中國高血壓指南（2005）解讀曾君洋11/28/20251前言人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估病因機(jī)制病理血壓定義與分類高血壓的治療幾個(gè)關(guān)注的問題11/28/20252前言指南（2005）的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)高血壓的防治策略觀念轉(zhuǎn)變與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移11/28/20253前言指南是根據(jù)我國近年來的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，并參考借鑒了國外最新研究成果和指南建議《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》及美國JNCⅦ，在1999年指南的基礎(chǔ)上，歷時(shí)一年修訂而成。11/28/20254高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素以及合并的其它疾病情況。高血壓的定義與分類，仍將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓根據(jù)合并的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和同時(shí)患有的其它疾病，將高血壓患者分為4層(組)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時(shí)機(jī)、治療策略與估計(jì)預(yù)后。前言11/28/20255指南（2005）的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)

我國人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全國有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防心血管病的主要措施。腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。11/28/20256高血壓的防治策略防治策略：

全人群策略高危人群策略病人策略防治環(huán)節(jié)：

控制危險(xiǎn)因素水平早診早治病人的規(guī)范化管理防治目標(biāo)：提高知曉率、治療率、控制率11/28/20258觀念轉(zhuǎn)變與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移

(1)從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)，一切出發(fā)點(diǎn)應(yīng)以保障健康為目的，而不僅僅是控制疾病。(2)從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識(shí)和健康水平。(3)從以醫(yī)療為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn)，綜合治理各種危險(xiǎn)因素，控制整體危險(xiǎn)因素水平。(4)從以?？漆t(yī)生為主，轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團(tuán)隊(duì)管理。(5)從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗(yàn)變成社區(qū)實(shí)踐。(6)從重視疾病的防治轉(zhuǎn)為關(guān)注身心健康及與環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，體現(xiàn)以人為本，促進(jìn)人與自然和諧。(7)從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向社會(huì)共同參與，充分發(fā)揮政府各相應(yīng)部門、專業(yè)團(tuán)體、企業(yè)、新聞媒介及社會(huì)各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)。11/28/20259《中國高血壓防治指南》為我國21世紀(jì)的高血壓預(yù)防工作和臨床實(shí)踐指明了方向11/28/202510人群高血壓

流行情況11/28/202511高血壓流行的一般規(guī)律（1）年齡高血壓患病率與年齡呈正比；（2）性別女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）地理有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）習(xí)慣與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；（6）經(jīng)濟(jì)文化與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）精神與運(yùn)動(dòng)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；（8）遺傳高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。11/28/202512我國人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)注：58－59高血壓標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一79－80高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥160/95mmHg，臨界高血壓為141~159/91~94mmHg，圖表值為臨界高血壓以上1991年以高血壓標(biāo)準(zhǔn)均為≥140/90mmHg80、91年同為15歲以上人群，2002年為18

歲以上人群91與80年相比患病率增長(zhǎng)54%

2002年與91年相比增長(zhǎng)31%貴州省24.42%11/28/202513我國人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)我國腦卒中發(fā)病率250/10萬，冠心病發(fā)病率50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病的5倍我國人群血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險(xiǎn)持續(xù)增加，與血壓<110/75mmHg比較，血壓120~129/80~84mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加1倍，血壓140~149/90~94mmHg，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加2倍，血壓>180/110mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加10倍。我國高血壓、血脂異常人數(shù)估計(jì)分別為1.6億人，糖尿病2000萬人，空腹血糖受損2000萬人，肥胖6000萬人，超重達(dá)2億人2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料11/28/202514我國人群高血壓病患者

的高血壓知曉率、治療率和控制率農(nóng)村男女

高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）1991年：城市男女合計(jì)

378203575273572

32.139.435.6

14.719.717.1

3.34.94.1農(nóng)村男女合計(jì)

268162865155467

11.715.913.9

4.46.45.4

1.01.41.2總計(jì)12903926.312.12.82002年：

總計(jì)2980030.224.76.1*知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例；治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過治療血壓在140/90mmHg以下者的比例。11/28/202515美國與我國

