大咯血急診介入栓塞治療方案演講人01大咯血急診介入栓塞治療方案02引言：大咯血的急診挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值引言：大咯血的急診挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值大咯血是指喉部以下呼吸道或肺部組織出血，經(jīng)口腔咳出，24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml或一次出血≥300ml，或持續(xù)出血威脅生命的狀態(tài)。作為臨床急危重癥，其年發(fā)病率約1.2-1.5/10萬，病死率高達(dá)7%-32%，主要死因因窒息或失血性休克。病因復(fù)雜，包括支氣管擴(kuò)張（30%-40%）、肺結(jié)核（15%-20%）、肺癌（10%-15%）、血管畸形（5%-10%）等，傳統(tǒng)治療如藥物止血、支氣管動(dòng)脈結(jié)扎、手術(shù)切除等存在止血效率低、創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄等局限。1990年代，介入栓塞治療（BronchialArteryEmbolization,BAE）通過導(dǎo)管將栓塞材料送至責(zé)任血管，阻斷出血部位血供，逐漸成為大咯血一線治療方案。其優(yōu)勢(shì)在于：①微創(chuàng)，無需開胸；②止血率高（即刻止血率90%-95%，引言：大咯血的急診挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值3天止血率98%）；③可重復(fù)性強(qiáng)；④適用于高齡、基礎(chǔ)疾病多等無法耐受手術(shù)患者。作為介入科與急診科協(xié)同的核心技術(shù)，其規(guī)范化實(shí)施直接關(guān)系到患者生存質(zhì)量與預(yù)后。本文將從病理生理基礎(chǔ)、適應(yīng)證與禁忌證、技術(shù)流程、并發(fā)癥管理、療效評(píng)估及個(gè)體化策略六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述大咯血急診介入栓塞治療的完整方案。03大咯血病理生理與急診評(píng)估：精準(zhǔn)干預(yù)的前提大咯血的病理生理機(jī)制大咯血的出血來源主要為支氣管動(dòng)脈（90%-95%）及肺動(dòng)脈系統(tǒng)（5%-10%）。支氣管動(dòng)脈體循環(huán)壓力高（收縮壓約100-120mmHg），破裂后出血迅猛；肺動(dòng)脈低壓（收縮壓約25mmHg），但若合并動(dòng)靜脈瘺或空洞型病變侵蝕，可引發(fā)致命性出血。核心病理環(huán)節(jié)包括：①血管壁結(jié)構(gòu)破壞（如支氣管擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈增生、肺結(jié)核的壞死物侵蝕）；②血管壓力異常（如肺心病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓）；③凝血功能障礙（如肝硬化、抗凝藥物過量）。急診評(píng)估“三步法”1.快速病情分診：根據(jù)生命體征將患者分為三級(jí)：-Ⅰ級(jí)（高危）：收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、意識(shí)障礙、血氧飽和度<90%，需立即建立靜脈通路、氣管插管準(zhǔn)備，啟動(dòng)介入綠色通道。-Ⅱ級(jí)（中危）：生命體征平穩(wěn)但出血量>200ml/h，需密切監(jiān)測(cè)出血速度，優(yōu)先安排急診CTA。-Ⅲ級(jí)（低危）：少量間斷咯血（<100ml/次），可先行藥物保守治療，但需動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化。急診評(píng)估“三步法”2.病因與出血定位：-床旁超聲：快速排除心源性咯血（如左心衰竭），識(shí)別胸腔積液、實(shí)變?cè)睢?胸部CT平掃+增強(qiáng)：是金標(biāo)準(zhǔn)，可明確病變性質(zhì)（如支氣管擴(kuò)張、空洞、腫瘤）及責(zé)任血管征象（血管增粗、扭曲、造影劑外滲）。對(duì)活動(dòng)性出血患者，CTA可顯示“血管-支氣管瘺”或“對(duì)比劑外溢”，準(zhǔn)確率高達(dá)85%-90%。-支氣管鏡：適用于出血相對(duì)緩慢者，可明確出血部位（如右中葉或左舌段），同時(shí)行局部止血（冰鹽水灌洗、腎上腺素灌注），但對(duì)彌漫性出血或無法耐受者價(jià)值有限。