2025年理賠員考試試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《保險法》及相關(guān)規(guī)定，投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人支付的保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)（）。A.解除合同并退還保費B.要求投保人補交保險費或在給付保險金時按實付保費與應(yīng)付保費的比例支付C.直接拒賠D.要求投保人重新投保答案：B解析：《保險法》第三十二條規(guī)定，投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。2.某車輛投保了車損險（保額15萬元）和第三者責任險（保額100萬元）。在一次碰撞事故中，標的車損失3萬元，三者車損失8萬元，經(jīng)交警認定標的車負70%責任。若標的車無絕對免賠率，保險公司應(yīng)賠付的金額為（）。A.3萬元（車損）+8萬元×70%（三者）=8.6萬元B.（3萬元-交強險財產(chǎn)損失賠償限額）×70%+（8萬元-交強險財產(chǎn)損失賠償限額）×70%C.3萬元×70%（車損）+8萬元×70%（三者）=7.7萬元D.3萬元（車損）+（8萬元-2000元）×70%（三者）=8.26萬元答案：D解析：車損險在被保險人負事故責任時，按實際損失賠付（無絕對免賠率時不扣減）；三者責任險需先扣除交強險財產(chǎn)損失賠償限額（2000元），剩余部分按責任比例賠付。因此車損賠付3萬元，三者賠付（8萬-0.2萬）×70%=5.46萬元，合計8.26萬元。3.健康險理賠中，以下哪種情況不屬于“既往癥”范疇？（）A.被保險人投保前已確診高血壓，但未告知保險公司B.被保險人投保前因胃潰瘍住院治療，投保后2年內(nèi)因胃潰瘍復(fù)發(fā)申請理賠C.被保險人投保前無任何癥狀，投保后體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并申請理賠D.被保險人投保前曾因肺炎就醫(yī)，投保后3個月因肺炎復(fù)發(fā)申請理賠答案：C解析：既往癥指投保前已患或存在的疾病，包括已確診或未確診但有癥狀的疾病。選項C中被保險人投保前無任何癥狀，投保后首次發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石不屬于既往癥。4.壽險理賠中，被保險人在保險合同成立2年后自殺，保險人應(yīng)（）。A.拒賠并退還現(xiàn)金價值B.全額賠付保險金C.賠付現(xiàn)金價值D.按比例賠付答案：B解析：《保險法》第四十四條規(guī)定，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。二年后自殺的，保險人應(yīng)承擔給付責任。5.以下不屬于車險“推定全損”判定標準的是（）。A.修復(fù)費用超過車輛實際價值的80%B.車輛關(guān)鍵部件（如發(fā)動機、車架）嚴重損壞無法修復(fù)C.車輛丟失超過60天未找回D.事故導致車輛安全性能無法恢復(fù)答案：C解析：推定全損指修復(fù)費用接近或超過車輛實際價值時，保險公司按全損處理。車輛丟失超過60天未找回屬于盜搶險的全損判定標準，非推定全損。6.某客戶投保了百萬醫(yī)療險（免賠額1萬元，賠付比例100%），因住院產(chǎn)生醫(yī)療費用15萬元，其中社保報銷8萬元，自費部分2萬元。保險公司應(yīng)賠付（）。A.15萬-8萬-1萬=6萬元B.（15萬-8萬）-1萬=6萬元C.15萬-1萬=14萬元D.（15萬-社保報銷部分-自費部分）-1萬=4萬元答案：B解析：百萬醫(yī)療險通常賠付社保報銷后的剩余部分（扣除免賠額）。本題中社保報銷8萬，剩余7萬（15萬-8萬），扣除1萬免賠額后賠付6萬元。7.財產(chǎn)險理賠中，“近因原則”的核心是（）。A.最直接、最有效導致?lián)p失的原因B.時間上最近的原因C.空間上最近的原因D.投保人最易舉證的原因答案：A解析：近因原則指導致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而非時間或空間上的最近原因。