合理選擇靜脈輸液工具秦秀群合理選擇靜脈輸液工具秦秀群臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行主要內(nèi)容靜脈治療的風(fēng)險靜脈輸液工具在我國的發(fā)展史靜脈輸液工具的種類靜脈治療新觀念——主動靜脈治療主要內(nèi)容靜脈治療的風(fēng)險靜脈輸液治療將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法范疇--液體與電解質(zhì)的治療--藥理學(xué)--抗感染的治療--兒科學(xué)--技術(shù)與臨床應(yīng)用--抗腫瘤和生物治療--輸血治療--鎮(zhèn)痛治療--營養(yǎng)治療（TPN）--質(zhì)量評估／風(fēng)險管理靜脈輸液治療將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法--液體輸液風(fēng)險護(hù)理差錯的構(gòu)成比：靜脈輸液途徑占總發(fā)生率的54.9%這是發(fā)生在我們周圍的事件！ADM滲出多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷輸液風(fēng)險護(hù)理差錯的構(gòu)成比：靜脈輸液途徑占總發(fā)生率的54.9%后果事故、糾紛損害病人的生命權(quán)與健康權(quán)后果事故、糾紛《中華人民共和國民法通則》第98條規(guī)定：---“公民享有生命健康權(quán)”---護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，必須依法尊重病人的生命健康權(quán)---護(hù)理安全是護(hù)理工作的重心---安全保證了病人的生命與健康，安全確保了護(hù)理的質(zhì)量

《中華人民共和國民法通則》第98條規(guī)定：現(xiàn)狀現(xiàn)狀美國靜脈輸液發(fā)展----?？苹疘NS---制定輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)2.IVTeam---靜脈輸液治療專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍3.靜療注冊護(hù)士確保向所有接受輸液治療的病人提供最高質(zhì)量、最為安全、最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理由專職人員完成,可減少患者并發(fā)癥,提高風(fēng)險管理有效執(zhí)行靜脈輸液治療,減少浪費(fèi)美國靜脈輸液發(fā)展----?？苹疘NS---制定輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)靜脈輸液管理現(xiàn)狀1.沒有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

----護(hù)士操作無章可循2.沒有輸液專職護(hù)士資格認(rèn)證體系

----新護(hù)士踏入臨床就直接為病人實(shí)施靜脈治療3.感染控制:先進(jìn)輸液工具知識掌握不夠

----靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高4.不了解血管和藥物特點(diǎn),選擇錯誤輸入途徑

----長期輸液的血管保護(hù)不周;藥物外滲且處理不當(dāng)5.法律意識淡漠,自我保護(hù)能力較低

----承擔(dān)著不必要的法律風(fēng)險6.輸液理念,技術(shù)落后

----醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)未受重視;先進(jìn)的靜脈輸液工具推廣應(yīng)用緩慢

國內(nèi)靜脈輸液管理現(xiàn)狀1.沒有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)容易出現(xiàn)的問題2007-511容易出現(xiàn)的問題2007-511面對這些？我們真的無能為力嗎？面對這些？我們真的無能為力嗎？成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo)穿刺工具的選擇

.合理選擇工具類型

.穿刺導(dǎo)管材料的選擇

.穿刺導(dǎo)管型號的選擇

.風(fēng)險管理(穿刺并發(fā)癥) 正確的輸液工具意味著成功的開始KIND穿刺工具的選擇正確的輸液工具意味著成功的開始KIND靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史外周靜脈輸液治療通道器材在中國的進(jìn)展：

70年代，反復(fù)使用注射長鋼針、靜脈切開

70年代后期，反復(fù)使用頭皮鋼針

80年代初，反復(fù)使用套管針

80年代中，一次性頭皮套管針，套管針靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史外周靜脈輸液治療通道器材在中國的進(jìn)靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展：

1975年，反復(fù)用的粗針和硅膠管、靜脈切開；

1980年代，導(dǎo)管為聚氯乙烯（PVC），單腔、多腔（由于該材質(zhì)對于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價，所以大多用在腸外營養(yǎng)藥物的輸注）

1990年代，前端出液的輸液港

1997年，引進(jìn)PICC2001年，側(cè)壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展：靜脈輸液工具的種類

外周靜脈輸液工具頭皮針外周留置針中等長度導(dǎo)管

中心靜脈輸液工具

PICCCVC

隧道式中心靜脈導(dǎo)管 輸液港靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的使用時間頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管PICC輸液港2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks2-4Weeks-1Year數(shù)十年靜脈輸液工具的使用時間頭皮鋼針2-4Hours外周短期靜脈器材–頭皮針1957年發(fā)明