急診評(píng)估“三步法”3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：-凝血功能糾正：對(duì)INR>1.5、PLT<50×10?/L者，立即輸注新鮮冰凍血漿、血小板，確保INR≤1.5、PLT≥50×10?/L再手術(shù)。-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：介入科、呼吸科、麻醉科、ICU共同制定方案，尤其對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全者，需優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)（如控制血壓、糾正電解質(zhì)紊亂）。04介入栓塞治療的適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格把控治療邊界絕對(duì)適應(yīng)證1.活動(dòng)性大咯血：24小時(shí)內(nèi)出血≥500ml或持續(xù)出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)藥物保守治療（如垂體后葉素、氨甲環(huán)酸）無效或效果不佳者。2.反復(fù)中量咯血：雖未達(dá)大咯血標(biāo)準(zhǔn)，但6個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥3次，影響生活質(zhì)量，且CT/支氣管鏡明確責(zé)任血管者。3.外科手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)：如高齡（>80歲）、嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙無法耐受手術(shù)，或術(shù)后支氣管動(dòng)脈殘端再出血者。相對(duì)適應(yīng)證1.不明原因咯血：經(jīng)CTA、支氣管鏡等檢查仍無法明確出血來源，但高度懷疑支氣管動(dòng)脈病變者，可考慮診斷性栓塞。2.咯血合并肺動(dòng)脈出血：如肺動(dòng)靜脈瘺、肺結(jié)核空洞侵蝕肺動(dòng)脈，可聯(lián)合彈簧圈、明膠海綿等材料行支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈雙重栓塞。3.預(yù)防性栓塞：如肺癌術(shù)后、肺切除術(shù)后支氣管動(dòng)脈殘端高危出血者（術(shù)前CT提示血管增粗扭曲）。絕對(duì)禁忌證1.嚴(yán)重碘過敏：無法使用含碘對(duì)比劑者，可改用CO?造影，但需具備豐富CO?造影經(jīng)驗(yàn)。012.全身感染未控制：如膿胸、支氣管肺膿腫，栓塞可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，需先抗感染治療。023.出血部位不明確：如彌漫性肺泡出血、雙側(cè)廣泛病變，無法確定責(zé)任血管者，盲目栓塞可能加重缺血。03相對(duì)禁忌證STEP3STEP2STEP11.脊髓前動(dòng)脈顯影：支氣管動(dòng)脈與脊髓前動(dòng)脈共干是嚴(yán)重并發(fā)癥（截癱）的高危因素，需微導(dǎo)管超選確認(rèn)無脊髓供血后才能栓塞。2.嚴(yán)重肝腎功能不全：對(duì)比劑可能加重腎損傷，需使用等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇），并水化治療。3.終末期肺疾?。喝绶卫w維化、晚期COPD，患者肺功能極差，即使止血后也可能因呼吸衰竭死亡，需充分溝通風(fēng)險(xiǎn)收益。05術(shù)前準(zhǔn)備與操作流程：標(biāo)準(zhǔn)化保障療效術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：-禁食水4小時(shí)，建立靜脈通路（18G留置針），備血（紅細(xì)胞懸液4-6U、血漿400-600ml）。-簽署知情同意書，重點(diǎn)說明栓塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如胸痛、發(fā)熱、脊髓損傷、異位栓塞）。-術(shù)前30分鐘肌注地西泮10mg、哌替啶50mg（必要時(shí)），緩解患者緊張及疼痛。2.設(shè)備與材料準(zhǔn)備：-設(shè)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）、高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀。