醫(yī)療文書(shū)是臨床診療的核心載體，眼科住院病歷作為記錄眼疾診療全過(guò)程的專(zhuān)業(yè)文本，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接影響診斷精準(zhǔn)性、治療連貫性及醫(yī)療安全。本文結(jié)合眼科專(zhuān)科特點(diǎn)，梳理住院病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、管理流程及質(zhì)量控制要點(diǎn)，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、病歷書(shū)寫(xiě)的核心原則與專(zhuān)科要求（一）核心原則：精準(zhǔn)、時(shí)效、規(guī)范眼科病歷需遵循準(zhǔn)確性（癥狀、體征、檢查結(jié)果描述客觀可驗(yàn)證）、及時(shí)性（24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程等）、完整性（涵蓋眼部及全身相關(guān)信息）、規(guī)范性（術(shù)語(yǔ)、格式符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）四大原則。例如，描述“視力下降”需明確裸眼/矯正視力、單雙眼、病程時(shí)長(zhǎng)；記錄眼壓需標(biāo)注測(cè)量方法（如非接觸式眼壓計(jì)、壓平眼壓計(jì)）。（二）眼科專(zhuān)科特點(diǎn)眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)，體征描述需聚焦視覺(jué)功能（視力、視野、色覺(jué)）、眼球結(jié)構(gòu)（眼前節(jié)、眼底、眼附屬器）及特殊檢查（OCT、視野、熒光造影等）。如角膜病變需記錄浸潤(rùn)灶位置、大小、形態(tài)（“右眼角膜中央3mm×3mm灰白色浸潤(rùn)灶，邊界欠清，伴上皮點(diǎn)狀剝脫”）；眼底病變需區(qū)分視盤(pán)、黃斑、視網(wǎng)膜血管的具體表現(xiàn)（“左眼視盤(pán)水腫，邊界模糊，隆起約2D，黃斑區(qū)可見(jiàn)星芒狀滲出”）。二、住院病歷的結(jié)構(gòu)與書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（一）入院記錄：診療起點(diǎn)的全面梳理1.主訴：提煉眼部核心癥狀+時(shí)限，如“左眼紅痛伴視力下降3天”“雙眼漸進(jìn)性視物模糊1年”。避免籠統(tǒng)表述（如“眼不舒服”），需聚焦眼科特異性癥狀（視力、眼紅、眼痛、復(fù)視、視野缺損等）。2.現(xiàn)病史：起病誘因：如“感冒后出現(xiàn)右眼視物變形”“長(zhǎng)期使用電腦后左眼干澀”；癥狀演變：視力變化趨勢(shì)（驟降/緩降）、伴隨癥狀（眼紅是否伴分泌物、眼痛是否放射至眉弓）；診療經(jīng)過(guò)：外院用藥（如“曾滴用左氧氟沙星滴眼液3天，癥狀無(wú)改善”）、檢查結(jié)果（如“外院眼壓25mmHg，診斷‘青光眼？’”）；目前狀態(tài)：癥狀緩解/加重，對(duì)日常生活的影響（如“夜間視物困難，無(wú)法獨(dú)立行走”）。3.專(zhuān)科檢查：（示例）視力：右眼裸眼0.2（矯正0.4），左眼裸眼1.0；眼壓：右眼16mmHg（非接觸式），左眼14mmHg；眼前節(jié)：右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜中央上皮下灰白色浸潤(rùn)（2mm×2mm），前房Tyndall征（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；晶狀體皮質(zhì)輕度混濁；眼底（右眼）：視盤(pán)邊界清，色淡紅，C/D=0.3；黃斑中心凹反光可見(jiàn)，視網(wǎng)膜血管走行可，周邊視網(wǎng)膜未見(jiàn)滲出/出血。（注：需結(jié)合疾病類(lèi)型補(bǔ)充特殊檢查，如青光眼需記錄視野、RNFL厚度；視網(wǎng)膜病變需記錄OCT、造影結(jié)果。）（二）病程記錄：診療過(guò)程的動(dòng)態(tài)追蹤1.首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，需包含：病例特點(diǎn)：歸納病史、體征、檢查的核心矛盾（如“老年患者，雙眼漸進(jìn)性視力下降1年，晶狀體皮質(zhì)混濁，診斷‘年齡相關(guān)性白內(nèi)障’”）；擬診討論：鑒別診斷（如“需與并發(fā)性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障鑒別”）、診療計(jì)劃（如“完善術(shù)前檢查，擇期行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”）。2.日常病程記錄：病情觀察：術(shù)后第1天記錄“右眼視力0.6，眼壓15mmHg，角膜切口對(duì)合可，前房水清，人工晶狀體位正”；治療調(diào)整：如“患者訴眼痛加重，查眼壓28mmHg，加用布林佐胺滴眼液，qid”；會(huì)診/查房：上級(jí)醫(yī)師查房需記錄指導(dǎo)意見(jiàn)（如“考慮葡萄膜炎，建議加用妥布霉素地塞米松滴眼液，q1h”）。3.手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，需詳細(xì)記錄：術(shù)式：“右眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（撕囊直徑5.5mm，核乳化能量2.3檔，植入折疊式人工晶狀體）”；術(shù)中情況：是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如“后囊膜破裂，予前段玻璃體切除，一期植入人工晶狀體”）；術(shù)后即刻狀態(tài)：“術(shù)眼視力0.5，眼壓14mmHg，前房形成可”。