急性腎損傷生物標(biāo)志物指導(dǎo)干預(yù)方案演講人01急性腎損傷生物標(biāo)志物指導(dǎo)干預(yù)方案02引言：急性腎損傷的臨床困境與生物標(biāo)志物的價(jià)值引言：急性腎損傷的臨床困境與生物標(biāo)志物的價(jià)值作為一名腎臟科臨床醫(yī)生，我曾在急診室遇到過(guò)這樣的案例：一位65歲男性因“腹痛伴少尿6小時(shí)”就診，入院時(shí)血清肌酐（Scr）僅輕微升高（115μmol/L），尿量約400mL/24h，初步診斷為“急性胃腸炎”，予補(bǔ)液及對(duì)癥治療。然而，12小時(shí)后患者尿量驟減至100mL/24h，Scr飆升至356μmol/L，最終進(jìn)展為需要腎臟替代治療的嚴(yán)重急性腎損傷（AKI）。這個(gè)病例讓我深刻反思：傳統(tǒng)依賴(lài)Scr和尿量的AKI診斷，為何總是滯后？為何我們無(wú)法在腎損傷早期捕捉到“逆轉(zhuǎn)的窗口”？AKI是臨床常見(jiàn)的危重癥，全球發(fā)病率約21%，住院患者死亡率高達(dá)10%-50%，而進(jìn)展為慢性腎臟?。–KD）的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[1]。傳統(tǒng)診斷標(biāo)志物Scr和尿量存在明顯局限性：Scr受年齡、肌肉量、藥物、容量狀態(tài)等多種因素影響，通常在腎損傷發(fā)生后24-48小時(shí)才顯著升高；尿量易受容量負(fù)荷、利尿劑等因素干擾，特異性不足[2]。這種“延遲診斷”導(dǎo)致干預(yù)時(shí)機(jī)錯(cuò)失，是AKI高死亡率和高轉(zhuǎn)化率的核心原因之一。引言：急性腎損傷的臨床困境與生物標(biāo)志物的價(jià)值近年來(lái)，隨著對(duì)AKI發(fā)病機(jī)制的深入探索，一系列新型生物標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，它們能在腎損傷早期（數(shù)小時(shí)內(nèi)）釋放，敏感反映腎小管損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等病理生理過(guò)程。這些標(biāo)志物不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指標(biāo)的不足，更開(kāi)啟了“以生物標(biāo)志物為指導(dǎo)的精準(zhǔn)干預(yù)”時(shí)代。本文將從AKI生物標(biāo)志物的分類(lèi)與特性、臨床應(yīng)用路徑、干預(yù)方案制定、挑戰(zhàn)與展望四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述如何利用生物標(biāo)志物優(yōu)化AKI的管理策略，旨在為臨床工作者提供從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“證據(jù)驅(qū)動(dòng)”的實(shí)踐框架。03AKI傳統(tǒng)診斷的局限與生物標(biāo)志物的興起傳統(tǒng)診斷指標(biāo)的核心缺陷Scr和尿量是目前AKI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在臨床實(shí)踐中存在難以克服的短板：1.延遲性：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降50%時(shí)，Scr才可能升高；而腎小管損傷后，標(biāo)志物需經(jīng)血液運(yùn)輸或尿液濃縮才能被檢測(cè)，時(shí)間窗通常為6-48小時(shí)[3]。例如，心臟術(shù)后患者，腎缺血損傷可能在術(shù)后2小時(shí)發(fā)生，但Scr需術(shù)后24-48小時(shí)才顯著升高，此時(shí)腎小管上皮細(xì)胞已發(fā)生不可逆損傷。2.非特異性：Scr受肌肉量（老年人、消瘦者偏低）、藥物（西咪替丁、甲氨蝶呤等抑制Scr分泌）、容量狀態(tài)（稀釋性低Scr）等影響，可能導(dǎo)致漏診或誤診。我曾接診一位長(zhǎng)期素食的老年女性，Scr僅78μmol/L，但實(shí)際已存在中度AKI，直到出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀才被發(fā)現(xiàn)。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)難度：尿量需24小時(shí)準(zhǔn)確記錄，臨床實(shí)踐中因?qū)?、膀胱功能等因素，常出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差；而Scr檢測(cè)需間隔數(shù)小時(shí)，難以實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)”監(jiān)測(cè)。