基于社區(qū)認(rèn)知障礙篩查的全周期管理方案演講人01基于社區(qū)認(rèn)知障礙篩查的全周期管理方案02引言：認(rèn)知障礙社區(qū)管理的時(shí)代意義與全周期必要性引言：認(rèn)知障礙社區(qū)管理的時(shí)代意義與全周期必要性作為一名深耕老年健康服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親眼見(jiàn)證了認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆等）對(duì)個(gè)體、家庭及社會(huì)的深遠(yuǎn)影響。在我國(guó)老齡化進(jìn)程加速的背景下，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人群認(rèn)知障礙患病率已達(dá)6.0%，預(yù)計(jì)2030年患者數(shù)量將達(dá)2000萬(wàn)。然而，當(dāng)前我國(guó)認(rèn)知障礙的早期識(shí)別率不足20%，確診患者中僅30%接受規(guī)范干預(yù)，呈現(xiàn)出“三低一高”（早期識(shí)別率低、干預(yù)率低、照護(hù)支持率低，致殘率高）的嚴(yán)峻局面。社區(qū)作為老年人生活的基本單元，是認(rèn)知障礙早篩早治的“第一道防線”，也是長(zhǎng)期照護(hù)的“最后一公里”。傳統(tǒng)的社區(qū)認(rèn)知障礙管理多停留在“篩查-轉(zhuǎn)診”的碎片化模式，缺乏系統(tǒng)性的全周期管理，導(dǎo)致患者確診后干預(yù)滯后、照護(hù)脫節(jié)，家屬照護(hù)壓力巨大?；诖?，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-干預(yù)-康復(fù)-照護(hù)-支持”的全周期管理方案，引言：認(rèn)知障礙社區(qū)管理的時(shí)代意義與全周期必要性不僅是應(yīng)對(duì)認(rèn)知障礙挑戰(zhàn)的必然選擇，更是踐行“健康中國(guó)”戰(zhàn)略、提升老年健康服務(wù)質(zhì)量的迫切需求。本文將從理論基礎(chǔ)、體系構(gòu)建、實(shí)施路徑、保障機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述基于社區(qū)認(rèn)知障礙篩查的全周期管理方案，旨在為社區(qū)工作者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及政策制定者提供可落地的實(shí)踐框架。03全周期管理的理論基礎(chǔ)與框架構(gòu)建核心理念：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)變?nèi)芷诠芾淼暮诵脑谟凇耙匀藶橹行摹?，打破“重治療、輕預(yù)防”“重醫(yī)療、輕照護(hù)”的傳統(tǒng)模式，構(gòu)建覆蓋疾病全過(guò)程的連續(xù)性服務(wù)。其理論基礎(chǔ)源于三級(jí)預(yù)防策略：-一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群（如高齡、高血壓、糖尿病、有家族史者）和普通人群，通過(guò)健康教育、生活方式干預(yù)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；-二級(jí)預(yù)防：通過(guò)早期篩查識(shí)別輕度認(rèn)知障礙（MCI）患者，延緩向癡呆進(jìn)展；-三級(jí)預(yù)防：對(duì)已確診患者進(jìn)行規(guī)范治療、康復(fù)訓(xùn)練及照護(hù)支持，延緩功能退化，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，方案強(qiáng)調(diào)“多學(xué)科協(xié)作”（全科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社工、志愿者）和“社區(qū)整合聯(lián)動(dòng)”，將醫(yī)療資源、社區(qū)服務(wù)、家庭照護(hù)有機(jī)結(jié)合，形成“篩查在社區(qū)、診斷在醫(yī)院、干預(yù)在社區(qū)、照護(hù)在家-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”的閉環(huán)管理。全周期管理框架：構(gòu)建“七階段”服務(wù)鏈條基于認(rèn)知障礙疾病進(jìn)展規(guī)律，全周期管理可劃分為七個(gè)相互銜接的階段，形成“預(yù)防-篩查-診斷-干預(yù)-康復(fù)-照護(hù)-支持”的完整鏈條：04|階段|核心目標(biāo)|關(guān)鍵主體||階段|核心目標(biāo)|關(guān)鍵主體||--------------|-----------------------------------|-----------------------------------||1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估|識(shí)別高危人群，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)|社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居民、志愿者||2.