8.以下哪種情況不屬于意外險“意外事故”范疇？（）A.游泳時突發(fā)心臟病溺亡B.高空作業(yè)未系安全繩墜落受傷C.被寵物狗咬傷D.臺風天行走時被廣告牌砸傷答案：A解析：意外險的“意外”需滿足外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四要素。游泳時突發(fā)心臟病屬于疾病導致的身故，不符合“非疾病”要素。9.車險理賠中，以下哪種情況保險公司可拒賠？（）A.標的車在維修期間發(fā)生碰撞事故B.被保險人飲酒后駕駛標的車發(fā)生事故C.標的車在正常行駛中因爆胎導致單方事故D.標的車未及時年檢但事故與未年檢無關(guān)答案：B解析：飲酒駕駛屬于保險合同明確約定的免責條款，保險公司可拒賠。維修期間事故通常由修理廠負責；爆胎屬于車損險賠償范圍（部分公司需附加輪胎險）；未年檢但事故與未年檢無關(guān)時，保險公司應(yīng)賠付。10.健康險理賠中，“等待期”的主要作用是（）。A.防止投保人帶病投保B.延長保險公司賠付時間C.降低保險費率D.減少小額理賠答案：A解析：等待期（觀察期）是為了防止投保人明知將發(fā)生保險事故而投保（逆選擇），確保被保險人在投保時身體狀況正常。11.壽險理賠中，受益人先于被保險人死亡且未指定其他受益人的，保險金應(yīng)（）。A.由保險公司沒收B.作為被保險人遺產(chǎn)處理C.由受益人繼承人繼承D.由投保人領(lǐng)取答案：B解析：《保險法》第四十二條規(guī)定，受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《民法典》繼承編的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)。12.某企業(yè)投保了企業(yè)財產(chǎn)險（足額投保），因暴雨導致庫存商品損失50萬元，其中10萬元為已過期商品。保險公司應(yīng)賠付（）。A.50萬元B.40萬元C.10萬元D.0元答案：B解析：企業(yè)財產(chǎn)險賠付的是“保險標的”的實際損失，已過期商品不屬于“可保財產(chǎn)”或“實際價值”范圍，因此扣除10萬元后賠付40萬元。13.車險“代位求償”的適用條件不包括（）。A.保險事故屬于保險責任范圍B.被保險人對第三者有賠償請求權(quán)C.被保險人已向保險公司提出賠償請求D.第三者無賠償能力答案：D解析：代位求償是指保險公司向被保險人賠付后，代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，與第三者是否有賠償能力無關(guān)。14.以下關(guān)于理賠調(diào)查的說法，錯誤的是（）。A.調(diào)查應(yīng)遵循“客觀、公正、合法”原則B.調(diào)查可通過調(diào)取病歷、走訪證人、現(xiàn)場勘查等方式進行C.被保險人有權(quán)拒絕配合調(diào)查D.調(diào)查獲取的證據(jù)需符合民事訴訟證據(jù)規(guī)則答案：C解析：根據(jù)保險合同約定，被保險人有義務(wù)配合保險公司調(diào)查，否則可能影響理賠結(jié)論。15.某客戶投保了定期壽險（保額100萬元），保險期間內(nèi)被保險人因交通事故身故，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險人投保時隱瞞了嚴重高血壓病史。保險公司應(yīng)（）。A.拒賠并退還保費B.拒賠并不退還保費C.賠付100萬元D.按比例賠付答案：C解析：根據(jù)《保險法》第十六條“不可抗辯條款”，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。若投保超過2年，即使存在不如實告知，保險公司也應(yīng)賠付。16.健康險理賠中，“自費藥”是否賠付取決于（）。A.保險合同條款約定B.社保是否報銷C.醫(yī)院級別D.藥品價格答案：A解析：百萬醫(yī)療險通常約定“社保目錄內(nèi)”或“不限社保”，賠付范圍以合同條款為準。17.車險理賠中，“無責代賠”適用于（）。A.