-導(dǎo)管系統(tǒng)：4F或5FCobra/Simmons導(dǎo)管（用于支氣管動(dòng)脈插管）、微導(dǎo)管（如Headway-17、Progreat，直徑1.2-1.7F，用于超選）。術(shù)前準(zhǔn)備-栓塞材料：-永久性：彈簧圈（如微彈簧圈、可控彈簧圈，用于主干閉塞）；-臨時(shí)性：明膠海綿顆粒（350-560μm，用于末梢栓塞）、聚乙烯醇顆粒（PVA，150-500μm）；-液態(tài)：N-丁基-2-氰丙烯酸酯（NBCA，用于動(dòng)靜脈瘺或微小血管出血）。-急救藥品：腎上腺素、地塞米松、肝素鈉、尿激酶等。操作流程（以Seldinger技術(shù)為例）1.血管穿刺與置管：-局部麻醉下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F或6F動(dòng)脈鞘，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血腫。-經(jīng)鞘送入4FCobra導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端置于胸主動(dòng)脈T5-T8水平（支氣管動(dòng)脈起始段）。2.血管造影與責(zé)任血管識(shí)別：-對(duì)比劑注射參數(shù)：流速3-4ml/s，總量8-10ml/次，幀率3幀/秒（動(dòng)脈期）-2幀/秒（實(shí)質(zhì)期）。-責(zé)任血管典型表現(xiàn)：-直接征象：對(duì)比劑外溢（活動(dòng)性出血）、血管畸形（如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）、支氣管動(dòng)脈增粗（直徑>2mm）或扭曲成團(tuán)；操作流程（以Seldinger技術(shù)為例）-間接征象：肺內(nèi)實(shí)變區(qū)、支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（提示出血風(fēng)險(xiǎn)高）。-多支責(zé)任血管排查：支氣管動(dòng)脈變異率約30%（如左側(cè)2支、右側(cè)3支），需常規(guī)檢查同側(cè)肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分支，避免遺漏。3.超選與栓塞：-超選技術(shù)：若責(zé)任血管與脊髓前動(dòng)脈共干或分支細(xì)小，需微導(dǎo)管超選至靶血管遠(yuǎn)端（距離出血灶1-2cm），減少非靶器官栓塞風(fēng)險(xiǎn)。-栓塞順序與材料選擇：-先末梢后主干：先用明膠海綿顆?；騊VA栓塞末梢血管（阻斷側(cè)支循環(huán)），再用彈簧圈栓塞近端主干（防止復(fù)通）；-動(dòng)靜脈瘺：優(yōu)先使用NBCA或彈簧圈封瘺口，避免對(duì)比劑外溢影響視野；操作流程（以Seldinger技術(shù)為例）-大出血（對(duì)比劑外溢明顯）：先用明膠海綿條快速填塞止血，再用顆粒加固。-栓塞終點(diǎn)：造影顯示責(zé)任血管閉塞、遠(yuǎn)端分支不顯影，無對(duì)比劑外溢（圖1）。4.拔管與術(shù)后處理：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-拔管后按壓穿刺點(diǎn)15分鐘，加壓包扎，患肢制動(dòng)6小時(shí)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度。-轉(zhuǎn)入ICU或病房，監(jiān)測(cè)生命體征、出血情況，復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觥?6術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)與并發(fā)癥預(yù)防：提升安全性的核心關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)1.微導(dǎo)管超選技術(shù)：對(duì)于支氣管動(dòng)脈走行迂曲或分支角度大者，采用“同軸導(dǎo)管技術(shù)”，微導(dǎo)管在0.018英寸微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選，減少血管痙攣或內(nèi)膜損傷。經(jīng)驗(yàn)表明，微導(dǎo)管超選可使脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)降低70%。