高血壓知曉率、治療率、控制率對(duì)比知曉率治療率控制率美國705934中國30.224.76.1＊貴州省17.1134.6＊蔡運(yùn)昌教授主持的貴州省高血壓調(diào)查顯示：我省高血壓患病率為23.42%顯著高于全國水平11/28/202516心腦血管病成為中國人首位死因

高血壓是第一危險(xiǎn)因素最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位是高血壓（相對(duì)危險(xiǎn)：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動(dòng)（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。高血壓及相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)是巨大，據(jù)2003年統(tǒng)計(jì)我國高血壓直接醫(yī)療費(fèi)為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元。據(jù)估計(jì)我國心腦血管病每年耗費(fèi)（直接醫(yī)療費(fèi)和間接耗費(fèi)）3000億元人民幣。11/28/202517半世紀(jì)來我國人群高血壓患病率上升很快心血管病的其他危險(xiǎn)因素

（血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等）也呈明顯上升趨勢(shì)，加快了高血壓的

致病過程最重要的原因：

膳食不平衡、吸煙、過量飲酒、缺乏體力活動(dòng)、心理壓力增加11/28/202518血壓與

心血管病危險(xiǎn)11/28/202519血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)。許多與高血壓有關(guān)疾病可發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者。高血壓患者心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。11/28/202520高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學(xué)研究也證實(shí)這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點(diǎn)。11/28/202521體重超重和肥胖或腹型肥胖分類體重指數(shù)(BMI)（kg/m2）腰圍(cm)男：<8585-94≥95女：<8080-89≥90體重過低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集；**體重過低可能預(yù)示有其它健康問題（中國肥胖工作組，中華流行病學(xué)雜志2002年23期）11/28/202522飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算中年男性人群飲酒率約30%~66%女性為2%~7%男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。11/28/202523膳食高鈉鹽我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。11/28/202524血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素11/28/202525血壓升高是中國人群

腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素我國為腦卒中高發(fā)國，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。東亞人群分析顯示，中國和日本人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。我國的研究提示老年腦血管病患者基礎(chǔ)和長(zhǎng)期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。中國七城市腦卒中預(yù)防研究表明血壓水平與腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加25%。社區(qū)干預(yù)治療可使腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)下降31%。11/28/202526

十分位血壓與腦卒中死亡的關(guān)系（MRFTT）

收縮壓舒張壓

血壓(mmHg)死亡率*

相對(duì)危險(xiǎn)**血壓(mmHg)死亡率*

相對(duì)危險(xiǎn)**

1（最低十分位）<1120.59

1.00<710.98

1.002

112~1170.77

1.3371~750.86

0.88

3

118~1200.89

1.5676~781.00

1.014

121~1241.44

2.6279~801.31

1.365

125~1280.97

1.6781~831.32

1.386

129~1311.30

2.5284~851.41

1.457

132~1361.74

3.0686~881.88

1.928

137~1412.04

3.6089~911.90

1.95

9

142~1502.53

4.4492~972.76

2.8510（最高十分位）>1504.76

8.21>974.45

4.39

血壓十分位組*為萬人年，調(diào)整年齡膽固醇吸煙糖尿病用藥等因素**調(diào)整了上述因素11/28/202527<112

<71RiskofStrokeDeathAccording

toSBPandDBPinMRFIT12345678910Decile112-

71-118-

76-121-

79-125-

81-129-

84-132-

86-137-

89-142-

92->151

>98(lowest10%)(highest10%)SBPDBPSystolicbloodpressure(SBP)Diastolicbloodpressure(DBP)Relativeriskofstrokedeath11/28/202528血壓升高是中國人群

冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實(shí)。首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120~139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對(duì)冠心病發(fā)病的作用。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。11/28/202529基線收縮壓與冠心病死亡的關(guān)系（MRFIT）

收縮壓(mmHg)死亡率（萬人年）相對(duì)危險(xiǎn)*<1109.81.0110-11911.11.12120-12912.91.32130-13917.01.76140-14922.82.35150-15930.53.14160-16934.03.41170-17947.64.30≥18057.25.65*調(diào)整了年齡、膽固醇、吸煙、糖尿病用藥等因素11/28/202530不同收縮壓和舒張壓水平(mmHg)的年齡調(diào)整冠心病死亡率*