標的車無責，三者車損失小于2000元B.標的車全責，三者車無責C.標的車和三者車均無責D.標的車無責，三者車損失超過2000元答案：A解析：無責代賠指一方無責時，由無責方保險公司在交強險無責任財產(chǎn)損失賠償限額（100元）內(nèi)代賠，但實踐中通常簡化為有責方保險公司在交強險財產(chǎn)損失賠償限額（2000元）內(nèi)賠付三者車損失，適用于三者車損失小于2000元的情況。18.以下不屬于壽險理賠所需材料的是（）。A.被保險人死亡證明B.受益人身份證明C.保險合同原件D.被保險人職業(yè)證明答案：D解析：壽險理賠通常需要死亡證明、受益人關(guān)系證明、保險合同等，職業(yè)證明非必需（除非涉及職業(yè)類別變更）。19.財產(chǎn)險理賠中，“重置價值”與“實際價值”的主要區(qū)別是（）。A.重置價值考慮折舊，實際價值不考慮B.實際價值考慮折舊，重置價值不考慮C.重置價值是購買新設(shè)備的價格，實際價值是舊設(shè)備的市場價值D.實際價值是購買新設(shè)備的價格，重置價值是舊設(shè)備的市場價值答案：C解析：重置價值指替換或重建受損標的的全新價格（不考慮折舊），實際價值指受損標的在事故發(fā)生時的市場價值（已考慮折舊）。20.以下關(guān)于理賠時效的說法，正確的是（）。A.保險人收到理賠申請后，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定B.情形復(fù)雜的，核定時間可延長至60日C.對屬于保險責任的，應(yīng)在達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)支付D.以上均正確答案：D解析：《保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.車險理賠中，以下屬于“免責條款”的有（）。A.被保險人故意制造保險事故B.標的車未按規(guī)定檢驗但事故與未檢驗無關(guān)C.戰(zhàn)爭、軍事沖突導致的損失D.標的車因暴雨浸泡導致發(fā)動機損壞（未投保涉水險）答案：ACD解析：未按規(guī)定檢驗但事故與未檢驗無關(guān)時，保險公司需賠付（最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十條），因此B不屬于免責條款。2.健康險理賠中，需重點審核的內(nèi)容包括（）。A.投保時間與發(fā)病時間的間隔（等待期）B.醫(yī)療費用的合理性（是否過度治療）C.既往癥是否告知D.就診醫(yī)院是否符合合同約定（如二級以上公立醫(yī)院）答案：ABCD解析：健康險理賠需審核等待期、既往癥、費用合理性、就診醫(yī)院等。3.壽險理賠中，“受益權(quán)”與“繼承權(quán)”的區(qū)別包括（）。A.受益權(quán)基于保險合同約定，繼承權(quán)基于法律規(guī)定B.受益權(quán)可指定，繼承權(quán)按法定順序C.受益金不用于清償被保險人債務(wù)，繼承遺產(chǎn)需清償債務(wù)D.受益人先于被保險人死亡時，受益權(quán)消失，繼承權(quán)可由繼承人代位答案：ABC解析：受益人先于被保險人死亡且未指定其他受益人時，保險金作為遺產(chǎn)由繼承人繼承，而非代位受益權(quán)，因此D錯誤。4.財產(chǎn)險理賠中，“現(xiàn)場查勘”的主要目的包括（）。A.確認事故是否屬于保險責任B.核定損失范圍和程度C.收集事故原因的證據(jù)D.與被保險人協(xié)商賠償金額答案：ABC解析：協(xié)商賠償金額屬于核賠階段，非現(xiàn)場查勘主要目的。5.以下屬于意外險“意外事故”的有（）。A.乘坐電梯時因電梯故障墜落受傷B.登山時因突發(fā)心梗死亡C.被鄰居家寵物貓抓傷D.臺風天外出被樹枝砸傷答案：ACD解析：突發(fā)心梗屬于疾病，不符合意外險“非疾病”要素，B錯誤。6.車險“三責險”的賠償范圍包括（）。A.三者車輛損失B.三者車上人員傷亡C.三者的間接損失（如誤工費、護理費）D.三者的精神損害賠償（未投保精神損害撫慰金責任險）答案：AB解析：三責險通常賠償直接損失，間接損失和精神損害賠償需附加險種，因此C、D錯誤。