生物標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)與分類(lèi)生物標(biāo)志物是“可客觀檢測(cè)的、能反映正?；虿±砩磉^(guò)程的特征性指標(biāo)”[4]。與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，AKI生物標(biāo)志物的核心優(yōu)勢(shì)在于：早期性（腎損傷后1-6小時(shí)升高）、特異性（直接反映腎損傷部位和機(jī)制）、預(yù)測(cè)性（能預(yù)測(cè)AKI發(fā)生及預(yù)后）。根據(jù)來(lái)源和功能，可將其分為四大類(lèi)（表1）：表1AKI主要生物標(biāo)志物分類(lèi)及特性|分類(lèi)|代表標(biāo)志物|來(lái)源|主要意義|檢測(cè)時(shí)間窗||------------------|----------------------|---------------------------|-------------------------------|----------------------|生物標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)與分類(lèi)03|炎癥與氧化應(yīng)激標(biāo)志物|TNF-α、IL-6、MDA|巨噬細(xì)胞、腎小管細(xì)胞|評(píng)估炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度|損傷后2-24小時(shí)|02|腎小球損傷標(biāo)志物|CystatinC、β2-MG|腎小球?yàn)V過(guò)膜|反映腎小球?yàn)V過(guò)功能|損傷后3-12小時(shí)|01|腎小管損傷標(biāo)志物|NGAL、KIM-1、IL-18|腎小管上皮細(xì)胞|早期識(shí)別腎小管損傷|損傷后1-6小時(shí)|04|預(yù)后標(biāo)志物|TIMP-2IGFBP7|腎小管上皮細(xì)胞|預(yù)測(cè)AKI進(jìn)展和腎臟恢復(fù)不良|損傷后12-48小時(shí)|生物標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)與分類(lèi)注：NGAL=中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；KIM-1=腎損傷分子-1；IL-18=白細(xì)胞介素-18；CystatinC=胱抑素C；β2-MG=β2-微球蛋白；TNF-α=腫瘤壞死因子-α；IL-6=白細(xì)胞介素-6；MDA=丙二醛；TIMP-2=金屬蛋白酶組織抑制劑-2；IGFBP7=胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白704AKI生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用路徑高危人群的早期篩查并非所有患者都需要生物標(biāo)志物檢測(cè)，AKI高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別是“早期預(yù)警”的前提。根據(jù)KDIGO指南，AKI高危人群包括[5]：1.基礎(chǔ)腎功能異常：eGFR<60mL/min/1.73m2、Scr升高>基線(xiàn)值的1.5倍；2.腎損傷危險(xiǎn)因素暴露：使用腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類(lèi)抗生素）、大型手術(shù)（尤其心臟、血管手術(shù)）、膿毒癥、低血壓、容量不足等；3.特殊人群：老年人（>65歲）、糖尿病、CKD、高血壓患者。對(duì)高危人群，應(yīng)在腎損傷風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后（如術(shù)后、造影劑使用后）立即啟動(dòng)生物標(biāo)志物檢測(cè)。例如，心臟術(shù)后患者是AKI最高危人群之一，術(shù)后2-6小時(shí)檢測(cè)尿NGAL或血漿TIMP-2IGFBP7，可將AKI預(yù)測(cè)的敏感度提升至80%以上[6]。早期診斷與鑒別診斷當(dāng)患者出現(xiàn)尿量減少或Scr輕度升高時(shí)，生物標(biāo)志物可幫助區(qū)分“生理性波動(dòng)”與“真性AKI”，并明確損傷部位（腎小管vs腎小球）。1.腎小管損傷標(biāo)志物：-NGAL：是研究最廣泛的AKI早期標(biāo)志物，在缺血性或腎毒性AKI中，尿NGAL水平在損傷后2小時(shí)即可升高，敏感度>90%[7]。