收縮壓<120120-139140-159≥160舒張壓

<709.211.824.980.6

70-748.512.625.238.1

75-798.812.825.343.8

80-8911.813.924.634.7

90-9910.316.925.537.4

≥10020.623.831.048.3*為萬人死亡率MRFIT研究11/28/202531Age-AdjustedCHDmortalitybyDBPandSBPLevelsDBP(mmHg)SBP(mmHg)CHDdeathrateper1,000personyearsN=316,099menAdaptedfromNeatonetal.ArchInternMed1992;152:5611/28/202532高血壓與冠心病危險(xiǎn)性11/28/202533血壓升高增加

心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4。據(jù)中國心血管健康研究調(diào)查，我國心力衰竭患病率為0.9%，估計(jì)全國有心力衰竭患者400萬。11/28/202534脈壓對(duì)老年人心血管發(fā)病的影響脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)。60歲以上老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。11/28/202535心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素心血管發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險(xiǎn)因素中度升高時(shí)對(duì)心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)可超過單獨(dú)一種危險(xiǎn)因素高度升高造成的危險(xiǎn)。我們?cè)诳紤]高血壓病人的治療方針和力度時(shí)，不僅應(yīng)根據(jù)其血壓水平，還應(yīng)同時(shí)考慮其它危險(xiǎn)因素。11/28/202536心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素年齡：＞35y，每增加10Y，CHD↑1-3倍，腦卒中↑1-4倍性別：男

＞女>25歲冠心病，腦卒中發(fā)病率男:女分別為

1.1~6.2和1.2~3.1倍增吸煙：

CHD增高2倍，缺血性卒中增高1倍，

癌癥死亡增高45％，總死亡危險(xiǎn)增高21％。血脂異常：CHD危險(xiǎn)：TC200~239mg/dl增加2倍，

>240mg/dl增加3倍，<140mg/dl有增加腦卒中危險(xiǎn)。超重和肥胖：

BMI每增加1kg/m2，CHD增高12％，腦卒中增高6％。

糖尿病和胰島素抵抗：CHD增加10倍C反應(yīng)蛋白缺少體力活動(dòng)心血管病史11/28/202537雅靜的水村11/28/202538診斷性評(píng)估11/28/202539診斷性評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：（三方面） ⑴確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 ⑵判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） ⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況評(píng)估目的：是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。評(píng)估信息來源：患者的家族史、病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。11/28/202540家族史和臨床病史要點(diǎn)家族史及臨床病史采集1.

既往血壓水平及高血壓病程2.

繼發(fā)性高血壓的指征l

腎臟疾病家族史（多囊腎）l

腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實(shí)質(zhì)性疾?。﹍

藥物：口服避孕藥、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素l

陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）l

陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）3.

危險(xiǎn)因素l

高血壓和心血管疾病的個(gè)人史或家族史l

血脂異常的個(gè)人史或家族史l

糖尿病的個(gè)人史或家族史l

吸煙習(xí)慣l

飲食習(xí)慣l

肥胖；活動(dòng)量l

性格11/28/202541家族史和臨床病史要點(diǎn)家族史及臨床病史采集4.

器官損害癥狀l

腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺及運(yùn)動(dòng)缺失l

心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫l

腎：口渴、多尿、夜尿、血尿l

外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行5.

既往降壓治療l

所用藥物及其療效和副作用6.

個(gè)人、家庭和環(huán)境因素11/28/202542體格檢查正確測(cè)量四肢血壓測(cè)量體重指數(shù)（BMI）測(cè)量腰圍及臀圍檢查眼底觀察有無Cushing面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征，甲狀腺觸診仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況下肢水腫聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音全面的心肺檢查檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊四肢動(dòng)脈搏動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查11/28/202543實(shí)驗(yàn)室檢查

推薦的檢查

超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲C—反應(yīng)蛋白尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者）胸片進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇）有合并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像常規(guī)檢查血糖（空腹為宜）

血清總膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）空腹血清甘油三酯血清尿酸血清肌酐血清鉀血紅蛋白及紅細(xì)胞比容尿液分析心電圖11/28/202544血壓測(cè)量

