傷病包治協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)方）：名稱：[醫(yī)方具體名稱]法定代表人：[醫(yī)方法人姓名]地址：[醫(yī)方詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)方聯(lián)系電話]乙方（患方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]地址：[患者常住地址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方患有[傷病具體名稱]，甲方作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供傷病包治服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.傷病情況乙方所患傷病為[傷病詳細(xì)診斷結(jié)果]，該傷病對(duì)乙方的身體健康和日常生活造成了[具體影響描述]。2.治療方案甲方將根據(jù)乙方的傷病情況，制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。具體治療方案如下：第一階段：在本協(xié)議簽訂后的[X]天內(nèi)，甲方為乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以準(zhǔn)確評(píng)估乙方的傷病狀況，并制定針對(duì)性的治療計(jì)劃。第二階段：從第[X+1]天開(kāi)始，按照治療計(jì)劃為乙方實(shí)施治療。藥物治療方面，甲方將根據(jù)乙方病情開(kāi)具[具體藥物名稱及用量]，并指導(dǎo)乙方正確用藥；物理治療將采用[具體物理治療方法，如針灸、推拿、理療儀器使用等]，每周進(jìn)行[X]次，持續(xù)[X]周；若病情需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方將在具備手術(shù)條件且乙方同意的情況下，安排手術(shù)時(shí)間，并確保手術(shù)的安全性和有效性。第三階段：治療過(guò)程中，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)治療效果適時(shí)調(diào)整治療方案。如乙方病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象，將逐步減少治療強(qiáng)度；若病情出現(xiàn)反復(fù)或加重，將及時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，確保乙方得到最佳的治療效果。3.包治目標(biāo)甲方承諾通過(guò)上述治療方案，致力于實(shí)現(xiàn)乙方傷病的治愈或顯著改善，具體目標(biāo)為[詳細(xì)說(shuō)明治愈或改善的標(biāo)準(zhǔn)，如癥狀消失、身體機(jī)能恢復(fù)到何種程度等]。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與傷病治療相關(guān)的個(gè)人信息、病史等資料。根據(jù)乙方的傷病情況和治療需要，合理安排治療流程和使用醫(yī)療資源。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的傷病包治服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行治療，并確保醫(yī)療人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方充分理解并同意相關(guān)治療安排。妥善保管乙方的病歷、治療記錄等資料，保證資料的真實(shí)性、完整性和保密性。在治療過(guò)程中，定期向乙方反饋治療進(jìn)展情況，根據(jù)乙方的身體狀況和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。在治療過(guò)程中，對(duì)治療方案、醫(yī)療人員等有提出意見(jiàn)和建議的權(quán)利。若認(rèn)為甲方的治療行為存在不當(dāng)之處，有權(quán)要求甲方作出解釋或采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與傷病治療相關(guān)的個(gè)人信息、病史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和金額支付治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)接受治療，按時(shí)服藥，注意休息和飲食等。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，及時(shí)告知甲方醫(yī)療人員。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方本次傷病包治服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含了甲方為乙方提供的各項(xiàng)治療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及相關(guān)檢查費(fèi)用等，但不包括可能出現(xiàn)的特殊治療費(fèi)用（如因乙方個(gè)人特殊體質(zhì)導(dǎo)致的額外治療費(fèi)用等）。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在治療過(guò)程中，根據(jù)治療進(jìn)度和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按照以下方式支付：在治療進(jìn)行到[具體階段]后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付該階段已發(fā)生費(fèi)用的[X]%。在治療結(jié)束且達(dá)到本協(xié)議約定的包治目標(biāo)后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余全部費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整如在治療過(guò)程中，因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或使用額外的藥品、材料等導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書(shū)面同意后，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的治療方案為乙方提供服務(wù)，或因甲方醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方治療效果未達(dá)到協(xié)議約定目標(biāo)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的未完成治療階段對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，并根據(jù)乙方的實(shí)際損失進(jìn)行賠償。實(shí)際損失包括但不限于乙方因傷病加重而增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或病歷資料等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用逾期超過(guò)[X]個(gè)工作日，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，由此造成的治療延誤等后果由乙方自行承擔(dān)。乙方在支付違約金及補(bǔ)足未支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)恢復(fù)治療服務(wù)。若乙方未如實(shí)提供與傷病治療相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方制定的治療方案有誤或影響治療效果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求乙方支付因調(diào)整方案而增加的費(fèi)用。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致甲方遭受損失（如醫(yī)療糾紛賠償?shù)龋?，乙方?yīng)全額賠償甲方的損失。若乙方不配合甲方的治療安排擅自中斷治療，甲方有權(quán)不再承擔(dān)后續(xù)治療責(zé)任，已支付的費(fèi)用不予退還。乙方如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新與甲方協(xié)商并支付相應(yīng)費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方傷病達(dá)到本協(xié)議約定的包治目標(biāo)或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