2025年理賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格考試(核賠師中高級)仿真試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題，計(jì)20分）1.某企業(yè)投保財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額1000萬元，保險(xiǎn)期間內(nèi)因暴雨引發(fā)洪水，導(dǎo)致倉庫內(nèi)貨物損失。經(jīng)查，該倉庫位于河道管理范圍內(nèi)，且未取得防洪工程建設(shè)審批。根據(jù)《保險(xiǎn)法》及條款約定，以下核賠結(jié)論正確的是：A.暴雨屬于保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)全額賠付B.洪水屬于除外責(zé)任，不予賠付C.倉庫位置違法導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加，保險(xiǎn)人可解除合同并不承擔(dān)賠償D.需核實(shí)暴雨與洪水的因果關(guān)系，若暴雨為近因則賠付答案：C解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條，投保人、被保險(xiǎn)人未按照約定履行其對保險(xiǎn)標(biāo)的的安全應(yīng)盡責(zé)任的，保險(xiǎn)人有權(quán)要求增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。倉庫位于河道管理范圍內(nèi)且未取得審批，屬于被保險(xiǎn)人未履行安全義務(wù)，保險(xiǎn)人可解除合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.王某投保重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元，等待期180天。投保前1年因“甲狀腺結(jié)節(jié)”就診，病歷記載“TI-RADS3類，建議定期復(fù)查”，但投保時(shí)未告知。投保后第200天確診甲狀腺癌（TI-RADS5類），保險(xiǎn)公司核賠時(shí)應(yīng)：A.因未告知既往病史，拒賠并解除合同B.甲狀腺癌屬于重大疾病，應(yīng)賠付C.未告知事項(xiàng)與確診疾病無直接關(guān)聯(lián)，應(yīng)賠付D.需核實(shí)未告知是否影響承保決定，若影響則拒賠答案：D解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3類可能影響保險(xiǎn)公司對甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)的評估，需核實(shí)該未告知是否屬于“足以影響”的情形，若影響則拒賠。3.甲公司為員工投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間內(nèi)員工李某在下班途中被無證駕駛的摩托車撞傷。經(jīng)交警認(rèn)定，摩托車駕駛員承擔(dān)主要責(zé)任，李某承擔(dān)次要責(zé)任。以下核賠處理正確的是：A.因第三方責(zé)任，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償B.保險(xiǎn)公司賠付后可向摩托車駕駛員代位求償C.保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定賠付，不涉及代位求償D.需先由摩托車駕駛員賠償，不足部分由保險(xiǎn)公司補(bǔ)充答案：C解析：團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十六條，人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。因此保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同賠付，無需代位求償。4.某家庭自用車投保車損險(xiǎn)（保額15萬元），保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生碰撞事故，經(jīng)鑒定車輛修復(fù)費(fèi)用為18萬元，車輛實(shí)際價(jià)值12萬元。根據(jù)車損險(xiǎn)條款（按實(shí)際價(jià)值投保），保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付：A.12萬元（實(shí)際價(jià)值）B.15萬元（保險(xiǎn)金額）C.18萬元（修復(fù)費(fèi)用）D.12萬元-殘值答案：D解析：車損險(xiǎn)賠付以保險(xiǎn)金額為限，且不超過實(shí)際價(jià)值。車輛實(shí)際價(jià)值12萬元，修復(fù)費(fèi)用18萬元已超過實(shí)際價(jià)值，構(gòu)成推定全損。賠付金額為實(shí)際價(jià)值減去殘值，因此選D。5.以下哪種情形不屬于醫(yī)療費(fèi)用核賠中的“不合理費(fèi)用”？A.骨折患者住院期間進(jìn)行的全身PET-CT檢查B.感冒患者使用的進(jìn)口抗生素（有國產(chǎn)替代）C.