要點(diǎn):血壓測(cè)量的步驟l

首先要求病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測(cè)量。l

至少測(cè)量?jī)纱?，間隔1~2分鐘，若兩次測(cè)量結(jié)果相差比較大，應(yīng)再次測(cè)量。l

采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12-13cm寬，35cm長(zhǎng)）；當(dāng)病人上臂較粗或較細(xì)時(shí)，應(yīng)分別采用較大或較小的袖帶；兒童應(yīng)采用較小的袖帶。l

無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。l

分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。l

首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，因?yàn)橥庵苎懿】梢詫?dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽診方法測(cè)量時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。l

對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。l

第二次測(cè)量坐位血壓時(shí)，應(yīng)觸診測(cè)量脈率（30秒）。11/28/202545血壓測(cè)量

要點(diǎn):血壓測(cè)量l

通常以診所血壓作為參考l

下列情況下24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有更多的臨床價(jià)值—診所血壓變異大的病人（同次或不同次就診時(shí)）—總心血管危險(xiǎn)低而診所血壓高的病人—診所血壓和家庭自測(cè)血壓差距明顯的病人—懷疑藥物治療無效的病人—研究所需l

鼓勵(lì)采用家庭自測(cè)血壓—為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息—提高病人對(duì)治療的依從性l

以下情況不宜采用家庭自測(cè)血壓—導(dǎo)致病人焦慮—導(dǎo)致病人自行改動(dòng)治療方案l

診所血壓、動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測(cè)血壓的正常值不同11/28/202546血壓測(cè)量自測(cè)血壓正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：

24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。11/28/202547

血壓的生物學(xué)變化規(guī)律11/28/202548尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟：心電圖、超聲心動(dòng)圖、磁共振、心臟同位素顯像、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影、胸部X線檢查。血管：超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊，收縮壓和脈壓，內(nèi)皮細(xì)胞活性標(biāo)志物檢查。腎臟：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白、血尿。眼底鏡檢查：出血，滲出和視乳頭水腫。腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法；認(rèn)知評(píng)估。11/28/202549主要臟器病理改變--心臟、血管心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化（冠心病）11/28/202550主要臟器病理改變---腦

動(dòng)脈硬化血栓形成高血壓腦小動(dòng)脈瘤急性血壓升高

小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出

高血壓腦病腦梗死腦出血血管破裂11/28/202551腦梗塞腦出血11/28/202552主要臟器病理改變---腎臟?

入球小動(dòng)脈硬化腎實(shí)質(zhì)缺血?持續(xù)高血壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球纖維化、萎縮腎衰?惡性高血壓入球小動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰11/28/202553EssentialHypertension:

ReducednephronnumberKelleretal.,Nephronnumberinpatientswithprimaryhypertension,NEJM348:101(2003).11/28/202554視網(wǎng)膜出血11/28/202555VI級(jí)視乳頭水腫、滲出、出血水腫（綠箭）滲出（白箭）出血（黃箭）11/28/202556繼發(fā)性高血壓的篩查成人高血壓中約5%~10%可查出高血壓的具體原因。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時(shí)發(fā)??；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)?。虎珊喜⒅車懿〉母哐獕?1/28/202557繼發(fā)性高血壓的篩查提示繼發(fā)性高血壓的體征l

柯氏（Cushing）綜合征面容l

神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）l

觸診有腎臟增大（多囊腎）l

聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）l

聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。﹍

股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。﹍

股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）提示器官損害的體征：l

腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺缺失l

眼底：眼底鏡檢查異常l

心臟：心尖搏動(dòng)的位置及性質(zhì)；心律失常；室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫l

外周血管：脈搏消失、減弱或不對(duì)稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變11/28/202558腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等）。應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。11/28/202559腎血管性高血壓腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動(dòng)脈狹窄病人中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。11/28/202560嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。11/28/202561原發(fā)性醛固酮增多癥檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如

-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。11/28/202562柯氏綜合征

(Cushing’ssyndrome)

柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測(cè)定24小時(shí)尿氫化可的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。11/28/202563藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。11/28/202564血壓的

定義與分類

11/28/202565血壓水平的定義和分類(2005)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)11/28/202566血壓水平的定義和分類（1999）注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類11/28/202567

