癥狀（如心慌、手抖、出汗、頭暈等）及應(yīng)急處理方法？□非常了解□了解癥狀，知道處理方法□只了解癥狀，不清楚處理□都不了解三、日常管理行為監(jiān)測日常行為是血糖控制的核心環(huán)節(jié)，該部分聚焦飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等關(guān)鍵行為的執(zhí)行情況。1.您平均每周監(jiān)測空腹血糖的次數(shù)大約是？□＜1次□1-3次□4-6次□每天1次及以上2.您在日常飲食中，對主食（如米飯、面食）的控制情況是？□嚴(yán)格控制量，按營養(yǎng)師/醫(yī)生建議執(zhí)行□基本控制，偶爾會多吃□控制較差，經(jīng)常不注意量3.您平均每周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、慢跑、游泳等）的次數(shù)是？□0次□1-2次□3-5次□6-7次4.您目前的吸煙/飲酒情況是？（可多選）□不吸煙也不飲酒□吸煙（平均每天____支）□飲酒（平均每周____次，每次酒精量約____g）□已戒煙/戒酒（戒煙/酒時長：____）四、治療依從性評價治療依從性直接影響血糖達(dá)標(biāo)率，需重點(diǎn)評估藥物使用、胰島素注射及復(fù)診行為的規(guī)范性。1.您是否能按照醫(yī)囑按時、按量服用降糖藥物？□完全依從（從未漏服、錯服）□基本依從（偶爾漏服，每月＜2次）□依從性一般（每月漏服2-5次）□依從性差（每月漏服＞5次或經(jīng)常錯服）2.如果您使用胰島素治療，是否能規(guī)范進(jìn)行注射操作（如輪換注射部位、正確儲存胰島素等）？□完全規(guī)范□基本規(guī)范（偶爾不注意細(xì)節(jié)）□不太規(guī)范（經(jīng)常忽視操作要求）□不使用胰島素3.您是否能按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)診（如每3個月/半年復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功能等）？□完全依從（從未延誤復(fù)診）□基本依從（偶爾延誤，每年＜1次）□依從性一般（每年延誤1-2次）□依從性差（每年延誤＞2次或從未復(fù)診）五、生活方式與心理狀態(tài)調(diào)研生活方式的綜合管理（作息、壓力、體重、足部護(hù)理）及心理狀態(tài)會間接影響血糖控制，需同步關(guān)注。（一）生活方式1.您的作息規(guī)律如何？□非常規(guī)律（每天早睡早起，睡眠時長7-8小時）□基本規(guī)律（偶爾熬夜，睡眠時長6-7小時）□不太規(guī)律（經(jīng)常熬夜或作息混亂，睡眠時長＜6小時或＞9小時）2.您通常如何緩解生活/工作中的壓力？（可多選）□運(yùn)動□與家人朋友傾訴□聽音樂/看書等休閑活動□其他（請注明：____）□很少主動緩解，任由壓力積累3.近1年您的體重變化情況是？□體重穩(wěn)定（波動＜3kg）□體重增加（增加＞3kg）□體重減輕（減輕＞3kg）4.您是否有每天檢查足部（觀察有無破損、潰瘍，觸摸足背動脈搏動等）的習(xí)慣？□每天檢查□每周檢查2-3次□每月檢查1-2次□很少檢查或從未檢查（二）心理狀態(tài)1.您是否經(jīng)常因糖尿病感到焦慮、煩躁或情緒低落？□幾乎每天都有□每周有3-5天□每周有1-2天□很少或從未有2.您是否覺得糖尿病對您的生活質(zhì)量（如工作、社交、家庭關(guān)系等）產(chǎn)生了較大影響？□影響很大，很多事情都受限制□有一定影響，但還能應(yīng)對□影響較小，基本不影響□完全不影響3.當(dāng)您在糖尿病管理中遇到困難時，是否會向他人（如家人、醫(yī)生、病友等）尋求幫助？□總是會□經(jīng)常會□偶爾會□很少會或不會六、并發(fā)癥監(jiān)測與醫(yī)療服務(wù)利用并發(fā)癥的早期篩查與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)利用是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，需評估患者的監(jiān)測依從性與就醫(yī)行為。