小兒疝氣診療病程記錄模板（術(shù)前+術(shù)后）病歷編號：[年份]-PH-[序號]記錄醫(yī)師：[姓名及職稱]記錄日期：____年__月__日__時__分患者基本信息項目內(nèi)容備注姓名[患兒姓名]性別□男□女男童多為腹股溝疝，女童需警惕卵巢疝年齡[具體年齡]，如：3歲6個月月齡＜6個月需關(guān)注嵌頓風(fēng)險出生日期____年__月__日計算實際月齡，評估發(fā)育情況身份證號/戶口本號[證件號碼]監(jiān)護人姓名[監(jiān)護人姓名]與患兒關(guān)系：□父母□其他（需注明）聯(lián)系電話[監(jiān)護人手機號碼]確保24小時暢通現(xiàn)住址[詳細住址]便于術(shù)后隨訪及緊急聯(lián)系過敏史□無□有（過敏原：，反應(yīng)：）重點關(guān)注麻醉藥物、抗生素過敏既往病史□無□有（如：早產(chǎn)、先天性心臟病、凝血功能異常等，詳述診斷及治療情況）影響手術(shù)風(fēng)險評估第一部分術(shù)前病程記錄一、主訴與現(xiàn)病史1.1主訴[疝氣部位+癥狀+持續(xù)時間]，示例：右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊2個月，哭鬧時明顯；左側(cè)腹股溝包塊不能回納4小時，伴哭鬧、嘔吐。1.2現(xiàn)病史癥狀特點：包塊出現(xiàn)時間：首次發(fā)現(xiàn)____年__月__日，誘因（如：哭鬧、咳嗽、便秘、劇烈活動）；包塊部位：□右側(cè)腹股溝□左側(cè)腹股溝□雙側(cè)腹股溝□臍部□其他（______）；包塊特征：大?。ㄈ纾壶澋按笮?、2cm×3cm）、質(zhì)地（軟/硬）、活動度（可推動/固定）、是否可回納（□可復(fù)性：安靜/平臥后消失；□嵌頓性：不能回納，伴疼痛）；伴隨癥狀：□哭鬧不安□嘔吐（嘔吐物性質(zhì)：奶汁/膽汁樣/糞水樣）□腹脹□停止排氣排便□發(fā)熱□精神萎靡□無伴隨癥狀；既往發(fā)作與處理：既往發(fā)作次數(shù)：____次，是否嵌頓過：□是（次數(shù)：____次，上次嵌頓處理：□手法復(fù)位成功□急診手術(shù)）□否；本次就診前處理：□未處理□自行平臥按壓（效果：□包塊消失□無效）□外院就診（處理：______）；一般情況：飲食：□正?！鯗p少（奶量/食量較平時減少____%）□拒食；睡眠：□正常□易醒（因疼痛/不適）；大小便：□正常□便秘（排便間隔：____天）□腹瀉□尿少（提示脫水）；體重變化：近1個月體重□增長____g□無增長□下降____g（評估營養(yǎng)狀態(tài)）。二、既往史、個人史與家族史2.1既往史基礎(chǔ)疾病：□早產(chǎn)兒（胎齡：____周，出生體重：____g，有無吸氧/保溫箱治療史）；□先天性疾?。ㄈ纾合忍煨孕呐K病、尿道下裂、腸旋轉(zhuǎn)不良、凝血功能障礙等，詳述診斷時間及治療情況）；□感染史（近1個月有無感冒、肺炎、腹瀉：□有□無，治療效果：______）；手術(shù)外傷史：□無手術(shù)/外傷史□有（手術(shù)名稱：，時間：__年__月，原因：，恢復(fù)情況：）；用藥史：長期用藥：□無□有（藥物名稱：，劑量：，用途：______）；近期用藥（近1周）：□無□有（如退燒藥、抗生素，名稱：______）。2.2個人史出生史：分娩方式：□順產(chǎn)□剖宮產(chǎn)（原因：______）；出生時情況：□無窒息□輕度窒息（Apgar評分：1分鐘____分，5分鐘____分）□重度窒息；生長發(fā)育：與同齡兒童相比：□正常□落后（如：身高/體重低于第10百分位，運動/語言發(fā)育遲緩）；喂養(yǎng)方式：□母乳喂養(yǎng)□配方奶喂養(yǎng)□混合喂養(yǎng)□輔食喂養(yǎng)（輔食種類：______）。2.3家族史一級親屬（父母、兄弟姐妹）有無疝氣病史：□有（成員：，疝氣類型：，手術(shù)年齡：______）□無；家族有無遺傳性疾?。ㄈ纾航Y(jié)締組織病、凝血功能異常）：□有□無，詳述：______。三、體格檢查（突出小兒特點）3.1一般檢查體溫：____℃，脈搏：____次/分（小兒正常范圍：1-3歲100-120次/分，4-7歲80-100次/分），呼吸：次/分（1-3歲24次/分左右），血壓：/____mmHg（小兒血壓公式：收縮壓=80+年齡×2，舒張壓=收縮壓×2/3）；精神狀態(tài)：□活潑□煩躁□萎靡□嗜睡；營養(yǎng)狀態(tài)：□良好□中等□差（皮下脂肪厚度：腹部____cm，評估營養(yǎng)不良風(fēng)險）；皮膚黏膜：□正?！跎n白（提示貧血/脫水）□黃染□皮疹，有無脫水征（□無□有：眼窩凹陷、口唇干燥、前囟凹陷（＜1歲））。