早期篩查|發(fā)現(xiàn)疑似患者，實(shí)現(xiàn)早診早治|社區(qū)醫(yī)生、篩查員、居民||3.臨床診斷|明確診斷，分型分期|二級(jí)以上醫(yī)院神經(jīng)科/老年科||4.干預(yù)管理|延緩進(jìn)展，改善癥狀|社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、?？漆t(yī)生、患者||階段|核心目標(biāo)|關(guān)鍵主體|01|5.康復(fù)訓(xùn)練|維持功能，提高生活自理能力|康復(fù)師、家屬、社區(qū)日間照料中心|02|6.照護(hù)支持|保障安全，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)|照護(hù)者、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿者|03|7.終末期關(guān)懷|緩解痛苦，維護(hù)尊嚴(yán)|醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、社工、家屬、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)|05社區(qū)篩查體系的構(gòu)建與實(shí)施：全周期管理的起點(diǎn)社區(qū)篩查體系的構(gòu)建與實(shí)施：全周期管理的起點(diǎn)篩查是全周期管理的“入口”，其質(zhì)量直接決定后續(xù)干預(yù)的及時(shí)性與有效性。社區(qū)篩查需遵循“科學(xué)、規(guī)范、可及”原則，構(gòu)建“分層篩查、精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的體系。篩查前準(zhǔn)備：夯實(shí)基礎(chǔ)，消除障礙社區(qū)動(dòng)員與健康教育認(rèn)知障礙的“病恥感”是篩查的主要障礙之一。社區(qū)需通過(guò)多種形式開(kāi)展科普宣傳：一是發(fā)放《認(rèn)知障礙早期識(shí)別手冊(cè)》，用通俗易懂的語(yǔ)言講解早期癥狀（如記憶力減退、定向力障礙、判斷力下降等）；二是組織“認(rèn)知障礙關(guān)愛(ài)日”活動(dòng)，邀請(qǐng)康復(fù)患者分享干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，破除“認(rèn)知障礙=精神病”的誤區(qū)；三是利用社區(qū)公告欄、微信群、短視頻平臺(tái)等渠道，普及“早篩早治”的重要性，引導(dǎo)居民主動(dòng)參與。在某社區(qū)的實(shí)踐中，我們通過(guò)“健康講座+案例分享+現(xiàn)場(chǎng)答疑”的組合模式，使居民對(duì)認(rèn)知障礙的認(rèn)知率從32%提升至78%，篩查參與率提高了3倍。篩查前準(zhǔn)備：夯實(shí)基礎(chǔ)，消除障礙人員培訓(xùn)與工具標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)篩查人員（包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員）需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握篩查工具的使用、溝通技巧及倫理規(guī)范。推薦采用國(guó)際通用的篩查工具組合：01-初篩工具：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE，適合文化程度較低者）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA，側(cè)重輕度認(rèn)知障礙的識(shí)別）；02-功能評(píng)估：日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）；03-情緒與行為評(píng)估：神經(jīng)精神問(wèn)卷（NPI）用于識(shí)別抑郁、焦慮、激越等精神行為癥狀。04同時(shí)，需建立篩查質(zhì)控機(jī)制，每季度由上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，確保一致性。05篩查前準(zhǔn)備：夯實(shí)基礎(chǔ)，消除障礙物資與場(chǎng)地保障篩查場(chǎng)地應(yīng)選擇社區(qū)服務(wù)中心、老年活動(dòng)中心等老年人熟悉且易到達(dá)的場(chǎng)所，配備安靜、獨(dú)立的空間（避免環(huán)境干擾）。物資方面需準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化量表、血壓計(jì)、血糖儀（評(píng)估血管危險(xiǎn)因素）、電子記錄設(shè)備及應(yīng)急藥品（如低血糖患者使用）。篩查實(shí)施：分層推進(jìn)，精準(zhǔn)覆蓋分層篩查策略-重點(diǎn)人群篩查：針對(duì)≥65歲老年人、有認(rèn)知障礙家族史者、高血壓/糖尿病/高脂血癥患者、獨(dú)居老人等高危人群，每年開(kāi)展1次免費(fèi)篩查?？