NCCN臨床實踐指南：癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療（2025.v1）精準防控，守護生命健康目錄第一章第二章第三章概述與背景風險評估預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章診斷方法治療原則監(jiān)測與隨訪概述與背景1.癌癥相關(guān)感染定義與流行病學癌癥相關(guān)感染指因腫瘤本身或抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫功能受損，使患者易受細菌、病毒、真菌及寄生蟲等病原體侵襲的臨床綜合征，包括機會性感染和常見病原體感染。感染定義約60%的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者和20%-30%的實體瘤患者會發(fā)生嚴重感染，其中中性粒細胞減少性發(fā)熱（FN）是化療后最常見并發(fā)癥，死亡率高達10%-15%。流行病學特征異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）受者、CAR-T細胞治療患者及長期使用免疫抑制劑（如CD20單抗、BTK抑制劑）的淋巴瘤患者感染風險最高，真菌和病毒感染占比顯著升高。高危人群分布核心目標為臨床醫(yī)師提供基于循證醫(yī)學的感染防控策略，涵蓋風險評估、預(yù)防性用藥、疫苗接種及針對性治療，以降低感染相關(guān)發(fā)病率和死亡率。多學科協(xié)作強調(diào)腫瘤科、感染科、微生物實驗室和藥劑科的跨學科合作，確保感染管理的全程化和個體化。適用人群包括所有接受化療、放療、免疫治療、靶向治療或造血干細胞移植的癌癥患者，尤其是高齡、合并慢性病或基線免疫功能低下者。動態(tài)調(diào)整原則指南建議根據(jù)患者治療階段（如誘導(dǎo)期、鞏固期）、病原體流行趨勢及耐藥性監(jiān)測結(jié)果實時調(diào)整方案。指南目的和適用范圍CAR-T治療感染管理新增CD19CAR-T治療后巨細胞病毒（CMV）再激活的預(yù)防性篩查方案，推薦每周PCR監(jiān)測持續(xù)至治療后90天，并明確更昔洛韋或纈更昔洛韋的搶先治療閾值。高風險人群抗菌預(yù)防擴展了氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）在實體瘤高危FN患者中的應(yīng)用，強調(diào)需結(jié)合當?shù)啬退幘餍胁W數(shù)據(jù)選擇藥物。真菌預(yù)防升級針對allo-HSCT患者，將泊沙康唑靜脈劑型納入一級預(yù)防首選，并新增艾沙康唑作為曲霉菌感染替代方案。關(guān)鍵更新摘要風險評估2.常見風險因素分類免疫功能受損狀態(tài)：包括中性粒細胞減少（ANC<500/μL持續(xù)≥7天）、異基因造血干細胞移植術(shù)后（尤其合并GVHD）、HIV/AIDS等，這類因素直接破壞免疫屏障，使患者易受細菌、真菌及機會性病原體侵襲。免疫抑制治療相關(guān)因素：長期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/天持續(xù)2周）、嘌呤類似物（如氟達拉濱）、B細胞耗竭單抗（如利妥昔單抗）及CAR-T細胞治療等，這些治療會干擾T/B細胞功能，顯著增加病毒再激活（如HBV、CMV）和侵襲性真菌感染風險。解剖屏障破壞：包括中心靜脈置管、手術(shù)切口、黏膜炎（化療或放療導(dǎo)致）、腫瘤浸潤消化道/呼吸道等，此類因素為病原體提供直接入侵途徑，需重點關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)血流感染和局部膿腫形成。用于發(fā)熱性中性粒細胞減少患者，評估指標包括癥狀負荷、血壓、慢性疾病等，總分≥21分屬低危組，可考慮門診治療；<21分需住院并經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。MASCC評分系統(tǒng)針對實體瘤伴中性粒細胞減少患者，納入ECOG評分、慢性心血管疾病等參數(shù)，<3分提示低危，≥3分需強化監(jiān)測并及時干預(yù)。CISNE評分定期進行血培養(yǎng)（包括導(dǎo)管血和外周血）、呼吸道標本PCR檢測（如曲霉菌GM試驗）、病毒載量監(jiān)測（如EBV/CMVDNA定量），結(jié)合影像學（CT/PET-CT）早期發(fā)現(xiàn)隱匿感染灶。微生物學監(jiān)測整合治療階段（如誘導(dǎo)化療vs維持治療）、累計免疫抑制劑量、既往感染史等參數(shù)，通過機器學習算法（如隨機森林模型）預(yù)測個體化感染風險。動態(tài)風險評估模型風險評估工具與方法要點三血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者：特別是急性白血病誘導(dǎo)化療期、淋巴瘤接受含利妥昔單抗方案者，其中allo-HSCT受者合并Ⅲ-Ⅳ度GVHD時感染死亡率可達40%以上。