2.栓塞材料的選擇與配比：-明膠海綿：可吸收，2-4周后血管再通，適用于暫時(shí)止血或預(yù)期后續(xù)手術(shù)者；-PVA：永久性栓塞，但需注意顆粒大?。ㄟ^大易導(dǎo)致主干栓塞，過小可能異位栓塞）；-NBCA：濃度根據(jù)血流速度調(diào)整（血流快時(shí)濃度20%-30%，慢時(shí)50%-100%），避免黏堵導(dǎo)管。關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)3.對(duì)比劑與低輻射劑量管理：-優(yōu)先使用等滲對(duì)比劑（碘克沙醇），減少腎損傷；-采用脈沖式透視、數(shù)字減影技術(shù)，降低輻射暴露（累計(jì)劑量<500mGy）。常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理-表現(xiàn)：胸痛（60%-80%）、發(fā)熱（38-39℃，30%-50%）、惡心嘔吐（20%），多因栓塞后組織缺血壞死。-處理：口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）、補(bǔ)液，3-5天可自行緩解。-預(yù)防：栓塞范圍控制在支氣管動(dòng)脈供血區(qū)，避免過度栓塞；術(shù)后給予地塞米松5mg靜推。1.栓塞后綜合征（Post-EmbolizationSyndrome,PES）：常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.脊髓損傷：-原因：誤栓脊髓前動(dòng)脈（供應(yīng)脊髓前2/3血供）或支氣管動(dòng)脈-脊髓動(dòng)脈吻合支。-預(yù)防：-造影時(shí)注意觀察“根髓動(dòng)脈”（Adamkiewicz動(dòng)脈），其多起自T8-L2左側(cè)支氣管動(dòng)脈；-若脊髓動(dòng)脈顯影，微導(dǎo)管需超選至其分支遠(yuǎn)端，使用顆?！?00μm的栓塞材料；-術(shù)中給予地塞米松10mg靜滴，減輕水腫。-處理：立即停用栓塞材料，擴(kuò)容（生理鹽水500ml快速靜滴）、給予甲潑尼龍沖擊治療（1g/d×3天），必要時(shí)行椎板減壓術(shù)。常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理-表現(xiàn)：術(shù)中突發(fā)血壓下降、心率減慢、面色蒼白，多因?qū)Ч艽碳ぱ鼙诨蛱弁匆稹?預(yù)防：術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，操作輕柔；-處理：立即停止操作，靜脈注射阿托品0.5-1mg，快速補(bǔ)液。4.血管迷走反射：3.異位栓塞：-原因：栓塞材料反流或通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入非靶器官（如肺、肝、脾、腎）。-預(yù)防：-栓注時(shí)透視下緩慢推注，避免壓力過高；-主干栓塞后需造影確認(rèn)無反流；-避免使用過小顆粒（<150μm）。-處理：若發(fā)生肺栓塞，給予吸氧、肝素抗凝；若為腸系膜動(dòng)脈栓塞，需急診手術(shù)取栓。07術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪：鞏固療效的關(guān)鍵術(shù)后監(jiān)測(cè)與治療1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，每15-30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率，記錄咯血量（如痰中帶血、鮮紅色血塊）。2.止血與抗凝平衡：-對(duì)高凝狀態(tài)（如深靜脈血栓病史）者，術(shù)后24小時(shí)低分子肝素皮下注射（4000IU/12h），預(yù)防血栓形成；-避免使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）超過72小時(shí)，防止血栓脫落再出血。3.病因治療：-支氣管擴(kuò)張：霧化吸入乙酰半胱氨酸、體位引流；-肺結(jié)核：抗結(jié)核治療（HRZE方案，強(qiáng)化期2個(gè)月）；-肺癌：介入栓塞后2周評(píng)估手術(shù)或放化療指征。并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理01021.再出血：-表現(xiàn)：發(fā)熱>39℃、咳膿痰、白細(xì)胞升高，CT見肺內(nèi)新發(fā)空洞或胸腔積液；-處理：根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），必要時(shí)行穿刺引流。