優(yōu)勢

缺點(diǎn) 價格低廉活動受限操作簡單，容易穿刺 高滲漏率許多臨床工作者都會使用靜脈炎，重則壞死不能保留重復(fù)穿刺的痛苦外周短期靜脈器材–頭皮針1957年發(fā)明應(yīng)用條件：單劑量，小量一次溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人外周短期靜脈器材–頭皮針應(yīng)用條件：單劑量，小量一次外周短期靜脈器材–頭皮針靜脈治療護(hù)理實(shí)踐－指南與實(shí)施細(xì)則

頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時）的靜脈輸液治療

10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體，避免使用頭皮鋼針頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本－－推薦意見靜脈治療護(hù)理實(shí)踐－指南與實(shí)施細(xì)則頭皮鋼針適用于短期單次（＜間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注靜脈途徑無限制是短期治療最主要的導(dǎo)管外周短期靜脈器材–留置針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)外周短期靜脈器外周短期靜脈器材–留置針短期治療每96小時更換穿刺位置特氟隆,聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑和長度單腔和雙腔外周短期靜脈器材–留置針短期治療使用留置針的好處對病人保護(hù)血管，減少穿刺次數(shù)減輕病人因多次穿刺帶來的痛苦在輸液過程中，使病人更舒適，不用擔(dān)心血管被刺破方便安排合理用藥時間，提高藥效，減少花費(fèi)對護(hù)士減輕工作量，提高工作效率減少輸液并發(fā)癥，保證治療安全，提高患者滿意度掌握優(yōu)異的護(hù)理技能，提高護(hù)理能力和自信心整析使用留置針的好處對病人整析外周短期靜脈器材–

留置針結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(INS)推薦：應(yīng)于

72小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管,不能超過96小時.外周短期靜脈器材–留置針結(jié)論：外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管單腔或雙腔–

從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉(三向瓣膜式)外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管單腔或雙腔–從兒童規(guī)格到成適應(yīng)證：靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等滲液中期治療（一個月之內(nèi)）持續(xù)或間歇型治療只能使用外周靜脈輸液方式外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管適應(yīng)證：外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管末端位置CINA-1999導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端（catheterinsertedviaaperipheralveinwiththetipterminatingintheproximalportionofthearm）外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管末端位置外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管總的來說：外周靜脈輸液器材包括：頭皮鋼針、套管針、中線導(dǎo)管其導(dǎo)管末端停留在人體的外周靜脈血管內(nèi)受制于藥物的理化性質(zhì),均只能輸注等滲液或接近等滲液的液體總的來說：外周靜脈輸液器材靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm40ml/min貴要靜脈 8m95ml/min腋靜脈 16mm333ml/min鎖骨下靜脈19mm800ml/min無名靜脈 19mm800ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500ml/min腋靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈分支頭靜脈=提示表淺靜脈走入深部靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm40ml/m中心靜脈通道器材適應(yīng)證急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或需反復(fù)取血沒有可供穿刺的外周靜脈病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好中心靜脈通道器材適應(yīng)證中心靜脈通道器材種類急救期CVC隧道型CVCPICC輸液港中心靜脈通道器材種類中心靜脈通道器材種類中心靜脈通道器材種類各類中心靜脈通道器材相同點(diǎn)導(dǎo)管末端到底位置均為上腔靜脈均有不同的規(guī)格型號材質(zhì)為硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)可輸注刺激性的特殊藥物各類中心靜脈通道器材相同點(diǎn)

各類中心靜脈通道器材的不同點(diǎn)各類中心靜脈通道器材的不同點(diǎn)血管通道器材的感染發(fā)生率血管通道器材的感染發(fā)生率鎖骨下置入的cvc定位鎖骨下置入的cvc定位經(jīng)外周中心靜脈置管—PICC定位經(jīng)外周中心靜脈置管—PICC定位3939滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn):在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。合理選擇靜脈輸液工具的原則定位滿足輸液治療需要合理選擇靜脈輸液工具的原則定位如果選擇？如果選擇？理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動靜脈治療主動靜脈治療理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動靜脈治療主動靜脈治療選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)合理選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)合理選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)1.輸液目的

2.輸液療程

短或長的療程

靜脈保存的必要（及早考慮長期的選擇）3.輸液速度

治療的需求/藥物的粘稠度4.藥物性質(zhì)