7.健康險“保證續(xù)保”條款的核心要點包括（）。A.保險公司不得因被保險人健康狀況變化拒保B.保險公司不得單獨調(diào)整被保險人保費C.保證續(xù)保期間內(nèi)保險責任不變D.保證續(xù)保到期后需重新核保答案：ABC解析：保證續(xù)保條款通常約定在保證續(xù)保期間內(nèi)，保險公司不得因健康狀況、理賠記錄拒?；騿为氄{(diào)整保費，保險責任不變；到期后可能需重新約定續(xù)保條件，但非必須重新核保。8.以下關(guān)于“保險利益”的說法，正確的有（）。A.人身保險中，投保人對配偶有保險利益B.財產(chǎn)保險中，投保人對租賃的設(shè)備有保險利益C.人身保險的保險利益需在投保時存在D.財產(chǎn)保險的保險利益需在事故發(fā)生時存在答案：ABCD解析：人身保險的保險利益需在投保時存在（《保險法》第三十一條），財產(chǎn)保險需在事故發(fā)生時存在（《保險法》第四十八條）；配偶屬于人身保險保險利益范圍（配偶、子女、父母等）；租賃設(shè)備因投保人對其有使用、管理責任，具有保險利益。9.車險理賠中，“定損”的原則包括（）。A.修復(fù)為主，更換為輔B.以原廠配件價格為標準C.損失金額與市場價格一致D.與被保險人協(xié)商確定答案：ABCD解析：定損需遵循修復(fù)優(yōu)先、配件標準（原廠或副廠需合同約定）、市場價格、協(xié)商一致等原則。10.以下屬于理賠“關(guān)鍵證據(jù)”的有（）。A.事故責任認定書（交警出具）B.醫(yī)療費用清單（醫(yī)院蓋章）C.被保險人與受益人的關(guān)系證明（戶口本）D.現(xiàn)場照片（清晰顯示事故全貌）答案：ABCD解析：事故責任認定書、醫(yī)療費用清單、關(guān)系證明、現(xiàn)場照片均為理賠中證明事故性質(zhì)、損失程度、受益權(quán)的關(guān)鍵證據(jù)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.投保人未如實告知病史，但投保超過2年，保險公司仍可拒賠。（）答案：×解析：根據(jù)不可抗辯條款，投保超過2年，保險公司不得解除合同，應(yīng)賠付。2.車險中，“不計免賠險”已并入車損險，無需單獨投保。（）答案：√解析：2020年車險綜合改革后，不計免賠險作為車損險的附加責任，已直接包含在車損險中。3.健康險理賠中，被保險人在等待期內(nèi)因意外事故導致的醫(yī)療費用，保險公司應(yīng)賠付。（）答案：√解析：等待期通常僅適用于疾病導致的醫(yī)療費用，意外事故不受等待期限制。4.壽險中，受益人可以是多人，且可約定受益順序和受益份額。（）答案：√解析：《保險法》第四十條規(guī)定，被保險人或投保人可以指定一人或數(shù)人為受益人，受益人為數(shù)人的，可確定受益順序和受益份額。5.財產(chǎn)險理賠中，被保險人已從第三者獲得賠償?shù)?，保險公司可不再賠付。（）答案：×解析：被保險人從第三者獲得賠償?shù)?，保險公司仍需賠付，但可扣減已獲得的賠償金額。6.意外險中，被保險人因醉酒導致的身故，保險公司應(yīng)賠付。（）答案：×解析：醉酒屬于意外險免責條款（通常約定“飲酒駕駛、醉酒”等情形免責）。7.車險“全損”賠付時，保險金額高于實際價值的，按實際價值賠付。（）答案：√解析：財產(chǎn)保險遵循損失補償原則，賠付金額不超過實際損失（實際價值）。8.健康險中，“特藥清單”外的藥品，保險公司一定不賠付。（）答案：×解析：若保險合同約定“不限社保”或包含特藥責任，清單外藥品可能賠付。9.壽險理賠中，受益人故意殺害被保險人的，喪失受益權(quán)，但保險公司仍需賠付。（）答案：√解析：《保險法》第四十三條規(guī)定，受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)，但保險公司仍應(yīng)向其他受益人或被保險人遺產(chǎn)賠付。10.財產(chǎn)險理賠中，“施救費用”可在保險金額外另行賠付。（）答案：√解析：《保險法》第五十七條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔；保險人所承擔的費用數(shù)額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述車險“代位求償”的操作流程。