（三）輔助檢查與特殊記錄眼科特檢需規(guī)范記錄：OCT：“右眼黃斑OCT示神經(jīng)上皮層脫離，伴黃斑中心凹下積液”；視野：“左眼視野檢查示鼻側(cè)階梯，平均缺損-2.5dB”；熒光造影：“右眼FFA示視盤(pán)強(qiáng)熒光，晚期滲漏，黃斑區(qū)花瓣?duì)顭晒夥e存”。檢查結(jié)果需結(jié)合臨床分析，如“FFA結(jié)果支持‘中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變’診斷”。三、病歷管理流程與質(zhì)量控制（一）書(shū)寫(xiě)與審核時(shí)限入院記錄：24小時(shí)內(nèi)（急診入院12小時(shí)內(nèi)）；首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；出院記錄：患者出院前完成。（二）審核與歸檔1.層級(jí)審核：住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后，主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師需48小時(shí)內(nèi)審核簽字，確保內(nèi)容準(zhǔn)確；2.歸檔管理：紙質(zhì)病歷需按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》保存（至少30年），電子病歷需實(shí)現(xiàn)“可追溯、防篡改”，設(shè)置權(quán)限管理（如科研借閱需脫敏處理）。（三）常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)措施1.典型問(wèn)題：描述模糊：“眼底不好”→改為“左眼視盤(pán)水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，可見(jiàn)火焰狀出血”；術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤：“視乳頭”→規(guī)范為“視盤(pán)”；“眼壓高”→記錄具體數(shù)值（如“眼壓26mmHg”）；輔助檢查未整合：僅粘貼報(bào)告，未分析與診斷的關(guān)聯(lián)（需補(bǔ)充“OCT結(jié)果支持黃斑水腫診斷，調(diào)整激素用量”）。2.質(zhì)控措施：定期培訓(xùn)：開(kāi)展眼科病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)講座，結(jié)合案例分析常見(jiàn)錯(cuò)誤；信息化提醒：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“時(shí)限預(yù)警”“術(shù)語(yǔ)庫(kù)聯(lián)想”（如輸入“角膜”自動(dòng)彈出“浸潤(rùn)、水腫、上皮剝脫”等選項(xiàng)）；質(zhì)控小組抽查：每月抽取10%病歷，從完整性、規(guī)范性、邏輯性三方面評(píng)分，反饋整改。四、信息化時(shí)代的病歷管理創(chuàng)新（一）電子病歷的結(jié)構(gòu)化應(yīng)用眼科電子病歷需設(shè)置專(zhuān)科結(jié)構(gòu)化模板：視力、眼壓等基礎(chǔ)信息設(shè)為“下拉菜單+填空”（如視力選項(xiàng)含“裸眼/矯正”“0.1-2.0”區(qū)間）；專(zhuān)科檢查設(shè)為“模塊化勾選+自由文本”（如眼前節(jié)模塊含“結(jié)膜充血（+/-/++）”“角膜浸潤(rùn)灶（位置/大小/形態(tài)）”等選項(xiàng)，醫(yī)生可快速勾選并補(bǔ)充細(xì)節(jié)）。（二）設(shè)備數(shù)據(jù)無(wú)縫整合通過(guò)HL7協(xié)議或接口，將眼科檢查設(shè)備（如OCT、視野儀）的報(bào)告自動(dòng)導(dǎo)入病歷，減少手工錄入誤差，同時(shí)支持“一鍵生成結(jié)構(gòu)化報(bào)告”（如OCT數(shù)據(jù)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為“神經(jīng)上皮層厚度××μm，黃斑中心凹形態(tài)××”）。（三）科研與教學(xué)賦能脫敏后的病歷數(shù)據(jù)可用于：臨床研究：篩選“年齡相關(guān)性黃斑變性”病例，分析病程與治療效果的關(guān)聯(lián)；教學(xué)案例：提取典型病例（如“急性閉角型青光眼大發(fā)作”），生成教學(xué)模板（含病史、體征、影像、診療過(guò)程）。五、實(shí)踐案例：一份規(guī)范的眼科入院記錄（節(jié)選）患者信息：張某，男，65歲，主訴“右眼突發(fā)視力下降伴眼痛2小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)右眼劇烈眼痛，伴同側(cè)頭痛、惡心，視力驟降至手動(dòng)/眼前。既往有“高度近視”史（左眼-8.00D，右眼-7.50D），未規(guī)律檢查眼底。專(zhuān)科檢查：視力：右眼手動(dòng)/眼前（矯正無(wú)提高），左眼0.1（矯正0.8）；眼壓：右眼56mmHg（壓平眼壓計(jì)），左眼14mmHg；眼前節(jié)：右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜霧狀水腫，前房極淺（軸深1/4CT），虹膜膨隆，瞳孔豎橢圓形，直徑5mm，對(duì)光反射消失；晶狀體皮質(zhì)混濁（輕度）；眼底（右眼）：因角膜水腫窺不清，左眼視盤(pán)邊界清，C/D=0.6，黃斑中心凹反光可見(jiàn)，視網(wǎng)膜周邊格子樣變性（3處）。初步診斷：右眼急性閉角型青光眼（大