PH值/滲透壓

治療方案的評估

PH1.輸液目的治療方案的評估PH46治療的時間與通道器材的選擇套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個月4周—6個月3天—4周48-72小時根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時間46治療的時間與通道器材的選擇套管47治療藥物的特性藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性評估程序—藥物因素47治療藥物的特性藥物的pH值評估程序—藥物因素48藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋治療藥物的特性48藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:pH值:治療藥物血液pH值為7.35-7.45pH<4.1為強(qiáng)酸性pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性PH值常例血液pH值為7.35-7.45PH值常例常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素） 10.0Bactrim 10.0Cipro（環(huán)丙沙星） 3.3-4.6Dilantin（地侖丁） 10-12Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5Doxycycline(強(qiáng)力霉素） 1.8Gancyclovir 11.0Morphine（嗎啡） 2.5-6.0Phenergan(非那根，即異丙嗪）4.0 Potassium（鉀） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0Vancomycin（萬古霉素） 2.5-4.5pH值低于4.1或高于9.0即會損傷靜脈內(nèi)膜常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素） 1血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L0.45%氯化鈉溶液使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂靜脈刺激與靜脈炎等滲溶液：240-340mOsm/L0.9%氯化鈉溶液與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液：

>340mOsm/L10%葡萄糖吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成滲透壓RISK血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎滲透壓常例滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓常例

藥物

滲透壓阿霉素280環(huán)磷酰胺352長春新堿6105-FU6503%氯化鈉1030甘露醇10985%碳酸氫鈉1190TPN140050%葡萄糖2526臨床常用藥物的滲透壓評估3-2藥物滲透壓臨床常用與滲透壓問題相關(guān)的藥物CalciumChloride（氯化鈣）CalciumGluconate（葡萄糖酸鈣）CeftriaxoneSodiumHydration(靜脈補(bǔ)液）D5W/.09NSorD5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin（青霉素–氨芐青霉素，苯甲異噁唑青霉素）PeripheralParenteralNutritiion（外周胃腸道外營養(yǎng)）Potassium（鉀）根據(jù)TrisselsHandbookofInjectableDrugs的說明和建議，滲透壓大于450mOsm/L易引發(fā)靜脈炎，大于600mOsm/L應(yīng)自中心靜脈途徑輸注與滲透壓問題相關(guān)的藥物CalciumChloride（氯臨床常用稀釋液的影響注射用水 0mOsm/L0.45生理鹽水 154-155mOsm/L5%葡萄糖 250-253mOsm/L0.9生理鹽水 308-310mOsm/L利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險臨床常用稀釋液的影響注射用水 0mOsm/L不同容積稀釋對滲透壓的影響（1）Cefazolin-Kefzol–Ancef——頭孢唑啉1克藥物，靜脈點(diǎn)滴50ml5%葡萄糖 321mOsm/L50ml0.9生理鹽水 344mOsm/L100ml5%葡萄糖 291mOsm/L100ml0.9生理鹽水 317mOsm/LCefazolin-Kefzol–Ancef——頭孢唑啉1克藥物，靜脈推注20ml0.9生理鹽水 426mOsm/L10ml0.9生理鹽水 >600mOsm/L10ml注射用水 340mOsm/L不同容積稀釋對滲透壓的影響（1）Cefazolin-KeAcyclovir（無環(huán)鳥苷，pH11）AmphotericinB（兩性霉素B） Erythromycin（紅霉素） Foscarnet（膦甲酸鈉） KefzolI.V.Push（頭孢唑林鈉） Morphine（嗎啡，pH2.5-7.0）Potassium（鉀）Taxol（紫杉醇）

新藥: Zithromax（阿奇霉素）

Trovan（曲氟沙星）

Levoquin（左氧氟沙星）

對血管內(nèi)膜有刺激性藥物藥物因其化學(xué)性質(zhì)和化學(xué)結(jié)構(gòu)而有刺激性Acyclovir（無環(huán)鳥苷，pH11）對血管內(nèi)膜有刺激58藥物外滲引發(fā)組織壞死58藥物外滲引發(fā)組織壞死病程年齡性別病人活動狀況病人的配合程度皮膚狀況穿刺部位文化程度病人情況的評估評估3-3病程病人情況的評估評估3-3皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺難易度穿刺部位的評估FORM皮膚狀況穿刺部位的評估FORM注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計最長療程⒈評估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險性小經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評估準(zhǔn)則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評估1.穿刺危險性評估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用詳解注：靜脈狀況靜脈穿刺工具的病人