癌癥患者符合診療規(guī)范的靶向治療費(fèi)用D.交通事故傷者住院期間的高級病房費(fèi)用（超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)）答案：C解析：合理醫(yī)療費(fèi)用需符合“必要性、合理性、關(guān)聯(lián)性”原則。癌癥靶向治療若符合診療規(guī)范，屬于合理費(fèi)用；PET-CT對骨折無必要性，進(jìn)口抗生素非必需，高級病房超出標(biāo)準(zhǔn)均屬不合理。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，計(jì)20分）1.核賠調(diào)查中，需重點(diǎn)核實(shí)的“三查”內(nèi)容包括：A.查事故真實(shí)性B.查保險(xiǎn)利益C.查損失合理性D.查責(zé)任歸屬答案：ACD解析：核賠“三查”通常指查事故真實(shí)性（是否虛構(gòu)）、查損失合理性（費(fèi)用是否必要）、查責(zé)任歸屬（是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任）。保險(xiǎn)利益主要在投保時(shí)審核。2.人身保險(xiǎn)核賠中，“既往癥”的認(rèn)定依據(jù)包括：A.投保前已確診的疾病B.投保前未確診但有癥狀且就醫(yī)記錄C.投保前體檢異常但未就醫(yī)D.投保后首次確診的疾病答案：ABC解析：既往癥指投保前已存在或應(yīng)當(dāng)知曉的疾病，包括確診、有癥狀就醫(yī)或體檢異常提示可能存在的疾病。投保后首次確診不屬于既往癥。3.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)核賠中，“近因原則”的應(yīng)用需注意：A.多個(gè)原因連續(xù)發(fā)生時(shí)，以最初原因?yàn)榻駼.多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生時(shí)，若均屬保險(xiǎn)責(zé)任則全賠C.除外責(zé)任為近因時(shí)，不予賠付D.保險(xiǎn)責(zé)任為近因時(shí)，需考慮損失與近因的直接關(guān)聯(lián)答案：BCD解析：連續(xù)發(fā)生的多個(gè)原因中，若前因是保險(xiǎn)責(zé)任、后因是除外責(zé)任，且后因是前因的必然結(jié)果，則前因?yàn)榻颍蝗羟耙蚴浅庳?zé)任、后因是保險(xiǎn)責(zé)任，且后因獨(dú)立，則后因是近因。因此A表述不準(zhǔn)確。4.車險(xiǎn)核賠中，“代位求償”的適用條件包括：A.保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任B.第三方對事故負(fù)有責(zé)任C.被保險(xiǎn)人未放棄對第三方的索賠權(quán)D.僅適用于車損險(xiǎn)答案：ABCD解析：代位求償需滿足保險(xiǎn)責(zé)任成立、第三方有責(zé)、被保險(xiǎn)人未放棄索賠，且目前主要適用于車損險(xiǎn)（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)），人身險(xiǎn)不適用。5.醫(yī)療費(fèi)用核賠中，需重點(diǎn)審核的項(xiàng)目包括：A.藥品是否屬于醫(yī)保目錄B.檢查項(xiàng)目與診斷的關(guān)聯(lián)性C.住院天數(shù)與病情的匹配性D.護(hù)理級別是否符合規(guī)定答案：BCD解析：商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)通常不限制醫(yī)保目錄（除非特別約定），重點(diǎn)審核項(xiàng)目的必要性、關(guān)聯(lián)性及合理性，如檢查是否必要、住院是否超期、護(hù)理級別是否符合病情。三、案例分析題（每題15分，共4題，計(jì)60分）案例1：企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)核賠2024年5月，A企業(yè)投保財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)（保額2000萬元，保險(xiǎn)期間2024.1.1-2024.12.31），承保標(biāo)的為廠房及設(shè)備。2024年8月，當(dāng)?shù)赝话l(fā)百年一遇暴雨，引發(fā)山體滑坡，導(dǎo)致廠房倒塌，設(shè)備損毀。事故后，A企業(yè)提供以下材料：（1）氣象部門出具的暴雨證明（日降雨量280mm，超過當(dāng)?shù)?0年一遇標(biāo)準(zhǔn)）；（2）地質(zhì)災(zāi)害報(bào)告（山體滑坡因暴雨引發(fā)，屬不可抗力）；（3）損失清單（廠房修復(fù)費(fèi)800萬元，設(shè)備重置費(fèi)1200萬元，合計(jì)2000萬元）；（4）廠房房產(chǎn)證（用途為工業(yè)），設(shè)備購買發(fā)票（2021年購入，原值1500萬元，已計(jì)提折舊300萬元）。問題：（1）分析本次事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，說明理由。（2）計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的金額，需列明計(jì)算依據(jù)。