2025年理賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格考試(核賠師中高級)歷年參考題庫及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.某企業(yè)投保財產(chǎn)綜合險，保險金額1000萬元，保險價值1200萬元。因暴雨導(dǎo)致部分設(shè)備受損，修復(fù)費用為200萬元。根據(jù)我國《保險法》及財產(chǎn)險賠償原則，保險公司應(yīng)賠付（）。A.166.67萬元B.200萬元C.1000萬元D.1200萬元答案：A解析：財產(chǎn)綜合險通常采用比例賠償方式，賠償金額=（保險金額/保險價值）×實際損失=（1000/1200）×200≈166.67萬元。2.王某為其車輛投保車損險（保額15萬元）、三者險（保額100萬元）及不計免賠險。某日駕駛時因緊急避讓行人撞向護欄，造成車輛損失3萬元、護欄損失1萬元、行人輕傷醫(yī)療費5000元。經(jīng)交警認定王某負全責(zé)。保險公司應(yīng)賠付（）。A.4.5萬元B.3萬元C.4萬元D.1.5萬元答案：A解析：車損險賠付車輛損失3萬元；三者險賠付護欄損失1萬元及行人醫(yī)療費5000元，合計1.5萬元；因投保不計免賠，無免賠率，總賠付3+1.5=4.5萬元。3.李某投保重大疾病保險，等待期90天。第85天因突發(fā)心肌梗死住院，經(jīng)診斷符合合同約定的“急性心肌梗死”定義。保險公司應(yīng)（）。A.全額賠付B.退還保費C.部分賠付D.拒賠答案：D解析：重大疾病保險等待期內(nèi)非意外導(dǎo)致的疾病通常免責(zé)，李某出險在等待期內(nèi)，故拒賠。4.某船舶投保一切險，航行中因船員疏忽導(dǎo)致燃油泄漏污染海域，產(chǎn)生清污費用20萬元。根據(jù)船舶保險條款，該費用（）。A.由保險公司承擔B.由船東自行承擔C.由船員個人承擔D.由保險公司與船東分攤答案：B解析：船舶一切險通常不承保污染責(zé)任，清污費用屬于除外責(zé)任。5.核賠人員在處理醫(yī)療費用保險時，發(fā)現(xiàn)被保險人提供的發(fā)票存在連號且金額異常集中的情況，最可能的風(fēng)險是（）。A.重復(fù)投保B.保險欺詐C.超額投保D.保險標的風(fēng)險變化答案：B解析：連號發(fā)票、異常集中的金額是常見的醫(yī)療費用欺詐特征，需進一步核查。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.以下屬于財產(chǎn)險核賠中“近因原則”應(yīng)用場景的有（）。A.火災(zāi)引發(fā)爆炸，爆炸導(dǎo)致房屋倒塌B.暴雨引發(fā)洪水，洪水沖毀橋梁C.被保險人突發(fā)疾病后摔倒致骨折D.車輛因剎車失靈撞樹，樹倒砸中房屋答案：ABD解析：近因是指直接、有效、起決定作用的原因。C選項中疾病是近因，摔倒骨折是結(jié)果，但疾病若為免責(zé)事由則需單獨判斷。2.人身險核賠中，需重點核查的“三親原則”包括（）。A.親見被保險人B.親見投被保人簽名C.親見保費繳納D.親見生存調(diào)查答案：ABD解析：“三親原則”指親見被保險人、親見投被保人簽名、親見生存調(diào)查（針對高齡或高額保單）。3.車險核賠中，以下情況屬于“推定全損”的有（）。A.修復(fù)費用超過車輛實際價值80%B.車輛嚴重變形無法安全行駛C.車輛被盜后3個月未找回D.發(fā)動機進水后二次啟動導(dǎo)致?lián)p壞答案：AB解析：推定全損通常指修復(fù)費用接近或超過實際價值（一般80%為閾值），或車輛結(jié)構(gòu)嚴重損壞無法修復(fù)。4.健康險核賠中，“既往癥”的認定依據(jù)包括（）。A.被保險人就診病歷記錄B.體檢報告異常項C.投保時健康告知內(nèi)容D.保險人查勘記錄答案：ABC解析：既往癥需結(jié)合投保前的醫(yī)療記錄、體檢報告及健康告知內(nèi)容綜合認定。5.核賠檔案管理的基本要求包括（）。A.完整性B.保密性C.可追溯性D.電子化答案：ABC解析：檔案需完整記錄賠案過程，保護客戶隱私，且便于后續(xù)查詢追溯，電子化是管理手段而非基本要求。三、案例分析題（每題15分，共3題）案例1：2024年5月，某化工企業(yè)投保財產(chǎn)一切險（保額5000萬元，保險期間2024.1.1-2024.12.31）。6月10日，因工人違規(guī)操作引發(fā)車間火災(zāi)，造成廠房損失800萬元、機器設(shè)備損失1200萬元、庫存化工原料損失500萬元。經(jīng)查：（1）廠房實際價值1000萬元，投保時按賬面原值投保；（2）機器設(shè)備投保時未約定保險價值，出險時實際價值2000萬元；（3）化工原料屬于易自燃危險品，投保時企業(yè)未如實告知該風(fēng)險；（4）消防設(shè)施因年久失修未正常啟動，擴大損失約300萬元。