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死導(dǎo)管堵塞醫(yī)護(hù)人員

-可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用輸液治療并發(fā)癥及相關(guān)因素選擇？病人并發(fā)癥醫(yī)護(hù)人員輸液治療并發(fā)癥及相關(guān)因素選擇？根據(jù)評估結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈用藥（Bid、Tid、Q12h等）留置針使用化療藥物或中長期輸液PICC、輸液港刺激性大、高滲藥物PICC或其他中心靜脈導(dǎo)管類-材根據(jù)評估結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈留我們的位置

—幫助病人做決定確保安全病人的代言人確保治療的實(shí)施順暢

—思想者要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務(wù)—基于標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐促進(jìn)病人安全，去除各種可變因素減少醫(yī)療差錯熱身我們的位置—幫助病人做決定熱身ThankYou!ThankYou!合理選擇靜脈輸液工具秦秀群合理選擇靜脈輸液工具秦秀群臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行主要內(nèi)容靜脈治療的風(fēng)險靜脈輸液工具在我國的發(fā)展史靜脈輸液工具的種類靜脈治療新觀念——主動靜脈治療主要內(nèi)容靜脈治療的風(fēng)險靜脈輸液治療將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法范疇--液體與電解質(zhì)的治療--藥理學(xué)--抗感染的治療--兒科學(xué)--技術(shù)與臨床應(yīng)用--抗腫瘤和生物治療--輸血治療--鎮(zhèn)痛治療--營養(yǎng)治療（TPN）--質(zhì)量評估／風(fēng)險管理靜脈輸液治療將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法--液體輸液風(fēng)險護(hù)理差錯的構(gòu)成比：靜脈輸液途徑占總發(fā)生率的54.9%這是發(fā)生在我們周圍的事件！ADM滲出多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷輸液風(fēng)險護(hù)理差錯的構(gòu)成比：靜脈輸液途徑占總發(fā)生率的54.9%后果事故、糾紛損害病人的生命權(quán)與健康權(quán)后果事故、糾紛《中華人民共和國民法通則》第98條規(guī)定：---“公民享有生命健康權(quán)”---護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，必須依法尊重病人的生命健康權(quán)---護(hù)理安全是護(hù)理工作的重心---安全保證了病人的生命與健康，安全確保了護(hù)理的質(zhì)量

《中華人民共和國民法通則》第98條規(guī)定：現(xiàn)狀現(xiàn)狀美國靜脈輸液發(fā)展----專科化INS---制定輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)2.IVTeam---靜脈輸液治療專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍3.靜療注冊護(hù)士確保向所有接受輸液治療的病人提供最高質(zhì)量、最為安全、最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理由專職人員完成,可減少患者并發(fā)癥,提高風(fēng)險管理有效執(zhí)行靜脈輸液治療,減少浪費(fèi)美國靜脈輸液發(fā)展----?？苹疘NS---制定輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)靜脈輸液管理現(xiàn)狀1.沒有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

----護(hù)士操作無章可循2.沒有輸液專職護(hù)士資格認(rèn)證體系

----新護(hù)士踏入臨床就直接為病人實(shí)施靜脈治療3.感染控制:先進(jìn)輸液工具知識掌握不夠

----靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高4.不了解血管和藥物特點(diǎn),選擇錯誤輸入途徑

----長期輸液的血管保護(hù)不周;藥物外滲且處理不當(dāng)5.法律意識淡漠,自我保護(hù)能力較低

----承擔(dān)著不必要的法律風(fēng)險6.輸液理念,技術(shù)落后

----醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)未受重視;先進(jìn)的靜脈輸液工具推廣應(yīng)用緩慢

國內(nèi)靜脈輸液管理現(xiàn)狀1.沒有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)容易出現(xiàn)的問題2007-576容易出現(xiàn)的問題2007-511面對這些？我們真的無能為力嗎？面對這些？我們真的無能為力嗎？成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo)穿刺工具的選擇

.合理選擇工具類型

.穿刺導(dǎo)管材料的選擇

.穿刺導(dǎo)管型號的選擇

.風(fēng)險管理(穿刺并發(fā)癥) 正確的輸液工具意味著成功的開始KIND穿刺工具的選擇正確的輸液工具意味著成功的開始KIND靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史外周靜脈輸液治療通道器材在中國的進(jìn)展：