赏ㄟ^(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立“高危人群檔案”，定期隨訪。-普通人群篩查：對(duì)社區(qū)65歲以下居民，每2-3年開(kāi)展1次認(rèn)知健康篩查，結(jié)合常規(guī)體檢同步進(jìn)行。-機(jī)會(huì)性篩查：在社區(qū)門(mén)診、老年食堂、文化活動(dòng)等場(chǎng)景，對(duì)主訴“記憶力下降”“做事丟三落四”的居民，即時(shí)進(jìn)行快速篩查（如MoCA量表）。篩查實(shí)施：分層推進(jìn)，精準(zhǔn)覆蓋篩查流程設(shè)計(jì)采用“初篩-復(fù)篩-轉(zhuǎn)診”三步流程：-初篩：由社區(qū)醫(yī)生使用MMSE或MoCA進(jìn)行評(píng)估，得分正常者進(jìn)入健康檔案，定期隨訪；得分異常者（如MoCA<26分）進(jìn)入復(fù)篩。-復(fù)篩：由上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估（包括病史采集、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、影像學(xué)檢查等），明確是否為MCI或癡呆。-轉(zhuǎn)診：確診MCI患者由社區(qū)納入“早期干預(yù)隊(duì)列”，確診癡呆患者轉(zhuǎn)介至醫(yī)院制定治療方案，同時(shí)社區(qū)啟動(dòng)照護(hù)支持計(jì)劃。篩查實(shí)施：分層推進(jìn)，精準(zhǔn)覆蓋質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)管理建立社區(qū)篩查數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄居民基本信息、篩查結(jié)果、隨訪情況等，實(shí)現(xiàn)電子化動(dòng)態(tài)管理。采用“雙錄入”方式確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，定期對(duì)篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，識(shí)別篩查盲區(qū)（如獨(dú)居老人、行動(dòng)不便者），通過(guò)“上門(mén)篩查”“家屬代填”等方式補(bǔ)充覆蓋。06陽(yáng)性人群的分級(jí)干預(yù)與支持：全周期管理的核心陽(yáng)性人群的分級(jí)干預(yù)與支持：全周期管理的核心篩查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性人群后，需根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）制定個(gè)性化干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)“一人一策”的精準(zhǔn)管理。輕度認(rèn)知障礙（MCI）階段：延緩進(jìn)展，預(yù)防癡呆MCI是癡呆的“前奏期”，此階段干預(yù)可有效延緩30%-50%的患者進(jìn)展為癡呆。干預(yù)措施以“非藥物為主，藥物為輔”：輕度認(rèn)知障礙（MCI）階段：延緩進(jìn)展，預(yù)防癡呆非藥物干預(yù)-認(rèn)知訓(xùn)練：社區(qū)開(kāi)展“認(rèn)知工坊”，通過(guò)記憶力游戲（如記數(shù)字、分類卡片）、定向力訓(xùn)練（如日歷日期識(shí)別、地圖定位）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（如計(jì)劃購(gòu)物清單）等，每周2-3次，每次45分鐘。同時(shí)指導(dǎo)家屬居家訓(xùn)練，如讓患者回憶當(dāng)天發(fā)生的事、辨認(rèn)家庭成員照片等。-生活方式干預(yù)：推行“地中海飲食”（多攝入蔬菜、水果、全谷物、橄欖油，減少紅肉和加工食品），鼓勵(lì)每日進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、太極），戒煙限酒，保證7-8小時(shí)睡眠。-社交活動(dòng)：組織“老年讀書(shū)會(huì)”“手工制作班”等集體活動(dòng)，減少患者孤獨(dú)感，刺激認(rèn)知功能。輕度認(rèn)知障礙（MCI）階段：延緩進(jìn)展，預(yù)防癡呆藥物干預(yù)對(duì)伴有血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿?。┑腗CI患者，需積極控制基礎(chǔ)疾??；對(duì)ApoEε4基因攜帶者或有明確神經(jīng)退行性病變證據(jù)者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）或NMDA受體拮抗劑（如美金剛）。中度認(rèn)知障礙階段：維持功能，優(yōu)化照護(hù)此階段患者記憶力明顯減退，出現(xiàn)定向障礙、語(yǔ)言表達(dá)困難，部分患者伴有精神行為癥狀（如徘徊、激越）。