3.2?？茩z查（疝氣核心檢查）腹股溝區(qū)/臍部檢查：體位：□平臥位□直立位□哭鬧時（誘發(fā)包塊突出）；包塊情況：部位：精確描述（如：右側(cè)腹股溝韌帶中點上方2cm，或臍部中央）；大?。篲___cm×____cm（可對比常見物品，如“黃豆大小”“核桃大小”）；形態(tài)：□圓形□橢圓形□梨形（腹股溝疝典型形態(tài)）；質(zhì)地：□柔軟（可觸及腸管蠕動感）□質(zhì)硬（提示嵌頓/內(nèi)容物壞死）；壓痛：□無壓痛□輕度壓痛□明顯壓痛（患兒哭鬧躲避）；可復(fù)性：□平臥后自行消失□手法復(fù)位成功（復(fù)位時有無“咕?！甭暎崾灸c管回納）□不能復(fù)位（嵌頓疝）；透光試驗：□陽性（提示鞘膜積液）□陰性（支持疝氣，腸管阻擋光線）；精索/睪丸檢查（男童）：雙側(cè)睪丸是否下降至陰囊：□雙側(cè)在位□左側(cè)隱睪□右側(cè)隱睪；睪丸大?。弘p側(cè)是否對稱（如：右側(cè)睪丸1.5cm×1.0cm，左側(cè)1.4cm×0.9cm），質(zhì)地：□軟□硬（嵌頓時需警惕睪丸缺血）；腹部檢查：視診：□平坦□腹脹（對稱/不對稱），有無胃腸型/蠕動波（提示腸梗阻）；觸診：腹軟/韌/硬，有無壓痛（嵌頓疝時可有下腹部壓痛），有無反跳痛（提示腸壞死）；叩診：□鼓音（腸脹氣）□移動性濁音（陰性）；聽診：腸鳴音____次/分（正常小兒4-6次/分，嵌頓時可亢進/減弱）。四、輔助檢查4.1實驗室檢查（根據(jù)年齡與病情選擇）檢查項目檢查日期結(jié)果參考值（小兒）異常分析血常規(guī)（WBC、Hb、PLT）____年__月WBC：____×10?/LHb：g/LPLT：×10?/LWBC：4-12×10?/LHb：110-130g/L（1-6歲）PLT：150-350×10?/LWBC升高提示感染（嵌頓疝可能），Hb降低提示貧血/脫水生化指標(biāo)（電解質(zhì)、血糖）____年__月血鉀：____mmol/L血鈉：____mmol/L血糖：____mmol/L血鉀：3.5-5.5mmol/L血鈉：130-150mmol/L血糖：3.9-6.1mmol/L電解質(zhì)紊亂提示脫水（嵌頓疝嘔吐導(dǎo)致），低血糖提示營養(yǎng)不足凝血功能（PT、APTT）____年__月PT：____sAPTT：____sPT：10-14sAPTT：25-35s異常提示出血風(fēng)險，需調(diào)整手術(shù)方案4.2影像學(xué)檢查（必要時）超聲檢查（首選）（____年__月__日）：檢查部位：腹股溝區(qū)/臍部+腹部；結(jié)果：□腹股溝疝（疝囊內(nèi)容物：腸管/大網(wǎng)膜/卵巢，疝囊頸直徑：____cm，有無血供信號）□臍疝（疝環(huán)直徑：____cm）□鞘膜積液（排除疝氣）；嵌頓疝提示：□無嵌頓□有嵌頓（疝內(nèi)容物血流信號減少/消失，伴腹腔積液）；X線腹部平片（嵌頓疝懷疑腸梗阻時）（____年__月__日）：結(jié)果：□無腸梗阻征象□有腸梗阻（腸管擴張、氣液平面數(shù)量：____個），有無膈下游離氣體（排除腸穿孔）。五、術(shù)前診斷與手術(shù)指征5.1術(shù)前診斷主要診斷：□右側(cè)腹股溝斜疝□左側(cè)腹股溝斜疝□雙側(cè)腹股溝斜疝□臍疝□嵌頓性腹股溝疝（伴/不伴不完全性腸梗阻）；次要診斷（并發(fā)癥/基礎(chǔ)疾?。骸踺p度脫水□電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）□早產(chǎn)兒（矯正月齡____月）□先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，直徑____mm）；診斷依據(jù)：癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性/嵌頓性包塊，伴/不伴哭鬧、嘔吐；體征：?？茩z查觸及可復(fù)性包塊，透光試驗陰性；輔助檢查：超聲提示疝氣，嵌頓時X線示腸梗阻征象。5.2手術(shù)指征與禁忌證手術(shù)指征：可復(fù)性疝：□年齡＞6個月（自愈概率低）□疝囊較大（直徑＞2cm）□頻繁發(fā)作（每月＞3次）□家長強烈要求手術(shù)；嵌頓性疝：□手法復(fù)位失敗□復(fù)位后仍有腹痛/嘔吐□嵌頓時間＞4小時（風(fēng)險高）；禁忌證評估：□無絕對禁忌證□有相對禁忌證（如：急性感染期（肺炎、腹瀉）、嚴(yán)重心肺功能不全，需待病情穩(wěn)定后手術(shù)）；術(shù)前感染篩查：□無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉□有（需先治療，延遲手術(shù)）。