答案：（1）屬于保險(xiǎn)責(zé)任。財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)通常承保暴雨、山體滑坡等自然災(zāi)害。根據(jù)氣象證明，暴雨達(dá)到“百年一遇”，屬于保險(xiǎn)條款中的“暴雨”定義（日降雨量≥50mm）；山體滑坡是暴雨引發(fā)的次生災(zāi)害，二者存在直接因果關(guān)系，近因?yàn)楸┯辏ūｋU(xiǎn)責(zé)任）。（2）賠付金額計(jì)算：-廠房：保額以保險(xiǎn)價(jià)值為限，通常按重置價(jià)值或?qū)嶋H價(jià)值。若保單約定按重置價(jià)值投保，修復(fù)費(fèi)800萬元未超保額，賠付800萬元。-設(shè)備：保險(xiǎn)金額若為重置價(jià)值（1200萬元），但設(shè)備實(shí)際價(jià)值為原值1500萬元-折舊300萬元=1200萬元，與保額一致。設(shè)備全損，賠付1200萬元（需扣除殘值，若殘值為0則全額賠付）。-合計(jì)賠付：800+1200=2000萬元（若保單無免賠額約定）。案例2：人身險(xiǎn)核賠2023年10月，張某投保重大疾病保險(xiǎn)（保額100萬元，等待期180天），健康告知中否認(rèn)“過去1年內(nèi)因疾病住院”。2024年5月（投保后210天），張某因“急性心肌梗死”住院，申請理賠。核賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）2023年8月（投保前2個(gè)月），張某因“不穩(wěn)定型心絞痛”住院3天，病歷記載“冠狀動(dòng)脈狹窄50%”；（2）本次住院診斷為“急性心肌梗死（冠狀動(dòng)脈狹窄90%）”，手術(shù)記錄顯示“狹窄部位與2023年8月住院為同一血管”；（3）張某稱“當(dāng)時(shí)以為是普通胸痛，未重視，故未告知”。問題：（1）張某未告知的既往病史是否構(gòu)成“足以影響承保決定”的情形？說明理由。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)如何處理本次理賠申請？答案：（1）構(gòu)成。不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死存在直接病理關(guān)聯(lián)（同一血管狹窄進(jìn)展），投保前的冠狀動(dòng)脈狹窄50%屬于重要健康信息，足以影響保險(xiǎn)公司對心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的評估，進(jìn)而影響是否承?；蛱岣哔M(fèi)率。（2）保險(xiǎn)公司可解除合同并拒賠。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響承保決定，且未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故（心肌梗死）有因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)退還保費(fèi)（若為重大過失）。本案中張某因疏忽未告知，屬于重大過失，且未告知事項(xiàng)與事故直接相關(guān)，故拒賠。案例3：車險(xiǎn)核賠2024年3月，李某駕駛投保車損險(xiǎn)（保額25萬元）、三者險(xiǎn)（保額200萬元）的車輛與王某駕駛的電動(dòng)車相撞，造成王某重傷（醫(yī)療費(fèi)30萬元）、電動(dòng)車損毀（評估價(jià)3000元）。交警認(rèn)定李某全責(zé)，王某無責(zé)。核賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）李某駕駛證在事故時(shí)已過期1個(gè)月（未換證）；（2）王某醫(yī)療費(fèi)中包含進(jìn)口鋼釘（費(fèi)用5萬元，國產(chǎn)替代價(jià)2萬元）、ICU住院15天（日均費(fèi)用8000元，普通病房日均2000元）；（3）李某車輛修復(fù)費(fèi)8萬元。問題：（1）車損險(xiǎn)是否賠付李某車輛修復(fù)費(fèi)？說明理由。（2）三者險(xiǎn)是否賠付王某損失？若賠付，計(jì)算合理賠付金額。答案：（1）不賠付。根據(jù)車險(xiǎn)條款，駕駛證過期屬于責(zé)任免除情形（“無有效駕駛證”），因此車損險(xiǎn)不承擔(dān)李某車輛的修復(fù)費(fèi)用。（2）三者險(xiǎn)需賠付，但需扣除不合理費(fèi)用：-醫(yī)療費(fèi)：進(jìn)口鋼釘超出必要標(biāo)準(zhǔn)，按國產(chǎn)價(jià)2萬元賠付；ICU住院15天，需核實(shí)是否必要（若病情需要?jiǎng)t合理，否則按普通病房計(jì)算）。假設(shè)ICU為必要，則醫(yī)療費(fèi)賠付30萬元-（5萬-2萬）=27萬元（若ICU合理）；若ICU不合理，需扣除（8000-2000）×15=9萬元，醫(yī)療費(fèi)賠付30萬-3萬-9萬=18萬元（需結(jié)合病歷判斷）。-電動(dòng)車損失：3000元（全損），按評估價(jià)賠付。-合計(jì)：假設(shè)ICU合理，賠付27萬+0.3萬=27.3萬元；若ICU不合理，賠付18萬+0.3萬=18.3萬元（具體以病歷為準(zhǔn)）。