要點一要點二實體瘤特殊治療人群：包括接受PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合放療者（肺炎風險增加）、抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）使用者（消化道穿孔繼發(fā)腹膜炎風險）。生物治療相關(guān)高危特征：CAR-T治療后CD4計數(shù)<200/μL持續(xù)3個月以上、CD19CAR-T治療后繼發(fā)低丙種球蛋白血癥（IgG<400mg/dL）者，需長期IVIG替代治療并預(yù)防莢膜菌感染。要點三高危人群識別標準預(yù)防策略3.感染預(yù)防基礎(chǔ)措施嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（如WHO五時刻法），配合含氯消毒劑對環(huán)境高頻接觸表面（如床欄、門把手）進行定期消殺，可降低院內(nèi)多重耐藥菌傳播風險達40%以上。手衛(wèi)生與環(huán)境消毒對中性粒細胞絕對值<500/μL或接受CAR-T治療的患者實施單間隔離，配備HEPA過濾系統(tǒng)，要求訪客穿戴隔離衣及口罩，有效減少空氣傳播病原體暴露。保護性隔離措施通過血清白蛋白、前白蛋白監(jiān)測評估營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良患者給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)支持（如1.5-2.0g/kg/d蛋白質(zhì)），維持淋巴細胞計數(shù)>1000/μL以增強黏膜屏障功能。營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化氟喹諾酮類藥物預(yù)防針對預(yù)期中性粒細胞減少>7天的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者（如AML誘導(dǎo)化療期），推薦左氧氟沙星500mgqd口服，可降低革蘭陰性菌血流感染率55%-60%，但需監(jiān)測QT間期及肌腱炎風險?？拐婢幬锓謱宇A(yù)防對異基因造血干細胞移植受者采用泊沙康唑300mgbid（第1天負荷劑量）作為一線預(yù)防，實體瘤患者則根據(jù)當?shù)亓餍胁W選擇氟康唑或米卡芬凈，需定期監(jiān)測肝酶及血藥濃度?？共《舅幬锔采w所有接受CD19CAR-T治療患者應(yīng)預(yù)防性使用阿昔洛韋400mgtid（或更昔洛韋用于CMV血清陽性者），持續(xù)至淋巴細胞恢復(fù)>200/μL，同時每兩周監(jiān)測EBV/CMV病毒載量。肺孢子菌肺炎預(yù)防長期使用潑尼松≥20mg/d超過4周的腫瘤患者，需給予復(fù)方磺胺甲噁唑960mgtid每周3次，對磺胺過敏者可替換為噴他脒霧化吸入每月300mg。01020304預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用免疫增強與支持策略個體化疫苗接種方案：化療結(jié)束后間隔3-6個月接種滅活疫苗（如23價肺炎球菌多糖疫苗），造血干細胞移植后6-12個月開始接種系列疫苗（含破傷風、乙肝等），避免使用減毒活疫苗（如MMR）直至CD4+>200/μL持續(xù)6個月。粒細胞集落刺激因子應(yīng)用：對FN高風險方案（如DA-EPOCH-R）建議預(yù)防性使用G-CSF（如非格司亭5μg/kg/d），使ANC維持在1500-20000/μL范圍，但需注意骨髓增生異常綜合征患者禁用。免疫調(diào)節(jié)劑輔助：對反復(fù)呼吸道感染的慢性淋巴細胞白血病患者，可考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg每月維持，保持IgG>6g/L，聯(lián)合定期皮下γ-干擾素100萬IU每周3次增強巨噬細胞活性。診斷方法4.臨床表現(xiàn)與初步評估癌癥患者感染癥狀常不典型（如非特異性發(fā)熱、乏力），易與腫瘤本身或治療副作用混淆，及時識別可顯著降低重癥感染風險。早期識別關(guān)鍵性需結(jié)合患者免疫狀態(tài)（如中性粒細胞計數(shù)）、治療史（如CAR-T細胞治療時間窗）及合并癥（如糖尿?。┚C合判斷感染可能性，指導(dǎo)后續(xù)檢查選擇。分層評估必要性微生物學檢測包括血培養(yǎng)（需雙瓶雙套）、呼吸道標本PCR（覆蓋細菌、真菌及病毒）、G試驗/GM試驗（侵襲性真菌篩查），強調(diào)標本采集標準化以降低假陰性率。分子診斷技術(shù)如多重PCR、宏基因組測序（mNGS）可快速鑒定罕見病原體（如肺孢子菌、耐藥菌），尤其適用于免疫抑制重癥患者的病因排查。免疫功能監(jiān)測淋巴細胞亞群分析（CD4+計數(shù)）、免疫球蛋白定量評估宿主防御能力，輔助判斷感染風險等級。