影響預(yù)后的因素

心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）·收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L·腦血管病·男性>55歲心電圖(126mg/dL）缺血性卒中·女性>65歲超聲心動(dòng)圖：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L腦出血·吸煙或X線(200mg/dL）短暫性腦缺血發(fā)作·血脂異常·動(dòng)脈壁增厚

·心臟疾病TC≥5.7mmol/L頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm

心肌梗死史（220mg/dL）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊

心絞痛或LDL-C>3.6mmol/L的超聲表現(xiàn)

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（140mg/dL）·血清肌酐輕度升高

充血性心力衰竭或HDL-C<1.0mmol/L男性115~133

mol/L

·腎臟疾?。?0mg/dL）（1.3~1.5md/dL）

糖尿病腎病·早發(fā)心血管病家族史女性107~124

mol/L

腎功能受損（血清肌酐）一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.2~1.4mg/dL）

男性>133

mol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿

(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30~300mg/24h

女性>124

mol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：

(1.4md/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g

蛋白尿（>300mg/24h）·缺乏體力活動(dòng)（2.5mg/mmol）

·外周血管疾病

女性≥31mg/g

·高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）

.視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫11/28/202568按危險(xiǎn)分層、量化地估計(jì)預(yù)后

其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病很高危很高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低?；颊?lt;15%、中?；颊?5%~20%、高?；颊?0%~30%、很高?；颊?gt;30%11/28/202569病因機(jī)制病理11/28/202570病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓病因不清,目前認(rèn)為是：遺傳+后天環(huán)境因素

有關(guān)學(xué)說

平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）血壓調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能異常腎素-血管緊張素系統(tǒng)胰島素抵抗鈉與高血壓其他精神神經(jīng)學(xué)說11/28/202571血壓升高的主要機(jī)制直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)

血壓鹽機(jī)制(氯化鈉)腎上腺素能機(jī)制(，)DemiurgicHumoursSaltDirect11/28/202572病理生理

高血壓心輸出量小動(dòng)脈張力持續(xù)進(jìn)展血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化

(小動(dòng)脈為主）

（中大動(dòng)脈為主）靶器官缺血及功能損害11/28/202573高血壓的治療11/28/202574治療目標(biāo)(Goalsoftreatment)

目標(biāo)值：SBP<140mmHg

andDBP<90mmHg

糖尿病SBP<130mmHgandDBP<80mmHg老年高血壓SBP<150mmHg

*SBP降至140mmHg以下較困難，尤其老年人首要治療目標(biāo)：

最大程度降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)治療包括：

?已明確的可逆的危險(xiǎn)因素—吸煙、血脂異常、糖尿病等。

?

合理控制ACC。11/28/202575對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序

于不同日多次測(cè)量收縮壓140-179或舒張壓90-109mmHg（1級(jí)和2級(jí)高血壓）

評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況

開始改善生活方式絕對(duì)危險(xiǎn)分層

很高危 高危 中危低危

立即開始 立即開始 監(jiān)測(cè)血壓及其他監(jiān)測(cè)血壓及其他

藥物治療 藥物治療 危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月 危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測(cè)壓多次測(cè)壓SBP≥140SBP<140SBP≥140SBP<140DBP≥90 DBP<90DBP≥90DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療策略11/28/202576抗高血壓治療

對(duì)心血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)效益據(jù)國際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低10~14mmHg或/和舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%?，F(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療1級(jí)高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。2、3級(jí)高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí)。11/28/202577降壓治療的絕對(duì)療效

（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）

病人危險(xiǎn)分層絕對(duì)危險(xiǎn)（10年間的CVD事件）治療的絕對(duì)效益（每治療1000病人一年防止的CVD事件）10/5mmHg29/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15-20%5-78-11高危病人20-30%7-1011-17很高危病人>30%>10>1711/28/20257820-25%35-45%

Antihypertensive

therapyCHFStrokeMI-20-0-40-60>50%Reductionofeventswithantihypertensivetherapy20-25%35-45%

Antihypertensive

therapyCHFStrokeMI-20-0-40-60>50%2003JNC711/28/202579SHEP:ControllingSBPReducesRiskofStroke,MI,Mortality,CVEventsSHEP=SystolicHypertensionintheElderlyprogram,ISH=isolatedsystolichypertension,SBP=systolicbloodpressure.SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.SubjectsareelderlypersonswithISHP=.0003P<.05P<.05P=NS11/28/202580非藥物治療-----改善生活方式?

