人血白蛋白臨床使用規(guī)范與合理應(yīng)用演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)白蛋白的生理基礎(chǔ)與制劑類型01一、白蛋白的生理基礎(chǔ)定義與合成白蛋白（ALB）：肝臟合成的血漿主要蛋白質(zhì)，占血漿蛋白總量50%~60%核心生物學(xué)功能維持血漿膠體滲透壓，調(diào)節(jié)血管內(nèi)外液體平衡運(yùn)輸離子、脂質(zhì)、代謝產(chǎn)物等多種物質(zhì)維持毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)凝血功能二、人血白蛋白制劑類型來源與制備健康人血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取+病毒滅活制成臨床常用濃度及特點(diǎn)濃度滲透壓類型核心作用適用場景5%等滲溶液等體積擴(kuò)容治療性血漿置換、血容量補(bǔ)充20%高滲溶液4~5倍體積擴(kuò)容伴有水腫的低蛋白血癥25%高滲溶液4~5倍體積擴(kuò)容重度水腫、快速擴(kuò)容需求明確適應(yīng)癥（證據(jù)充分類）02一、肝臟相關(guān)肝硬化伴腹水適用人群：2~3級(jí)腹水+白蛋白＜30g/L劑量規(guī)范：治療期10~40g/d；長期按需使用，每1~2周25~100g預(yù)防穿刺后循環(huán)功能障礙適用人群：大量放腹水（＞5L）患者劑量與時(shí)機(jī)：每放1L腹水補(bǔ)充6~8g，放腹水末期/結(jié)束后輸注輸注要求：緩慢輸注，避免心臟超負(fù)荷二、重癥相關(guān)肝腎綜合征（I型）治療方案：20%白蛋白20~40g/d+血管收縮劑（依據(jù)2018年歐洲肝病協(xié)會(huì)指南）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療方案：抗菌藥物基礎(chǔ)上加用白蛋白嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克液體復(fù)蘇原則：首選晶體液，大量輸注時(shí)加用白蛋白給藥規(guī)范：30~60min內(nèi)輸注100~200mL20%白蛋白溶液三、其他嚴(yán)重?zé)齻m用人群：補(bǔ)充足夠能量和營養(yǎng)后仍存在低白蛋白血癥核心目的：糾正低蛋白、維持血容量心臟手術(shù)（體外循環(huán)術(shù)后）給藥時(shí)機(jī)：術(shù)后早期3h內(nèi)補(bǔ)液規(guī)范：大量補(bǔ)液時(shí)，輸注1500mL白蛋白后改換生理鹽水三、其他血漿置換置換液選擇：小容量可單用晶體液或白蛋白/晶體液聯(lián)合大容量首選白蛋白+晶體液推薦比例：生理鹽水：5%白蛋白=1:2（依據(jù)Guy’sandSt.Thomas醫(yī)院指南）爭議性適應(yīng)癥（待研究類）03一、休克與腎病失血性休克爭議點(diǎn)：血容量復(fù)蘇的有效性尚未達(dá)成共識(shí)推薦方案：首選鹽溶液，伴嚴(yán)重貧血/持續(xù)出血時(shí)輸注紅細(xì)胞晶體液+血液治療不佳后，可考慮250mL5%白蛋白（成人）腎病綜合征急性腎?。簢?yán)重水腫+利尿劑效果不佳時(shí)，短期聯(lián)用高滲白蛋白+利尿劑（25%白蛋白100mL/d+利尿劑，持續(xù)7~10d）慢性腎病：不推薦使用（白蛋白從尿液排出，加重腎臟負(fù)擔(dān)）二、呼吸與新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）關(guān)聯(lián)因素：低蛋白血癥是ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素給藥規(guī)范：25%白蛋白靜脈輸注，每6~12h/次，持續(xù)24~72h（依據(jù)2010版白蛋白應(yīng)用指南）新生兒高膽紅素血癥適用人群：血清膽紅素接近換血值+白蛋白＜25g/L劑量：1g/kg，增加膽紅素-白蛋白聯(lián)結(jié)，減少游離膽紅素禁忌：白蛋白水平正常者無需補(bǔ)充三、神經(jīng)與生殖腦出血/腦缺血?jiǎng)用}瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血：擴(kuò)容治療需監(jiān)測中心靜脈壓（8~10