例如，一位因使用萬(wàn)古霉素導(dǎo)致AKI的患者，用藥后6小時(shí)尿NGAL達(dá)150ng/mL（正常<30ng/mL），而Scr僅輕度升高，立即停用萬(wàn)古霉素并改用利奈唑胺后，患者腎功能逐漸恢復(fù)。-KIM-1：特異性表達(dá)于缺血損傷的腎小管上皮細(xì)胞，尿KIM-1水平與腎小管壞死程度正相關(guān)，對(duì)“腎小管間質(zhì)損傷”的鑒別價(jià)值優(yōu)于NGAL[8]。早期診斷與鑒別診斷2.腎小球損傷標(biāo)志物：-CystatinC：不受肌肉量和炎癥影響，能更準(zhǔn)確反映GFR。當(dāng)Scr正常而CystatinC升高時(shí)，提示早期腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，常見(jiàn)于早期糖尿病腎病或狼瘡性腎炎[9]。3.炎癥標(biāo)志物：-IL-18：由腎小管上皮細(xì)胞分泌，在膿毒癥相關(guān)性AKI中顯著升高，可區(qū)分“腎前性氮質(zhì)血癥”（IL-18正常）與“真性AKI”（IL-18升高）[10]。風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估生物標(biāo)志物不僅能“診斷”，更能“預(yù)測(cè)”。通過(guò)標(biāo)志物水平動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)AKI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)。1.短期進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：血漿TIMP-2IGFBP7是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)AKI預(yù)后標(biāo)志物，其升高提示腎小管細(xì)胞增殖停滯，AKI進(jìn)展為KDIGO2-3期的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[11]。例如，一位膿毒癥患者，入院24小時(shí)TIMP-2IGFBP7>0.3(ng/mL)^(2/1000)，盡管當(dāng)時(shí)Scr僅132μmol/L，我們?nèi)詥?dòng)了“強(qiáng)化液體管理+腎臟替代治療預(yù)警”，最終避免了Scr>356μmol/L的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估2.長(zhǎng)期預(yù)后：尿KIM-1和NGAL水平持續(xù)升高>7天，提示AKI后腎小管修復(fù)障礙，進(jìn)展為CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加40%[12]。對(duì)這類(lèi)患者，出院后需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)腎功能，并使用ACEI/ARB類(lèi)藥物延緩腎纖維化。05基于生物標(biāo)志物的AKI干預(yù)方案制定分層干預(yù)策略根據(jù)生物標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，可將患者分為“低危、中危、高?！比龑哟?，制定差異化干預(yù)方案（表2）：表2基于生物標(biāo)志物的AKI分層干預(yù)策略分層干預(yù)策略|風(fēng)險(xiǎn)分層|標(biāo)志物特征|干預(yù)措施||----------------|---------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------||低危|標(biāo)志物正常；Scr穩(wěn)定，尿量>1000mL/24h|常規(guī)監(jiān)測(cè)：每24小時(shí)檢測(cè)Scr、尿量；避免腎毒性藥物；維持容量平衡||中危|單一標(biāo)志物輕度升高（如NGAL50-100ng/mL）；Scr升高<30%，尿量400-1000mL/24h|強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)檢測(cè)標(biāo)志物；優(yōu)化容量管理（目標(biāo)CVP8-12mmHg）；停用腎毒性藥物；使用腎保護(hù)劑（如N-乙酰半胱氨酸）|分層干預(yù)策略|風(fēng)險(xiǎn)分層|標(biāo)志物特征|干預(yù)措施||高危|多標(biāo)志物顯著升高（如NGAL>150ng/mL+TIMP-2IGFBP7>0.3）；Scr升高>30%，尿量<400mL/24h|緊急干預(yù)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)標(biāo)志物；腎臟替代治療（RRT）評(píng)估；目標(biāo)導(dǎo)向治療（如維持MAP≥65mmHg）；營(yíng)養(yǎng)支持（熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白0.8-1.2g/kg/d）|具體干預(yù)措施的實(shí)施早期液體管理：從“經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液”到“標(biāo)志物指導(dǎo)”容量不足是AKI的常見(jiàn)誘因，但過(guò)度補(bǔ)液又會(huì)加重肺水腫。