問題：（1）分析保險公司對廠房、機器設(shè)備、化工原料的賠償責(zé)任；（2）消防設(shè)施未正常啟動對賠償?shù)挠绊?。答案：?）①廠房：財產(chǎn)一切險通常按保險金額與保險價值的比例賠償。廠房保額5000萬元（但實際價值1000萬元），屬于超額投保，按實際損失800萬元賠償（不超過實際價值）。②機器設(shè)備：未約定保險價值，按出險時實際價值2000萬元確定。損失1200萬元≤2000萬元，按實際損失賠償1200萬元。③化工原料：企業(yè)未如實告知易自燃風(fēng)險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險人對未告知的重大風(fēng)險導(dǎo)致的損失不承擔賠償責(zé)任，故化工原料損失500萬元拒賠。（2）消防設(shè)施未正常啟動屬于被保險人未履行“安全維護義務(wù)”。根據(jù)保險條款，被保險人因故意或重大過失未維護保險標的安全，導(dǎo)致?lián)p失擴大的，保險人對擴大部分（300萬元）不承擔賠償責(zé)任。因此，總損失中需扣除300萬元，實際賠償為800+1200-300=1700萬元（注：化工原料已拒賠，故不參與此計算）。案例2：2024年3月，張某為其妻子李某投保終身壽險（保額200萬元），指定受益人為其子小張。2024年10月，李某因抑郁癥自殺身亡。保單生效未滿2年。問題：（1）保險公司是否應(yīng)承擔賠付責(zé)任？依據(jù)是什么？（2）若李某自殺時為無民事行為能力人（如重度精神障礙），結(jié)論是否變化？答案：（1）不承擔賠付責(zé)任。根據(jù)《保險法》第四十四條，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。本案中保單生效未滿2年，且李某自殺時為完全民事行為能力人（抑郁癥非必然喪失民事行為能力），故拒賠。（2）若李某自殺時為無民事行為能力人（需提供司法鑒定證明），則保險公司應(yīng)承擔賠付責(zé)任。因《保險法》第四十四條的“自殺免責(zé)”條款不適用于無民事行為能力人，其自殺行為不視為主動故意行為。案例3：2024年8月，某物流公司貨車（投保車損險、三者險、車上貨物險）在運輸途中因暴雨引發(fā)山體滑坡，車輛被埋，貨物（電子產(chǎn)品）全部損毀。經(jīng)核定：（1）車輛修復(fù)費用15萬元，實際價值20萬元；（2）貨物損失30萬元，保額定值保險（保額35萬元）；（3）暴雨為當?shù)?0年一遇，屬于合同約定的“自然災(zāi)害”。問題：（1）車損險應(yīng)賠付多少？說明理由；（2）車上貨物險應(yīng)賠付多少？說明理由。答案：（1）車損險賠付15萬元。車損險賠償以實際損失為限，修復(fù)費用15萬元≤實際價值20萬元，且暴雨屬于保險責(zé)任范圍，故全額賠付。（2）車上貨物險賠付30萬元。定值保險以約定保額為賠償上限，貨物實際損失30萬元≤保額35萬元，故按實際損失賠付。四、實務(wù)操作題（共30分）請根據(jù)以下信息繕制一份《機動車輛保險賠案審批表》（需包含關(guān)鍵要素，格式規(guī)范）。信息：-被保險人：北京XX商貿(mào)有限公司（組織機構(gòu)代碼：110105XXXXXXXXX）-保單號：PDAA202411010000001234-險種：機動車損失保險（保額25萬元）、第三者責(zé)任保險（保額200萬元）、不計免賠險-出險時間：2024年10月15日14:30-出險地點：北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路-事故經(jīng)過：被保險車輛（車牌號：京A·12345，車型：大眾帕薩特，實際價值22萬元）與前方車輛（車牌號：京B·56789）發(fā)生追尾，經(jīng)交警認定被保險人負全責(zé)。-損失情況：被保險車輛修復(fù)費用5萬元（無殘值）；三者車輛修復(fù)費用3萬元（無殘值）；無人員傷亡。-查勘結(jié)論：事故真實，屬于保險責(zé)任，無免責(zé)情形。-核損金額：車損5萬元，三者損失3萬元，合計8萬元。-核賠意見：同意賠付，金額8萬元。機動車輛保險賠案審批表|項目|內(nèi)容||---------|----------------------------------------------------------------||被保險人|北京XX商貿(mào)有限公司（組織機構(gòu)代碼：110105XXXXXXXXX）||保單號|PDAA202411010000001234||險種|機動車損失保險（保額25萬元）、第三者責(zé)任保險（保額200萬元）、不計免賠險||被保險車輛|車牌號：京A·12345；車型：大眾帕薩特；實際價值：22萬元||出險時間|2024年10月15日14:30||出險地點|北京市朝陽區(qū)東四環(huán)中路||事故經(jīng)過|被保險車輛與前方京B·56789車輛發(fā)生追尾，交警認定被保險人負全責(zé)||損失情況|被保險車輛修復(fù)費用5萬元（