（一）并發(fā)癥監(jiān)測1.您是否按照醫(yī)囑定期進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥篩查（如眼底檢查、尿微量白蛋白檢測、神經(jīng)電生理檢查等）？□完全依從（每年按要求篩查）□基本依從（每1-2年篩查一次）□依從性一般（每2-3年篩查一次）□依從性差（從未篩查或＞3年未篩查）2.目前您是否被確診患有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥？□是（并發(fā)癥類型：____）□否□不清楚（未檢查過）（二）醫(yī)療服務(wù)利用1.您通常通過什么渠道獲取糖尿病相關(guān)的健康信息？（可多選）□醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康教育講座□主治醫(yī)生的指導(dǎo)□糖尿病科普書籍/雜志□網(wǎng)絡(luò)平臺（如健康類APP、公眾號等）□病友交流（如微信群、線下活動等）□其他（請注明：____）2.您是否簽約了家庭醫(yī)生/糖尿病專科醫(yī)生作為您的健康管理責(zé)任人？□是□否□不清楚簽約的意義3.過去1年，您參加過多少次糖尿病相關(guān)的健康教育活動（如講座、工作坊、義診等）？□0次□1-2次□3-5次□6次及以上七、自我管理能力與需求反饋?zhàn)晕夜芾砟芰κ情L期控糖的核心支撐，需求反饋則為優(yōu)化健康管理服務(wù)提供方向。（一）自我管理能力1.您是否有記錄血糖、飲食、運(yùn)動等健康管理相關(guān)數(shù)據(jù)的習(xí)慣？□每天記錄□每周記錄3-5天□每月記錄1-2次□很少記錄或從未記錄2.如果您在家中出現(xiàn)低血糖（或高血糖）情況，是否知道如何正確處理？□非常清楚處理流程（如低血糖時吃糖果、測血糖；高血糖時補(bǔ)水、聯(lián)系醫(yī)生等）□知道基本處理方法，但不確定是否正確□不太清楚，需要查閱資料或咨詢他人□完全不清楚（二）建議與需求1.您希望在糖尿病健康管理方面獲得哪些支持？（可多選）□個性化的飲食方案指導(dǎo)□專業(yè)的運(yùn)動計(jì)劃制定□心理疏導(dǎo)與情緒支持□并發(fā)癥早期篩查與干預(yù)指導(dǎo)□便捷的就醫(yī)/復(fù)診通道□其他（請注明：____）2.您對當(dāng)前的糖尿病管理服務(wù)（如社區(qū)健康管理、醫(yī)院隨訪等）有哪些建議或期望？_______________________________________（可簡述）問卷使用說明（一）適用場景本問卷適用于門診隨訪（醫(yī)生快速評估患者管理現(xiàn)狀）、社區(qū)健康管理（為群體干預(yù)提供依據(jù)）、居家自我評估（患者定期復(fù)盤管理行為）等場景?？捎舍t(yī)護(hù)人員、健康管理師指導(dǎo)填寫，也可由患者自主填寫（建議填寫前咨詢醫(yī)護(hù)人員以確保理解問題含義）。（二）填寫建議1.請根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，對于需填寫具體數(shù)值（如血糖目標(biāo)、飲酒量、體重變化等）的問題，可結(jié)合近期檢查報告或日常記錄填寫；2.若對問題表述存在疑問，可聯(lián)系主治醫(yī)生或健康管理師咨詢，避免因理解偏差影響結(jié)果準(zhǔn)確性；3.建議每3-6個月復(fù)評一次，動態(tài)跟蹤健康管理效果，為治療方案調(diào)整提供參考。（三）數(shù)據(jù)應(yīng)用方向問卷收集的信息將用于：為您制定個性化健康管理方案（如飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化、運(yùn)動強(qiáng)度調(diào)整、心理支持計(jì)劃等）；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)/健康管理機(jī)構(gòu)