70年代，反復(fù)使用注射長鋼針、靜脈切開

70年代后期，反復(fù)使用頭皮鋼針

80年代初，反復(fù)使用套管針

80年代中，一次性頭皮套管針，套管針靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史外周靜脈輸液治療通道器材在中國的進(jìn)靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展：

1975年，反復(fù)用的粗針和硅膠管、靜脈切開；

1980年代，導(dǎo)管為聚氯乙烯（PVC），單腔、多腔（由于該材質(zhì)對于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價，所以大多用在腸外營養(yǎng)藥物的輸注）

1990年代，前端出液的輸液港

1997年，引進(jìn)PICC2001年，側(cè)壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）靜脈輸液工具在中國的發(fā)展史中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展：靜脈輸液工具的種類

外周靜脈輸液工具頭皮針外周留置針中等長度導(dǎo)管

中心靜脈輸液工具

PICCCVC

隧道式中心靜脈導(dǎo)管 輸液港靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的使用時間頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管PICC輸液港2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks2-4Weeks-1Year數(shù)十年靜脈輸液工具的使用時間頭皮鋼針2-4Hours外周短期靜脈器材–頭皮針1957年發(fā)明

優(yōu)勢

缺點(diǎn) 價格低廉活動受限操作簡單，容易穿刺 高滲漏率許多臨床工作者都會使用靜脈炎，重則壞死不能保留重復(fù)穿刺的痛苦外周短期靜脈器材–頭皮針1957年發(fā)明應(yīng)用條件：單劑量，小量一次溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人外周短期靜脈器材–頭皮針應(yīng)用條件：單劑量，小量一次外周短期靜脈器材–頭皮針靜脈治療護(hù)理實(shí)踐－指南與實(shí)施細(xì)則

頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時）的靜脈輸液治療

10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體，避免使用頭皮鋼針頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本－－推薦意見靜脈治療護(hù)理實(shí)踐－指南與實(shí)施細(xì)則頭皮鋼針適用于短期單次（＜間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注靜脈途徑無限制是短期治療最主要的導(dǎo)管外周短期靜脈器材–留置針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)外周短期靜脈器外周短期靜脈器材–留置針短期治療每96小時更換穿刺位置特氟隆,聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑和長度單腔和雙腔外周短期靜脈器材–留置針短期治療使用留置針的好處對病人保護(hù)血管，減少穿刺次數(shù)減輕病人因多次穿刺帶來的痛苦在輸液過程中，使病人更舒適，不用擔(dān)心血管被刺破方便安排合理用藥時間，提高藥效，減少花費(fèi)對護(hù)士減輕工作量，提高工作效率減少輸液并發(fā)癥，保證治療安全，提高患者滿意度掌握優(yōu)異的護(hù)理技能，提高護(hù)理能力和自信心整析使用留置針的好處對病人整析外周短期靜脈器材–

留置針結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(INS)推薦：應(yīng)于

72小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管,不能超過96小時.外周短期靜脈器材–留置針結(jié)論：外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管單腔或雙腔–

從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉(三向瓣膜式)外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管單腔或雙腔–從兒童規(guī)格到成適應(yīng)證：靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等滲液中期治療（一個月之內(nèi)）持續(xù)或間歇型治療只能使用外周靜脈輸液方式外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管適應(yīng)證：外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管末端位置CINA-1999導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端（catheterinsertedviaaperipheralveinwiththetipterminatingintheproximalportionofthearm）外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管末端位置外周中期靜脈通道器材—中長導(dǎo)管總的來說：外周靜脈輸液器材包括：頭皮鋼針、套管針、中線導(dǎo)管其導(dǎo)管末端停留在人體的外周靜脈血管內(nèi)受制于藥物的理化性質(zhì),均只能輸注等滲液或接近等滲液的液體總的來說：外周靜脈輸液器材靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm40ml/min貴要靜脈 8m95ml/min腋靜脈 16mm333ml/min鎖骨下靜脈19mm800ml/min無名靜脈 19mm800ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500ml/min腋靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈分支頭靜脈=提示表淺靜脈走入深部靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm40ml/m中心靜脈通道器材適應(yīng)證急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或需反復(fù)取血沒有可供穿刺的外周靜脈病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好中心靜脈通道器材適應(yīng)證中心靜脈通道器材種類急救期CVC隧道型CVCPICC輸液港中心靜脈通道器材種類中心靜脈通道器材種類中心靜脈通道器材種類各類中心靜脈通道器材相同點(diǎn)導(dǎo)管末端到底位置均為上腔靜脈均有不同的規(guī)格型號材質(zhì)為硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)可輸注刺激性的特殊藥物各類中心靜脈通道器材相同點(diǎn)