包括：—

戒煙

—

減輕體重

—限酒—運(yùn)動(dòng)—限鹽

—多吃水果和蔬菜、減少飽和脂肪酸和脂肪總量

改善生活方式并不能預(yù)防高血壓病人心血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此，絕不能延誤必要的藥物治療或停止藥物治療From:JHypertens

2003;21:1011-1053?改善生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄕ８咧岛托杷幬镏委煹牟∪耍┒际呛侠淼闹委煟淠康氖墙档脱獕骸⒖刂破渌ｋU(xiǎn)因素和ACC11/28/202581非藥物治療

－－改善生活方式措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量?！錈?、限酒不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg11/28/202582高血壓的藥物治療

藥物治療目標(biāo) 降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)降低。11/28/202583高血壓的藥物治療降壓藥物治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療11/28/202584降壓藥物AntihypertensionDrugs?D：利尿劑Thiazide-typediuretics?A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Angiotensin-convertingenzymeinhibitors(ACEI)?A：血管緊張素受體拮抗劑Angiotensin-receptorblockers(ARBs)?B：β受體拮抗劑β-blockers?C：鈣通道拮抗劑Calciumchannelblockers(CCB)?

?：?-受體阻滯劑

-Blockers直接血管擴(kuò)張劑From:JAMA.2003;289:2534-257311/28/202585類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀

主要降壓藥物選用的臨床參考11/28/202586類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能

阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者

鈣拮抗劑（二氫吡啶）（CCB）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化

快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）（CCB）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心力衰竭

主要降壓藥物選用的臨床參考11/28/202587類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物選用的臨床參考11/28/202588常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿藥

噻嗪類利尿藥

血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高

雙氫氯噻嗪6.25-251

氯噻酮12.5-251

吲噠帕胺（壽比山）0.625-2.51

吲噠帕胺緩釋片1.51

袢利尿藥

血鉀減低

呋噻米20-802

保鉀利尿藥

血鉀增高阿米洛利5-101-2

氨苯蝶啶25-1001-2

醛固酮受體拮抗劑

血鉀增高螺內(nèi)酯25-501-2

11/28/202589常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

阻滯劑

支氣管痙攣，心功能抑制普萘洛爾（心得安）30-902-3

美托洛爾（倍他樂克）50-1001-2

阿替洛爾（氨酰心安）12.5-501-2

培他洛爾5-201

比索洛爾2.5-101

-

阻滯劑

體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾200-6002

卡維地洛12.5-502

阿羅洛爾10-201-2

11/28/202590常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-1002-3

依那普利5-402

苯那普利5-401-2

賴諾普利5-401

雷米普利1.25-201

福辛普利10-401

西拉普利2.5-51

培哚普利4-81

喹那普利10-401

群多普利0.5-41

地拉普利15-602

咪噠普利2.5-101

11/28/202591常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素受體拮抗劑

血鉀升高，血管性水腫（罕見）氯沙坦25-1001

纈沙坦80-1601

厄貝沙坦150-3001

坎地沙坦8-321

替米沙坦20-801

奧美沙坦20-401

11/28/202592血管緊張素I血管緊張素原(肝臟)AT1AT2血管緊張素IIACEIARB腎素抑制劑緩激肽羧氨酸胃促胰酶局部的血管緊張素II分泌不依賴于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷RAS系統(tǒng)11/28/202593AT1和AT2受體的作用血管緊張素IIAT1

AT2

血管收縮血管增殖醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡11/28/202594常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑

二氫吡啶類

水腫，頭痛，潮紅氨氯地平（絡(luò)活喜）2.5-101

非洛地平（波依定）2.5-201

尼卡地平60-902

硝苯地平（心痛定）10-302

緩釋片10-202

控釋片30-601

尼群地平20-602

尼索地平10-401

拉西地平（三精司樂平）4-61

樂卡地平10-201

非二氫吡啶類

房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米（異搏定）90-1803

地爾硫卓（恬爾心）90-3603

11/28/202595常用降壓藥物口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

阻滯劑

體位性低血壓多沙唑嗪1-161

哌唑嗪2-202-3

特拉唑嗪1-201-2

中樞作用藥物

利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動(dòng)過緩，消化潰瘍病可樂定0.1-0.82-3低血壓可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào)莫索尼定0.2-0.41鎮(zhèn)靜利美尼定11心悸，乏力