mmHg）腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作：每2~4h輸注250mL5%白蛋白，需頻繁使用時(shí)減少25%晶體液卵巢過度刺激綜合征（OHSS）適用人群：嚴(yán)重OHSS+低血容量癥狀給藥規(guī)范：50~100g25%白蛋白，4h內(nèi)滴注完畢，間隔4~12h可重復(fù)（依據(jù)2016RCOG指南）四、透析與移植腎臟透析適用場景：透析中低血壓（二線治療方案）給藥方式：每15min輸注50~100mL25%白蛋白，維持血壓≥90mmHg器官移植腎移植：不推薦常規(guī)使用（未證實(shí)有效）肝移植：術(shù)后ALB＜2.5g/dL可使用控制腹水/外周水腫時(shí)，50~100mL25%白蛋白，按需重復(fù)禁忌與嚴(yán)格控制類應(yīng)用04禁忌與嚴(yán)格控制類應(yīng)用絕對(duì)禁忌創(chuàng)傷性腦損傷：明確證據(jù)顯示禁用，避免加重病情嚴(yán)格控制場景血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的低白蛋白血癥：優(yōu)先治療原發(fā)病，不推薦常規(guī)補(bǔ)充營養(yǎng)支持：不可作為蛋白質(zhì)補(bǔ)充來源（半衰期21d，缺乏必需氨基酸）核心原則：肝臟具有合成白蛋白功能，原發(fā)病控制后可自行恢復(fù)不同濃度制劑選擇策略06不同濃度制劑選擇策略選擇依據(jù)血容量狀態(tài)：低血容量優(yōu)先5%等滲溶液容量超負(fù)荷但低蛋白優(yōu)先20%/25%高滲溶液水腫情況：伴水腫者首選高滲溶液（20%/25%）擴(kuò)容需求：快速擴(kuò)容可選用20%/25%高滲溶液（擴(kuò)容效率更高）不同濃度制劑選擇策略臨床決策流程評(píng)估血容量+白蛋白水平+水腫狀態(tài)低血容量無水腫→5%白蛋白低血容量伴水腫→20%/25%白蛋白正常血容量低蛋白→治療原發(fā)病，不補(bǔ)充白蛋白給藥方式與劑量規(guī)范07給藥方式與劑量規(guī)范輸注速度常規(guī)速度：5%白蛋白≤2mL/min；20%/25%白蛋白≤1mL/min特殊人群：心功能不全者需進(jìn)一步減慢，監(jiān)測心率、血壓劑量調(diào)整原則依據(jù)病情嚴(yán)重程度：重癥患者初始劑量可偏高，病情穩(wěn)定后逐步減量依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：定期監(jiān)測血清白蛋白水平、肝腎功能、電解質(zhì)注意事項(xiàng)不可與其他藥物混合輸注輸注前檢查制劑外觀，如有渾濁、沉淀禁用不良反應(yīng)與安全監(jiān)測08不良反應(yīng)與安全監(jiān)測常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢（罕見嚴(yán)重過敏）循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)：心率加快、血壓異常（與輸注速度過快相關(guān)）電解質(zhì)紊亂：低鈣血癥、高鈉血癥（長期大量使用時(shí)）監(jiān)測要點(diǎn)輸注中：監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓（尤其大量輸注時(shí)）輸注后：定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能過敏處理：立即停藥，給予抗過敏治療特殊人群用藥注意09特殊人群用藥注意老年人特點(diǎn)：心腎功能減退，耐受性下降建議：減慢輸注速度，減少單次劑量，加強(qiáng)監(jiān)測兒童劑量：依據(jù)體重計(jì)算，嚴(yán)格控制輸注速度新生兒：僅用于高膽紅素血癥等特定適應(yīng)癥，需?？圃u(píng)估心功能不全者禁忌：快速大量輸注建議：小劑量分次輸注，監(jiān)測心功能指標(biāo)總結(jié)10核心原則白蛋白不是“萬能藥”，需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥用藥證據(jù)充分的適應(yīng)癥優(yōu)先使用，爭議性適應(yīng)癥需個(gè)體化評(píng)估嚴(yán)格禁止用于創(chuàng)傷性腦損傷、單純營養(yǎng)支