-高危時(shí)間窗：術(shù)后24-72小時(shí)（因栓塞材料吸收或側(cè)支循環(huán)開放）；-表現(xiàn)：再次咳鮮紅色血液，量>100ml/h，或血紅蛋白下降>20g/L；-處理：立即復(fù)查CTA明確責(zé)任血管，可再次栓塞或手術(shù)結(jié)扎。2.感染：長(zhǎng)期隨訪策略在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.隨訪時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，之后每年1次。-臨床評(píng)估：咯血復(fù)發(fā)情況、生活質(zhì)量（采用SGRQ評(píng)分）；-影像學(xué)檢查：胸部CT（觀察病變吸收、血管再通情況）；-血管造影：對(duì)疑似再出血或責(zé)任血管未完全閉塞者，行DSA復(fù)查。2.隨訪內(nèi)容：-戒煙、避免劇烈咳嗽；-積極治療基礎(chǔ)病（如控制支氣管擴(kuò)張感染、抗結(jié)核治療6-9個(gè)月）；-對(duì)高危患者（如雙側(cè)支氣管擴(kuò)張），可預(yù)防性栓塞對(duì)側(cè)責(zé)任血管。3.預(yù)防再出血措施：08特殊病例的個(gè)體化治療策略：突破常規(guī)的精準(zhǔn)干預(yù)難治性咯血的復(fù)合介入治療1.支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈雙重栓塞：適用于肺動(dòng)脈出血（如肺結(jié)核空洞侵蝕肺動(dòng)脈、肺動(dòng)靜脈瘺），先行支氣管動(dòng)脈栓塞，再超選肺動(dòng)脈分支，使用彈簧圈或NBCA封堵出血點(diǎn)。2.支氣管動(dòng)脈栓塞+支氣管動(dòng)脈藥物灌注：對(duì)肺癌咯血患者，在栓塞同時(shí)灌注化療藥（如順鉑、表柔星），既止血又抑制腫瘤生長(zhǎng)。凝血功能障礙患者的介入治療1.術(shù)前凝血功能糾正：對(duì)肝硬化患者，輸注冷沉淀（含纖維蛋白原）使纖維蛋白原≥1.5g/L；對(duì)口服抗凝藥者，使用維生素K1或新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)INR。2.術(shù)中減少創(chuàng)傷：采用微穿刺技術(shù)（21G穿刺針）減少血管損傷，使用可吸收明膠海綿降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期咯血的介入治療11.輻射防護(hù)：鉛衣遮蓋腹部，劑量控制在50mGy以下（胎兒安全閾值）；33.麻醉方案：以局部麻醉為主，避免全麻藥物對(duì)胎兒的影響。22.材料選擇：避免使用放射性材料，優(yōu)先選擇明膠海綿、PVA等非放射性栓塞劑；09典型病例分享：從實(shí)踐中凝練經(jīng)驗(yàn)病例1：支氣管擴(kuò)張大咯血急診栓塞患者，男，62歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，咯血3天（總量800ml），CT示雙肺支氣管擴(kuò)張，右下葉支氣管動(dòng)脈增粗（直徑2.8mm），DSA示右下葉支氣管動(dòng)脈對(duì)比劑外溢。微導(dǎo)管超選后，先用明膠海綿顆粒（350-560μm）栓塞末梢，再用彈簧圈（3mm×4cm）栓塞主干。術(shù)后即刻止血，3天后復(fù)查CT出血吸收，隨訪1年無復(fù)發(fā)。病例2：肺結(jié)核合并支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者，女，45歲，肺病史5年，突發(fā)大咯血（1200ml），CTA示左上葉支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。先栓塞支氣管動(dòng)脈（明膠海綿+彈簧圈），再超選肺動(dòng)脈瘺口，注入NBCA（濃度30%）。術(shù)后咯血停止，2個(gè)月后復(fù)查瘺口閉塞。10療效評(píng)估與預(yù)后因素：量化治療價(jià)值療效評(píng)估指標(biāo)2.再出血率：1個(gè)月內(nèi)5%-10%，1年內(nèi)15%-20%，多因側(cè)支循環(huán)開放或基礎(chǔ)病進(jìn)展；3.死亡率：急診栓塞后30天死亡率8%-12%，主要死因因窒息、多器官功能衰竭；4.生活質(zhì)量改善：SGRQ評(píng)分較術(shù)前下降≥40分（表明顯著改善）。1.即刻止血率