干預(yù)重點(diǎn)在于“維持日常生活能力，管理精神行為癥狀”：中度認(rèn)知障礙階段：維持功能，優(yōu)化照護(hù)功能訓(xùn)練-日常生活能力（ADL）訓(xùn)練：社區(qū)康復(fù)師指導(dǎo)家屬進(jìn)行“分步驟訓(xùn)練”，如穿衣（先穿患側(cè)再穿健側(cè)）、洗漱（用圖片提示步驟）、如廁（固定時(shí)間如廁，使用防滑墊）。-定向力訓(xùn)練：在家中張貼日歷、時(shí)鐘、家庭照片，幫助患者識(shí)別時(shí)間、地點(diǎn)、人物。中度認(rèn)知障礙階段：維持功能，優(yōu)化照護(hù)精神行為癥狀（BPSD）管理-非藥物干預(yù)：通過(guò)“懷舊療法”（播放老歌、講述往事）、“音樂(lè)療法”（舒緩音樂(lè)緩解焦慮）、“環(huán)境調(diào)整”（減少環(huán)境噪音、保持光線柔和）等方式改善癥狀。-藥物干預(yù)：對(duì)嚴(yán)重抑郁、焦慮或激越者，遵醫(yī)囑使用抗抑郁藥（如舍曲林）、抗精神病藥（如喹硫平，需小劑量使用，避免錐體外系反應(yīng)）。中度認(rèn)知障礙階段：維持功能，優(yōu)化照護(hù)家庭照護(hù)培訓(xùn)社區(qū)每月開(kāi)展“照護(hù)者培訓(xùn)班”，內(nèi)容包括“溝通技巧”（如避免與患者爭(zhēng)論、使用簡(jiǎn)單語(yǔ)言）、“安全防護(hù)”（防走失手環(huán)、家具防撞處理）、“照護(hù)者自我關(guān)懷”（避免burnout）。在某社區(qū)，我們通過(guò)培訓(xùn)使家屬照護(hù)壓力評(píng)分（ZBI量表）平均降低18分，患者意外事件發(fā)生率下降40%。重度認(rèn)知障礙階段：提高生活質(zhì)量，保障尊嚴(yán)此階段患者喪失自理能力，完全依賴照護(hù)，干預(yù)重點(diǎn)在于“預(yù)防并發(fā)癥，提供舒適照護(hù)”：重度認(rèn)知障礙階段：提高生活質(zhì)量，保障尊嚴(yán)醫(yī)療護(hù)理-并發(fā)癥預(yù)防：定期翻身預(yù)防壓瘡，叩背排痰預(yù)防肺炎，使用尿墊預(yù)防尿路感染，監(jiān)測(cè)血壓、血糖預(yù)防心腦血管事件。-營(yíng)養(yǎng)支持：采用高蛋白、易消化的軟食或糊狀食物，對(duì)吞咽困難者使用增稠劑，避免嗆咳。重度認(rèn)知障礙階段：提高生活質(zhì)量，保障尊嚴(yán)舒適照護(hù)-環(huán)境改造：提供單人房間，保持室溫24-26℃，床邊安裝護(hù)欄，地面使用防滑材料。-人文關(guān)懷：通過(guò)觸摸、播放熟悉音樂(lè)、家屬陪伴等方式給予情感支持，維護(hù)患者尊嚴(yán)。重度認(rèn)知障礙階段：提高生活質(zhì)量，保障尊嚴(yán)機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)介對(duì)家庭照護(hù)困難者，社區(qū)協(xié)助聯(lián)系養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或認(rèn)知障礙照護(hù)中心，提供24小時(shí)專業(yè)照護(hù)。07長(zhǎng)期管理與社區(qū)整合支持：全周期管理的延伸長(zhǎng)期管理與社區(qū)整合支持：全周期管理的延伸認(rèn)知障礙是慢性進(jìn)展性疾病，需長(zhǎng)期連續(xù)的管理。社區(qū)需構(gòu)建“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)-支持”四位一體的整合服務(wù)體系，為患者及家庭提供全程支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪管理建立“一人一檔”電子健康檔案記錄患者基本信息、診斷結(jié)果、治療方案、隨訪記錄、照護(hù)計(jì)劃等，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院信息共享。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)電話、家訪、微信群等方式，每月隨訪1次，評(píng)估認(rèn)知功能、用藥情況及照護(hù)需求。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪管理遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用對(duì)行動(dòng)不便患者，可配備智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、血壓計(jì)），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、活動(dòng)軌跡，數(shù)據(jù)同步至社區(qū)健康平臺(tái)，異常時(shí)自動(dòng)提醒醫(yī)生。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作1組建由“全科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、社工、志愿者”組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），定期開(kāi)展病例討論：2-社區(qū)醫(yī)生：負(fù)責(zé)日常隨訪、基礎(chǔ)疾病管理、藥物調(diào)整；3-神經(jīng)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)診斷復(fù)核、治療方案制定；6-志愿者：負(fù)責(zé)陪伴就醫(yī)、上門(mén)照護(hù)、家屬支持。