各類中心靜脈通道器材的不同點(diǎn)各類中心靜脈通道器材的不同點(diǎn)血管通道器材的感染發(fā)生率血管通道器材的感染發(fā)生率鎖骨下置入的cvc定位鎖骨下置入的cvc定位經(jīng)外周中心靜脈置管—PICC定位經(jīng)外周中心靜脈置管—PICC定位10439滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn):在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。合理選擇靜脈輸液工具的原則定位滿足輸液治療需要合理選擇靜脈輸液工具的原則定位如果選擇？如果選擇？理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動靜脈治療主動靜脈治療理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動靜脈治療主動靜脈治療選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)合理選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)合理選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)1.輸液目的

2.輸液療程

短或長的療程

靜脈保存的必要（及早考慮長期的選擇）3.輸液速度

治療的需求/藥物的粘稠度4.藥物性質(zhì)

PH值/滲透壓

治療方案的評估

PH1.輸液目的治療方案的評估PH111治療的時間與通道器材的選擇套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個月4周—6個月3天—4周48-72小時根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時間46治療的時間與通道器材的選擇套管112治療藥物的特性藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性評估程序—藥物因素47治療藥物的特性藥物的pH值評估程序—藥物因素113藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋治療藥物的特性48藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:pH值:治療藥物血液pH值為7.35-7.45pH<4.1為強(qiáng)酸性pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性PH值常例血液pH值為7.35-7.45PH值常例常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素） 10.0Bactrim 10.0Cipro（環(huán)丙沙星） 3.3-4.6Dilantin（地侖?。? 10-12Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5Doxycycline(強(qiáng)力霉素） 1.8Gancyclovir 11.0Morphine（嗎啡） 2.5-6.0Phenergan(非那根，即異丙嗪）4.0 Potassium（鉀） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0Vancomycin（萬古霉素） 2.5-4.5pH值低于4.1或高于9.0即會損傷靜脈內(nèi)膜常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素） 1血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L0.45%氯化鈉溶液使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂靜脈刺激與靜脈炎等滲溶液：240-340mOsm/L0.9%氯化鈉溶液與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液：

>340mOsm/L10%葡萄糖吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成滲透壓RISK血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎滲透壓常例滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓常例

藥物

滲透壓阿霉素280環(huán)磷酰胺352長春新堿6105-FU6503%氯化鈉1030甘露醇10985%碳酸氫鈉1190TPN140050%葡萄糖2526臨床常用藥物的滲透壓評估3-2藥物滲透壓臨床常用與滲透壓問題相關(guān)的藥物CalciumChloride（氯化鈣）CalciumGluconate（葡萄糖酸鈣）CeftriaxoneSodiumHydration(靜脈補(bǔ)液）D5W/.09NSorD5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin（青霉素–氨芐青霉素，苯甲異噁唑青霉素）PeripheralParenteralNutritiion（外周胃腸道外營養(yǎng)）Potassium（鉀）根據(jù)TrisselsHandbookofInjectableDrugs的說明和建議，滲透壓大于450mOsm/L易引發(fā)靜脈炎，大于600mOsm/L應(yīng)自中心靜脈途徑輸注與滲透壓問題相關(guān)的藥物CalciumChloride（氯臨床常用稀釋液的影響注射用水 0mOsm/L0.45生理鹽水 154-155mOsm/L5%葡萄糖 250-253mOsm/L0.9生理鹽水 308-310mOsm/L利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險臨床常用稀釋液的影響注射用水 0mOsm/L不同容積稀釋對滲透壓的影響（1）Cefazolin-Kefzol–Ancef——頭孢唑啉1克藥物，靜脈點(diǎn)滴50ml5%葡萄糖 321mOsm/L50ml0.9生理鹽水 344mOsm/L100ml5%葡萄糖 291mOsm/L100ml0.9生理鹽水 317mOsm/LCefazolin-Kefzol–Ancef——頭孢唑啉1克藥物，靜脈推注20ml0.9生理鹽水 426mOsm/L10ml0.9生理鹽水 >600mOsm/L10ml注射用水 340mOsm/L不同容積稀釋對滲透壓的影響（1）Cefazolin-KeAcyclovir（無環(huán)鳥苷，pH11）AmphotericinB（兩性霉素B）