生物標(biāo)志物可幫助精準(zhǔn)判斷容量狀態(tài)：-尿NGAL升高伴血BNP升高：提示“腎心綜合征”，需限制液體（入量<出量+500mL/d），并使用利尿劑（如托拉塞米）；-尿NGAL升高伴血乳酸升高：提示“膿毒癥相關(guān)性AKI”，需早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇（EGDT），初始液體復(fù)蘇30mL/kg晶體液，根據(jù)乳酸清除率調(diào)整[13]。具體干預(yù)措施的實(shí)施腎毒性藥物的規(guī)避與調(diào)整藥物是AKI可預(yù)防的重要原因，生物標(biāo)志物可指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整：01-造影劑使用前：檢測(cè)基線(xiàn)NGAL，若NGAL>100ng/mL，建議推遲造影或改用非離子型低滲造影劑；02-萬(wàn)古霉素用藥：監(jiān)測(cè)血藥谷濃度（目標(biāo)10-20mg/L），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿NGAL，若NGAL升高>50%，需減量或改用利奈唑胺。03具體干預(yù)措施的實(shí)施腎臟替代治療的時(shí)機(jī)選擇RRT是AKI的重要治療手段，但何時(shí)啟動(dòng)仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)以“Scr>442μmol/L或尿量<200mL/24h”為標(biāo)準(zhǔn)，常導(dǎo)致干預(yù)延遲。生物標(biāo)志物可提供更客觀的時(shí)機(jī)依據(jù)：01-TIMP-2IGFBP7>0.3且持續(xù)升高，或尿KIM-1>1.0ng/mL，即使Scr<356μmol/L，也應(yīng)啟動(dòng)RRT[14]；02-膿毒癥患者合并IL-18>500pg/mL，提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)，需早期RRT（即使AKI1期）。03具體干預(yù)措施的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理AKI患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持不足會(huì)延緩恢復(fù)，過(guò)度又會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。生物標(biāo)志物可指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)需求：01-尿NGAL升高伴前白蛋白<180mg/L：提示蛋白質(zhì)合成不足，需增加蛋白攝入至1.2-1.5g/kg/d；02-血IL-6>10pg/mL：提示炎癥反應(yīng)活躍，需使用ω-3脂肪酸抗炎。0306臨床應(yīng)用案例與挑戰(zhàn)典型案例分析案例1：心臟術(shù)后AKI的早期干預(yù)患者，男，72歲，因“冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，術(shù)中低血壓（MAP<50mmHg）30分鐘。術(shù)后2小時(shí)，尿NGAL達(dá)180ng/mL（正常<30ng/mL），Scr98μmol/L（術(shù)前78μmol/L）。根據(jù)標(biāo)志物結(jié)果，判斷“高危AKI”，立即采?。孩傧拗埔后w（入量<出量+300mL/d）；②停用ACEI；③靜脈推注呋塞米20mg。術(shù)后12小時(shí)尿量恢復(fù)至800mL/24h，術(shù)后48小時(shí)Scr降至89μmol/L，未進(jìn)展為嚴(yán)重AKI。案例2：膿毒癥相關(guān)性AKI的預(yù)后評(píng)估患者，女，45歲，因“重癥肺炎合并膿毒癥”入院，入院時(shí)Scr156μmol/L，尿量600mL/24h，血乳酸3.2mmol/L。檢測(cè)TIMP-2IGFBP7=0.4(ng/mL)^(2/1000)，典型案例分析案例1：心臟術(shù)后AKI的早期干預(yù)IL-18=600pg/mL，提示“高危進(jìn)展”。立即啟動(dòng)RRT（CVVH模式），并抗感染、升壓治療。