安寧療護(hù)服務(wù)合同一、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組建由主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者提供以下服務(wù)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征并記錄；針對(duì)疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀，采用WHO三階梯止痛療法及中西醫(yī)結(jié)合手段進(jìn)行控制，確保數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）維持在3分以下；建立癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，使用疼痛評(píng)估量表（附錄E）、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（附錄F）等工具，每周至少完成1次綜合評(píng)估并調(diào)整方案。（二）生活照護(hù)服務(wù)提供符合GB/T18883標(biāo)準(zhǔn)的居住環(huán)境，室內(nèi)噪音控制在GB3096規(guī)定的0類區(qū)域限值內(nèi)（晝間50分貝、夜間40分貝），照明符合GB/T50034中醫(yī)療區(qū)域300lux的要求。護(hù)理人員每日協(xié)助患者完成進(jìn)食、翻身、清潔等基礎(chǔ)生活照料，每2小時(shí)為臥床患者翻身預(yù)防壓瘡，根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分提供分級(jí)護(hù)理服務(wù)，確保患者皮膚完整性及基本生活需求滿足。（三）心理與社會(huì)支持服務(wù)心理支持人員每周至少開(kāi)展2次個(gè)體心理疏導(dǎo)，運(yùn)用冥想放松、音樂(lè)療法等干預(yù)手段緩解焦慮抑郁情緒，使用心理狀況評(píng)估量表（附錄G）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)變化。每月組織2次家屬支持小組活動(dòng)，內(nèi)容涵蓋照護(hù)技能培訓(xùn)、溝通技巧指導(dǎo)及情緒調(diào)適方法。針對(duì)終末期患者特殊需求，提供社會(huì)資源鏈接服務(wù)，協(xié)助完成未了心愿清單，如家庭團(tuán)聚、重要紀(jì)念日慶祝等個(gè)性化安排。（四）靈性關(guān)懷與哀傷輔導(dǎo)尊重患者宗教信仰及文化習(xí)俗，根據(jù)需求協(xié)調(diào)神職人員探訪，提供符合其信仰的靈性關(guān)懷服務(wù)?；颊唠x世后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)哀傷輔導(dǎo)程序，于1周、1個(gè)月、3個(gè)月三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)開(kāi)展家屬隨訪，采用哀傷評(píng)估工具（附錄H）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)介專業(yè)心理危機(jī)干預(yù)機(jī)構(gòu)。二、服務(wù)期限與費(fèi)用結(jié)算（一）服務(wù)期限本合同服務(wù)期限自患者實(shí)際入住日起算，至患者離世或雙方協(xié)商終止服務(wù)之日止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前向家屬提供上月服務(wù)小結(jié)，包含癥狀控制效果、護(hù)理措施執(zhí)行情況及下月服務(wù)計(jì)劃。若患者病情出現(xiàn)重大變化（如預(yù)期生存期評(píng)估結(jié)果＜1個(gè)月），應(yīng)啟動(dòng)快速響應(yīng)機(jī)制，24小時(shí)內(nèi)完成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診并調(diào)整服務(wù)方案。（二）費(fèi)用構(gòu)成與支付基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)：包含床位費(fèi)（按房型分為單人間800元/日、雙人間500元/日）、護(hù)理費(fèi)（根據(jù)護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理600元/日、一級(jí)護(hù)理400元/日），按月預(yù)收結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療操作費(fèi)等按實(shí)際發(fā)生額收取，使用自費(fèi)藥品或特殊診療項(xiàng)目需提前簽署知情同意書(shū)。專項(xiàng)服務(wù)費(fèi)：心理支持（200元/次）、靈性關(guān)懷（300元/次）、哀傷輔導(dǎo)（500元/系列）等個(gè)性化服務(wù)按次計(jì)費(fèi)。支付方式：家屬需在每月10日前通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬（開(kāi)戶銀行：XX銀行XX支行，賬號(hào)：XXXXXXXXXXXX）支付當(dāng)月費(fèi)用，逾期未付將按日收取0.05%的滯納金。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：有權(quán)根據(jù)患者病情制定并調(diào)整服務(wù)方案；對(duì)家屬提出的不合理要求，可經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后拒絕執(zhí)行；當(dāng)患者或家屬嚴(yán)重干擾醫(yī)療秩序時(shí)，有權(quán)暫停服務(wù)并通知轄區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)。義務(wù)：配備至少1名中級(jí)以上職稱且經(jīng)安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師（每10張床位不少于2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師），護(hù)士配置符合WS/T844標(biāo)準(zhǔn)（每10張床位不少于4名護(hù)士）；建立電子病歷系統(tǒng)，完整記錄患者病情變化及服務(wù)過(guò)程，保存期限不少于30年；每月公開(kāi)服務(wù)質(zhì)量報(bào)告，接受家屬對(duì)服務(wù)流程的監(jiān)督。（二）患者及家屬權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：有權(quán)查閱每日護(hù)理記錄及費(fèi)用清單；對(duì)治療方案有異議時(shí)可要求召開(kāi)家庭會(huì)議討論；在患者意識(shí)清醒且具備決策能力時(shí)，有權(quán)自主選擇是否接受某項(xiàng)醫(yī)療措施。義務(wù)：如實(shí)提供患者病史、過(guò)敏史及宗教信仰信息；配合醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，如協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉；遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)探視管理規(guī)定，每日探視時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，每次探視人數(shù)不超過(guò)3人。四、特殊醫(yī)療決策與風(fēng)險(xiǎn)告知（一）治療措施選擇患者及家屬確認(rèn)在安寧療護(hù)期間放棄以下創(chuàng)傷性搶救措施：□胸外心臟按壓□氣管插管及機(jī)械通氣□強(qiáng)心藥物及呼吸興奮劑使用□電擊除顫□有創(chuàng)性血液凈化治療如患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將僅采取舒適護(hù)理措施，包括保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理及家屬陪伴支持。（二）臨終照護(hù)安排患者離世后，家屬授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行以下處理：□遺體清潔與更衣（費(fèi)用600元/次，壽衣由家屬提前準(zhǔn)備）□聯(lián)系殯儀館（指定殯儀館：_________）□開(kāi)具死亡證明（家屬需在24小時(shí)內(nèi)辦理領(lǐng)取手續(xù)）家屬承諾在患者離世后1小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配合完成遺體交接手續(xù)，逾期未到導(dǎo)致的遺體保存費(fèi)用（200元/小時(shí)）由家屬承擔(dān)。五、協(xié)議變更與爭(zhēng)議解決（一）協(xié)議變更任何一方需變更服務(wù)內(nèi)容或條款時(shí)，應(yīng)提前7個(gè)工作日書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。因政策調(diào)整導(dǎo)致服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)變化的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前15日告知家屬，協(xié)商調(diào)整服務(wù)方案及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（二）爭(zhēng)議處理雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)優(yōu)先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生健康行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解，或直接向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議處理期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得中止提供必要的基本照護(hù)服務(wù)。六、簽署條款甲方（患者/家屬）：_________與患者關(guān)系：_________身份證號(hào)：_________聯(lián)系電話：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________法定代表人：_