5-社工：負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)、資源鏈接（如低保申請(qǐng)、居家養(yǎng)老服務(wù)）；4-康復(fù)師：負(fù)責(zé)認(rèn)知訓(xùn)練、功能康復(fù)指導(dǎo)；社區(qū)資源整合與支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)養(yǎng)老資源聯(lián)動(dòng)與社區(qū)日間照料中心、老年食堂、助浴服務(wù)合作，為患者提供“日間托管+助餐+助浴”一站式服務(wù)，減輕家屬照護(hù)壓力。社區(qū)資源整合與支持網(wǎng)絡(luò)志愿者隊(duì)伍建設(shè)招募退休教師、醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生等組成“認(rèn)知障礙關(guān)愛(ài)志愿者”，開(kāi)展“一對(duì)一陪伴”“家屬喘息服務(wù)”（每周為家屬提供4小時(shí)免費(fèi)照護(hù)，讓家屬休息）。社區(qū)資源整合與支持網(wǎng)絡(luò)家屬支持小組每月開(kāi)展“家屬經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，邀請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立家屬互助微信群，提供24小時(shí)情感支持。數(shù)字化管理工具應(yīng)用01開(kāi)發(fā)“社區(qū)認(rèn)知障礙管理APP”，具備以下功能：03-干預(yù)方案推送：根據(jù)患者情況自動(dòng)生成認(rèn)知訓(xùn)練、飲食建議；05-緊急呼叫：配備一鍵呼叫功能，緊急情況下可聯(lián)系社區(qū)或家屬。02-健康檔案查詢：患者及家屬可隨時(shí)查看病歷、用藥記錄；04-在線咨詢：連接社區(qū)醫(yī)生，提供用藥指導(dǎo)、癥狀咨詢；08保障機(jī)制與效果評(píng)估：確保全周期管理可持續(xù)政策與經(jīng)費(fèi)保障納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目推動(dòng)認(rèn)知障礙篩查與管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理專項(xiàng)，明確經(jīng)費(fèi)來(lái)源（政府撥款+醫(yī)保支付），保障社區(qū)篩查、干預(yù)、隨訪等服務(wù)的免費(fèi)或低價(jià)提供。政策與經(jīng)費(fèi)保障建立多元籌資機(jī)制探索“政府+社會(huì)+家庭”的分擔(dān)模式，鼓勵(lì)企業(yè)捐贈(zèng)、慈善機(jī)構(gòu)參與，設(shè)立“認(rèn)知障礙關(guān)愛(ài)基金”，為經(jīng)濟(jì)困難患者提供補(bǔ)貼。人員能力建設(shè)建立分級(jí)培訓(xùn)體系-基礎(chǔ)培訓(xùn)：對(duì)所有社區(qū)工作者進(jìn)行認(rèn)知障礙基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（每年≥2次）；-專業(yè)培訓(xùn)：對(duì)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行篩查工具使用、干預(yù)方案制定等技能培訓(xùn)（每年≥1次，由上級(jí)醫(yī)院專家授課）；-繼續(xù)教育：鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加老年醫(yī)學(xué)、認(rèn)知障礙相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，獲取認(rèn)證資格。020103人員能力建設(shè)激勵(lì)機(jī)制將認(rèn)知障礙篩查與管理納入社區(qū)績(jī)效考核，對(duì)表現(xiàn)突出的個(gè)人和團(tuán)隊(duì)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，提高工作積極性。質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)評(píng)估指標(biāo)體系-過(guò)程指標(biāo)：篩查覆蓋率、篩查陽(yáng)性率、干預(yù)率、隨訪率；-結(jié)果指標(biāo)：認(rèn)知功能改善率（MoCA/ADL評(píng)分變化）、照護(hù)者滿意度、患者生活質(zhì)量（QoL-AD評(píng)分）；-系統(tǒng)指標(biāo)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率、社區(qū)資源利用率