72小時(shí)后TIMP-2IGFBP7降至0.2，IL-18降至200pg/mL，Scr逐漸下降至102μmol/L，最終康復(fù)出院。當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)盡管生物標(biāo)志物展現(xiàn)出巨大潛力，但其臨床應(yīng)用仍面臨多重障礙：1.標(biāo)準(zhǔn)化與檢測(cè)可及性：不同檢測(cè)平臺(tái)（ELISA、化學(xué)發(fā)光、POCT）對(duì)同一種標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果差異較大，缺乏統(tǒng)一參考范圍；基層醫(yī)院因設(shè)備限制，難以開(kāi)展NGAL、TIMP-2IGFBP7等復(fù)雜檢測(cè)[15]。2.多標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的成本效益：?jiǎn)我粯?biāo)志物敏感度/特異性有限，多標(biāo)志物聯(lián)合（如NGAL+KIM-1+TIMP-2IGFBP7）可提高預(yù)測(cè)價(jià)值，但檢測(cè)成本增加，需衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估支持。3.臨床轉(zhuǎn)化與醫(yī)生認(rèn)知：部分醫(yī)生對(duì)新型標(biāo)志物認(rèn)識(shí)不足，仍過(guò)度依賴(lài)Scr和尿量；生物標(biāo)志物結(jié)果需結(jié)合臨床綜合判斷，避免“唯標(biāo)志物論”。當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)4.人群特異性問(wèn)題：兒童、老年人、CKD患者的標(biāo)志物基線(xiàn)值與普通人群不同，需建立分層參考區(qū)間。例如，老年患者尿NGAL生理性升高，需設(shè)定年齡特異性cutoff值。07未來(lái)展望：從“標(biāo)志物檢測(cè)”到“精準(zhǔn)干預(yù)”未來(lái)展望：從“標(biāo)志物檢測(cè)”到“精準(zhǔn)干預(yù)”AKI生物標(biāo)志物的發(fā)展正從“單一標(biāo)志物”向“多組學(xué)整合”，從“實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”向“床旁即時(shí)檢測(cè)（POCT）”邁進(jìn)，未來(lái)干預(yù)方案將更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化。多組學(xué)標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用通過(guò)整合基因組學(xué)（如APOL1基因多態(tài)性與AKI易感性）、蛋白組學(xué)（如尿蛋白譜）、代謝組學(xué)（如血清代謝物）等數(shù)據(jù)，構(gòu)建“AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，實(shí)現(xiàn)“從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警到個(gè)體化干預(yù)”的全鏈條管理[16]。例如，攜帶APOL1高?；虻幕颊撸谑褂迷煊皠┣疤崆笆褂肗-乙酰半胱氨酸，可降低AKI發(fā)生率40%。POCT技術(shù)的普及POCT設(shè)備（如便攜式NGAL檢測(cè)儀）可在15-30分鐘內(nèi)出結(jié)果，適用于急診、ICU等場(chǎng)景。未來(lái)，POCT標(biāo)志物檢測(cè)將與電子病歷（EMR）整合，實(shí)現(xiàn)“檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)推送、干預(yù)方案自動(dòng)生成”，提升臨床決策效率。人工智能輔助決策基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法，整合生物標(biāo)志物、臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)信息等，構(gòu)建“AKI智能診療系統(tǒng)”。例如，通過(guò)分析術(shù)后患者的NGAL動(dòng)態(tài)變化、血壓波動(dòng)、用藥史等，預(yù)測(cè)AKI進(jìn)展概率，并推薦最優(yōu)干預(yù)方案（如液體管理目標(biāo)、RRT時(shí)機(jī)）。