答案：（1）被保險人向保險公司提出代位求償申請，提交事故責任認定書、維修發(fā)票等材料；（2）保險公司審核確認屬于保險責任且被保險人對第三者有賠償請求權(quán)；（3）保險公司向被保險人賠付損失，并取得《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》；（4）保險公司以自己名義向第三者（或其保險公司）行使追償權(quán)；（5）若追償成功，款項歸保險公司所有；若追償不足，保險公司不承擔額外責任。2.健康險理賠中，如何認定“既往癥”？需重點核查哪些材料？答案：認定“既往癥”需滿足：（1）投保前已確診或存在癥狀；（2）投保前未告知保險公司；（3）投保后因該疾病申請理賠。需核查材料：（1）投保前的病歷、體檢報告、就診記錄；（2）投保時的健康告知書；（3）本次理賠的診斷證明、醫(yī)療記錄；（4）被保險人或家屬的詢問筆錄（核實投保前健康狀況）。3.壽險理賠中，“法定受益人”與“指定受益人”的區(qū)別是什么？答案：（1）指定受益人：由被保險人或投保人在合同中明確指定，保險金直接歸指定受益人所有，不納入遺產(chǎn)；（2）法定受益人：未指定受益人或受益人先于被保險人死亡且無其他受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)，由法定繼承人（配偶、子女、父母等）按順序繼承；（3）指定受益人可避免遺產(chǎn)糾紛，且保險金無需用于清償被保險人債務(wù)；法定受益人需按《民法典》繼承規(guī)定分配，且可能需用保險金清償被保險人債務(wù)。4.財產(chǎn)險理賠中，“現(xiàn)場查勘”的主要內(nèi)容有哪些？答案：（1）確認事故真實性：核實事故時間、地點、原因（是否存在偽造現(xiàn)場）；（2）確認保險責任：核對保險標的是否在保、事故是否屬于承保風險（如火災(zāi)、暴雨等）；（3）核定損失范圍：確定受損財產(chǎn)的數(shù)量、型號、狀態(tài)（是否全損或部分損失）；（4）收集證據(jù)：拍攝現(xiàn)場照片/視頻、調(diào)取監(jiān)控、制作查勘筆錄、詢問相關(guān)人員；（5）評估施救措施：確認施救費用的合理性（是否必要、費用是否過高）。5.簡述意外險“意外事故”的四要素，并舉例說明。答案：四要素：（1）外來的：傷害由外部因素引起（如被物體砸傷）；（2）突發(fā)的：傷害是瞬間發(fā)生、無法預(yù)見的（如交通事故）；（3）非本意的：傷害不是被保險人主動追求的（如滑倒摔傷）；（4）非疾病的：傷害不是由身體內(nèi)部疾病引起的（如被狗咬傷而非突發(fā)心臟?。Ｅe例：行人正常行走時被失控車輛撞傷，符合四要素，屬于意外事故；若行人因突發(fā)心臟病摔倒受傷，則不符合“非疾病”要素，不屬于意外事故。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：2024年5月，李某為其新能源汽車（實際價值25萬元）投保車損險（保額25萬元）、第三者責任險（保額200萬元）及附加電池險。2024年10月，李某駕駛車輛在暴雨中行駛時，因道路積水導致電池進水損壞，產(chǎn)生維修費用12萬元。經(jīng)檢測，電池損壞原因為積水深度超過車輛涉水線（車輛說明書標注涉水線為30cm，事故時積水深度45cm）。同時，車輛在避讓行人時碰撞到路邊護欄，造成護欄損失8000元。問題：（1）電池損壞是否屬于車損險或附加電池險賠償范圍？說明理由。（2）護欄損失應(yīng)如何賠付？答案：（1）電池損壞屬于附加電池險賠償范圍。新能源汽車電池損壞通常需附加電池險（車損險一般不直接包含電池單獨損壞），且事故原因為暴雨導致的涉水（屬于自然災(zāi)害），非故意行為或操作不當（李某正常行駛，積水深度超說明書標注的涉水線，屬外部因素），因此附加電池險應(yīng)賠付12萬元。（2）護欄損失屬于第三者責任險賠償范圍。李某因避讓行人碰撞護欄，屬于意外事故，且在第三者責任險保額范圍內(nèi)。需先扣除交強險財產(chǎn)損失賠償限額2000元