直接血管擴(kuò)張藥

米諾地爾5-1001多毛癥肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征11/28/202596常用降壓藥物高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10

g/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500

g/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV15分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15

g/kg/minIV

低血壓，心動(dòng)過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次IV0.5-1.0mgIM或IV1分1-2小時(shí)1-2小時(shí)4-6小時(shí)血糖過高，水鈉潴留11/28/202597降壓治療的策略大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，其作用可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制的要求。根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。11/28/202598降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對(duì)某些特殊群體的病人的療效也有差異。藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯。利尿劑、

-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的。l

根據(jù)對(duì)象個(gè)體化選擇藥物：

~對(duì)象有否心血管危險(xiǎn)因素~對(duì)象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病~對(duì)象有否受降壓藥影響的其他疾病~與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用~選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度~所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力~病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿

11/28/202599降壓藥物的選擇高血壓急癥需住院和靜脈藥物治療，要密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動(dòng)脈出血，主動(dòng)脈夾層）11/28/2025100高血壓藥物的配伍配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：·利尿藥和

阻滯劑·利尿藥和ACEI或ARB·鈣拮抗劑（二氫吡啶）和

阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑·

阻滯劑和

阻滯劑當(dāng)然也可以有其他組合，還有固定復(fù)方制劑11/28/2025101特殊人群的降壓治療考慮老年病人：降壓治療同樣受益應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓老年人常有多重危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物常需多藥合用將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為150mmHg有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對(duì)于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α阻滯劑。11/28/2025102特殊人群的降壓治療考慮冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選

-阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑或ACEI急性冠脈綜合征時(shí)選用

-阻滯劑和ACEI心梗后病人用ACEI、

-阻滯劑和醛固酮拮抗劑11/28/2025103特殊人群的降壓治療考慮心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和

-阻滯劑癥狀較重的將ACEI、

-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用

除非有上述藥物使用的禁忌癥11/28/2025104特殊人群的降壓治療考慮糖尿病高血壓：我國糖尿病常合并高血壓的人群中的患病率大約是40％-55％

為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、

-阻滯劑ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益11/28/2025105l

應(yīng)鼓勵(lì)所有2型糖尿病病人（無論其血壓處于什么水平）進(jìn)行非藥物治療（尤其是減輕體重和減少鹽的攝入量）。這些措施足以使正常高值或1級(jí)高血壓病人的血壓降至正常水平，并使藥物治療更易達(dá)到血壓控制的要求。l

行為和藥物治療的目標(biāo)血壓是130/80mmHg以下。l

為達(dá)到以上目標(biāo)，大部分需要聯(lián)合用藥治療。l

建議應(yīng)用所有有效且耐受性良好的降壓藥，通常采用聯(lián)合用藥的方式。l

現(xiàn)有證據(jù)顯示，1型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACE抑制劑、2型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑均具有腎臟保護(hù)作用。l

對(duì)血壓處于正常高值的糖尿病病人，有時(shí)單藥治療就可以達(dá)到目標(biāo)血壓。l

無論血壓值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出現(xiàn)微量白蛋白尿就應(yīng)進(jìn)行降壓治療，特別是應(yīng)該及早使用腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑特殊人群的降壓治療考慮糖尿病高血壓：11/28/2025106特殊人群的降壓治療考慮ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑腎功能不全病人的降壓治療l

在降壓藥問世以前，原發(fā)性高血壓病人腎臟損害是很常見的。l

腎臟保護(hù)有兩個(gè)先決條件：—嚴(yán)格血壓控制（<130/80mmHg；當(dāng)尿蛋白>1g/天時(shí)，血壓應(yīng)<125/75mmHg）；---盡可能將尿蛋白降至正常。l

為減少蛋白尿，常需應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑。l

為使血壓達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)合用藥（增加一種利尿劑）。l

為了預(yù)防或延