案例4：責(zé)任保險(xiǎn)核賠2024年6月，某商場投保公眾責(zé)任險(xiǎn)（保額500萬元，每次事故免賠額5000元）。7月，顧客陳某在商場電梯摔倒，造成腰椎骨折（醫(yī)療費(fèi)8萬元）、誤工費(fèi)2萬元。調(diào)查顯示：（1）電梯監(jiān)控顯示，陳某邊看手機(jī)邊行走，未注意臺(tái)階；（2）商場電梯臺(tái)階警示標(biāo)識模糊（顏色脫落）；（3）經(jīng)鑒定，電梯本身無故障。問題：（1）分析商場是否需承擔(dān)賠償責(zé)任，說明理由。（2）計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的金額。答案：（1）商場需承擔(dān)部分責(zé)任。根據(jù)《民法典》第一千一百九十八條，公共場所的經(jīng)營者未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。商場電梯警示標(biāo)識模糊，屬于未盡安全保障義務(wù)；陳某自身未盡注意義務(wù)（看手機(jī)），需承擔(dān)部分責(zé)任。法院通常按過錯(cuò)比例劃分，假設(shè)商場承擔(dān)70%責(zé)任，陳某承擔(dān)30%。（2）保險(xiǎn)公司賠付金額：（醫(yī)療費(fèi)8萬+誤工費(fèi)2萬）×70%-免賠額0.5萬=10萬×70%-0.5萬=7萬-0.5萬=6.5萬元。四、論述題（每題20分，共2題，計(jì)40分）1.論述核賠質(zhì)量管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及提升措施。答案：核賠質(zhì)量管控是確保理賠準(zhǔn)確性、合規(guī)性和客戶滿意度的核心工作，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：（1）調(diào)查環(huán)節(jié)：確保事故真實(shí)性、損失合理性。需通過現(xiàn)場查勘、證人詢問、第三方鑒定等核實(shí)事故經(jīng)過，避免虛假賠案；審核損失清單與實(shí)際損失的匹配性，防止虛報(bào)費(fèi)用。（2）理算環(huán)節(jié)：嚴(yán)格依據(jù)保險(xiǎn)合同、法律法規(guī)計(jì)算賠付金額。需核對保險(xiǎn)金額、免賠額、責(zé)任比例等，避免超賠或漏賠；注意扣除不合理費(fèi)用（如非必要檢查、超標(biāo)準(zhǔn)用藥）。（3）審批環(huán)節(jié)：建立分級審批制度，對大額、復(fù)雜案件由高級核賠師或委員會(huì)審核，防止個(gè)人主觀判斷偏差。（4）回溯環(huán)節(jié)：定期抽取已結(jié)案件進(jìn)行復(fù)勘，分析錯(cuò)賠、漏賠原因，形成質(zhì)量報(bào)告。提升措施：（1）技術(shù)賦能：引入智能核賠系統(tǒng)，通過OCR識別、大數(shù)據(jù)比對自動(dòng)審核票據(jù)、驗(yàn)證病史，減少人為誤差；利用AI模型分析賠案特征，識別異常模式（如集中出險(xiǎn)、超額索賠）。（2）制度優(yōu)化：制定核賠操作手冊，明確各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)療費(fèi)用審核細(xì)則、財(cái)產(chǎn)損失定損標(biāo)準(zhǔn)）；建立責(zé)任追究機(jī)制，對因疏忽導(dǎo)致的錯(cuò)賠追究核賠員責(zé)任。（3）人員培訓(xùn)：定期組織核賠員學(xué)習(xí)新法規(guī)（如《保險(xiǎn)法》修訂內(nèi)容）、新險(xiǎn)種條款（如新能源車險(xiǎn)）、醫(yī)療/財(cái)產(chǎn)定損技術(shù)（如DRG醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），提升專業(yè)能力。（4）客戶反饋：通過理賠滿意度調(diào)查，收集客戶對核賠效率、透明度的意見，針對性優(yōu)化流程（如簡化小額案件資料要求、開通線上進(jìn)度查詢）。2.結(jié)合實(shí)際案例，論述重大案件核賠的關(guān)鍵要點(diǎn)及應(yīng)對策略。答案：重大案件通常指損失金額大（如超500萬元）、社會(huì)影響廣（如群死群傷）或法律爭議強(qiáng)（如責(zé)任劃分不清）的賠案，核賠關(guān)鍵要點(diǎn)及策略如下：（1）快速響應(yīng)與協(xié)同作戰(zhàn)：要點(diǎn)：重大案件需第一時(shí)間介入，避免證據(jù)滅失。例如，化工廠爆炸事故中，需立即派查勘員現(xiàn)場拍照、封存財(cái)務(wù)賬冊，聯(lián)系消防部門獲取事故原因報(bào)告。策略：建立重大案件應(yīng)急小組，聯(lián)合公估、法律、行業(yè)專家（如化工工程師）共同參與；與被保險(xiǎn)人保持高頻溝通，引導(dǎo)其配合收集資料（如損失清單、原始憑證）。（2）責(zé)任認(rèn)定的嚴(yán)謹(jǐn)性：要點(diǎn)：準(zhǔn)確判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，尤其是復(fù)雜因果關(guān)系案件。例如，暴雨引發(fā)的洪水與水庫泄洪共同導(dǎo)致企業(yè)損失，需明確暴雨是否為近因，水庫泄洪是否屬于除外責(zé)任（如“政府行為”）。策略：委托