08總結(jié)：生物標(biāo)志物引領(lǐng)AKI管理進(jìn)入“精準(zhǔn)時(shí)代”總結(jié)：生物標(biāo)志物引領(lǐng)AKI管理進(jìn)入“精準(zhǔn)時(shí)代”從傳統(tǒng)Scr和尿量的“滯后診斷”，到NGAL、TIMP-2IGFBP7等生物標(biāo)志物的“早期預(yù)警”，AKI的管理理念正發(fā)生根本性變革：我們不再被動(dòng)等待腎功能惡化，而是通過(guò)生物標(biāo)志物“捕捉”腎損傷的蛛絲馬跡，在“可逆窗口期”實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。作為臨床醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：生物標(biāo)志物不僅是“檢測(cè)指標(biāo)”，更是“決策工具”——它讓我們從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”走向“循證醫(yī)學(xué)”，從“群體治療”走向“個(gè)體化治療”。盡管當(dāng)前仍面臨標(biāo)準(zhǔn)化、成本、認(rèn)知等挑戰(zhàn)，但隨著技術(shù)進(jìn)步和多學(xué)科協(xié)作，生物標(biāo)志物指導(dǎo)的干預(yù)方案必將成為AKI管理的“標(biāo)準(zhǔn)路徑”，最終降低AKI的死亡率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。正如一位AKI康復(fù)患者所說(shuō)：“你們的‘早期預(yù)警’給了我第二次生命?！边@，或許是對(duì)生物標(biāo)志物價(jià)值最好的詮釋。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SusantitaphongP,CruzDN,CerdaJ,etal.WorldincidenceofAKI:ameta-analysis[J].ClinJAmSocNephrol,2013,8(9):1482-1493.[2]LameireN,HosteE,VanholderR.Acutekidneyinjury:abriefhistory[J].KidneyIntSuppl,2010,(118):S1-5.[3]HanWK,BaillyV,AbichandaniR,etal.KidneyInjuryMolecule-1(KIM-1):anovelbiomarkerforhumanrenalproximaltubuleinjury[J].KidneyInt,2002,62(1):237-244.參考文獻(xiàn)[4]BiomarkersDefinitionsWorkingGroup.Biomarkersandsurrogateendpoints:preferreddefinitionsandconceptualframework[J].ClinPharmacolTher,2001,69(3):89-95.[5]KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury[J].KidneyIntSuppl,2012,2(1):1-138.參考文獻(xiàn)[6]MishraJ,DentC,TarabishiR,etal.Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)asabiomarkerforacuterenalinjuryaftercardiacsurgery[J].Lancet,2005,365(9466):1231-1238.[7]HaaseM,DevarajanP,Haase-FielitzA,etal.Theoutcomeofneutrophilgelatinase-associatedlipocalin-positivesubclinicalacutekidneyinjury:amulticenterprospectivestudy[J].JAmCollCardiol,2011,57(17):1752-1761.參考文獻(xiàn)[8]VaidyaVS,FergusonMA,BonventreJV.Biomarkersofacutekidneyinjury[J].AnnuRevMed,2010,61:317-329.[9]ShlipakMG,MatsushitaK,ArnlovJ,etal.CystatinCversuscreatinineindeterminingriskofdeathandcardiovasculareventsinelderlypeople[J].NEnglJMed,2013,369(9):829-839.參考文獻(xiàn)[10]ParikhCR,AbrahamE,AncukiewiczM,etal.UrineIL-18isanearlypredictivebiomarkerofacutekidneyinjuryincriticallyillpatients[J].ClinJAmSocNephrol,2008,3(3):818-825.[11]VanmassenhoveJ,GlorieuxG,LameireN,etal.UrinaryTIMP-2andIGFBP7:anewgeneratio