實驗室診斷技術(shù)胸部影像學優(yōu)先策略胸部CT平掃作為首選：對中性粒細胞減少患者的隱匿性肺炎（如曲霉菌感染典型的“暈輪征”）檢出率顯著高于胸片，需在發(fā)熱72小時內(nèi)完成。動態(tài)隨訪必要性：初始陰性但臨床高度懷疑時，48-72小時重復(fù)掃描以捕捉早期病變（如磨玻璃影進展為實變）。腹部/中樞神經(jīng)系統(tǒng)專項檢查腹部增強CT：適用于腹痛或肝酶異常患者，排查肝脾膿腫（常見于念珠菌血癥）、中性粒細胞減少性腸炎。頭顱MRI增強：針對神經(jīng)癥狀（如頭痛、意識改變），鑒別腦膿腫（細菌/真菌性）與腫瘤進展，彌散加權(quán)成像（DWI）可早期發(fā)現(xiàn)微小病灶。影像學檢查流程治療原則5.01對于中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者，需立即啟動覆蓋革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌）和革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）的廣譜抗生素（如碳青霉烯類+糖肽類），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。廣譜抗生素覆蓋02根據(jù)MASCC評分將患者分為低危/高危組，低?；颊呖煽紤]口服抗生素（如環(huán)丙沙星+阿莫西林克拉維酸），高?；颊咝桁o脈給藥并住院監(jiān)測。分層治療策略03對于持續(xù)發(fā)熱且廣譜抗生素無效的高?；颊撸ㄈ缭煅杉毎浦埠螅?，需經(jīng)驗性加用抗真菌藥物（如卡泊芬凈或伏立康唑）?？拐婢A(yù)防性覆蓋04初始治療48-72小時后需重新評估，若病原學明確則降階梯治療；若持續(xù)不明原因發(fā)熱，需考慮罕見病原體（如非結(jié)核分枝桿菌）或非感染性發(fā)熱。治療療程動態(tài)調(diào)整經(jīng)驗性治療方案靶向治療策略基于生物標志物的精準治療：對PCT>0.5ng/mL或CRP>50mg/L的患者強化抗菌治療；對GM試驗/β-D葡聚糖陽性者搶先抗真菌治療。免疫調(diào)節(jié)輔助治療：對于CAR-T細胞治療后細胞因子釋放綜合征（CRS）患者，在抗感染同時需聯(lián)用托珠單抗或皮質(zhì)類固醇控制炎癥風暴。個體化給藥方案：根據(jù)腎功能（如萬古霉素AUC/MIC監(jiān)測）、肝功（調(diào)整伏立康唑劑量）及TDM結(jié)果優(yōu)化抗菌藥物使用。膿毒癥休克應(yīng)急處理對出現(xiàn)低血壓的感染患者，需1小時內(nèi)完成血培養(yǎng)+乳酸檢測，立即液體復(fù)蘇并應(yīng)用血管活性藥物（去甲腎上腺素優(yōu)先）。對CRE/VRE感染實施接觸隔離，首選聯(lián)合方案（如多黏菌素+碳青霉烯類），必要時采用新型抗生素（如頭孢他啶-阿維巴坦）。對疑似導(dǎo)管感染需同時送檢導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)，確診后拔除導(dǎo)管并給予至少14天抗生素治療（如達托霉素用于MRSA）。HIV/AIDS或移植后患者啟動抗感染治療后出現(xiàn)癥狀加重時，需短期加用潑尼松（0.5-1mg/kg/d）控制過度炎癥反應(yīng)。多重耐藥菌感染控制導(dǎo)管相關(guān)感染管理免疫重建炎癥綜合征（IRIS）應(yīng)對并發(fā)癥處理與管理監(jiān)測與隨訪6.治療響應(yīng)評估指標通過CT、MRI或PET-CT等影像學檢查，定期監(jiān)測腫瘤大小、代謝活性及周圍組織變化，采用RECIST1.1標準或PERCIST標準量化治療效果。影像學評估動態(tài)檢測血常規(guī)、炎癥標志物（如CRP、PCT）及腫瘤標志物（如CEA、CA19-9），結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果評估感染控制與腫瘤負荷變化。實驗室指標采用KPS評分或ECOG評分系統(tǒng)記錄患者體力狀態(tài)改善情況，結(jié)合發(fā)熱、疼痛等感染相關(guān)癥狀的緩解程度綜合判斷療效。臨床癥狀評分輸入標題多學科協(xié)作監(jiān)測分層隨訪頻率根據(jù)癌癥類型、分期及感染風險分級（如中性粒細胞減少程度），制定個體化隨訪間隔（如高?；颊呙?-3個月一次，低?；颊呙?個月一次）。采用QLQ-C30量表評估患者心理狀態(tài)、社會功能及軀體癥狀，結(jié)合感染復(fù)發(fā)率、再住院率等數(shù)據(jù)優(yōu)化長期管理策略。針對接受放療或免疫治療的患者，增加心肺功能、內(nèi)分泌及神經(jīng)毒性評估（如甲狀腺功能、肺彌散功能檢測），早期干預(yù)治療相關(guān)后遺癥。聯(lián)合腫瘤科、感染科及營養(yǎng)科定期會診，重點關(guān)注免疫功能重建、繼發(fā)感染風險及營養(yǎng)狀態(tài)，必要時調(diào)整抗感染或免疫調(diào)節(jié)方案。生存質(zhì)量追