六、術(shù)前準(zhǔn)備與醫(yī)患溝通6.1術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備項目完成情況備注禁食禁水開始時間：____年__月__日__時（小兒禁食：＜6個月禁奶4小時，＞6個月禁食6小時，禁水2小時）防止麻醉誤吸術(shù)前檢查□血常規(guī)+生化+凝血□超聲□X線□心電圖（＞3歲或有心臟病史）結(jié)果均正常/異常處理：______皮膚準(zhǔn)備□腹股溝區(qū)/臍部備皮（剃毛）□清潔皮膚（避免損傷小兒皮膚）預(yù)防術(shù)后感染術(shù)前用藥□術(shù)前30分鐘靜脈輸注抗生素（如頭孢唑林，劑量：____mg/kg）□術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖，劑量：____mg/kg）根據(jù)體重計算劑量其他準(zhǔn)備□留置靜脈留置針□保暖（小兒體溫調(diào)節(jié)差）□準(zhǔn)備安撫物品（家長提供玩具、奶瓶）減少患兒哭鬧6.2醫(yī)患溝通（重點記錄）向監(jiān)護人告知：手術(shù)方式：□腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)□傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)；麻醉方式：□全身麻醉（氣管插管/靜脈麻醉）；手術(shù)風(fēng)險：□麻醉風(fēng)險（呼吸抑制、過敏）□手術(shù)風(fēng)險（出血、感染、復(fù)發(fā)（概率＜1%）、損傷精索/卵巢）□術(shù)后并發(fā)癥（陰囊血腫、尿潴留）；監(jiān)護人意見：□理解風(fēng)險，同意手術(shù)□要求進一步咨詢，延遲手術(shù)；簽署文件：□《小兒疝氣手術(shù)知情同意書》□《麻醉知情同意書》□《輸血同意書》（必要時），監(jiān)護人簽名：__________，日期：____年__月__日。第二部分術(shù)后病程記錄一、手術(shù)記錄（術(shù)中情況）項目內(nèi)容備注手術(shù)時間開始時間：____年__月__日__時__分，結(jié)束時間：____年__月__日__時__分，時長：____分鐘手術(shù)地點[手術(shù)室編號]手術(shù)團隊主刀醫(yī)師：，助手：，麻醉醫(yī)師：，護士：麻醉方式與效果□全身麻醉（氣管插管）□靜脈全身麻醉，麻醉效果：□良好□一般（術(shù)中有無躁動：□有□無）記錄麻醉用藥：______手術(shù)方式□腹腔鏡下雙側(cè)/單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)□傳統(tǒng)開放雙側(cè)/單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快術(shù)中所見1.疝囊位置：____側(cè)腹股溝管，疝囊大?。篲___cm×____cm；2.疝內(nèi)容物：□腸管（血供良好，無壞死）□大網(wǎng)膜□卵巢（女童，位置正常）；3.有無異常：□無□有（如：對側(cè)隱性疝，已同時結(jié)扎）；4.結(jié)扎情況：疝囊頸高位結(jié)扎（縫線：____號線，打結(jié)____個），止血徹底隱性疝發(fā)生率約10%-20%，建議術(shù)中探查術(shù)中出血量____ml（小兒一般＜5ml）有無輸血：□無□有（____ml）術(shù)中并發(fā)癥□無并發(fā)癥□有（如：輕微出血，已止血；精索輕微牽拉，無損傷）二、術(shù)后恢復(fù)情況2.1術(shù)后即刻評估（麻醉復(fù)蘇室）復(fù)蘇時間：____年__月__日__時__分（從手術(shù)結(jié)束到清醒時間：____分鐘）；意識狀態(tài)：□清醒（能哭鬧、認(rèn)人）□嗜睡（可喚醒，反應(yīng)遲鈍）□煩躁（需安撫）；生命體征：體溫：____℃（有無發(fā)熱：□無□有，原因：吸收熱/感染），脈搏：____次/分，呼吸：次/分，血氧飽和度：%（＞95%正常）；傷口情況：□敷料干燥，無滲血/滲液□有少量滲血（已更換敷料）；排尿情況：□術(shù)后____小時排尿（量：____ml，顏色正常）□未排尿（需觀察，必要時導(dǎo)尿）；不適癥狀：□無嘔吐/疼痛□嘔吐（次數(shù)：__次，性質(zhì)：胃內(nèi)容物，已給予止吐藥：____）□疼痛（FLACC疼痛評分：____分，0-10分，＞4分給予止痛藥：如對乙酰氨基酚，劑量：____mg/kg）。2.2術(shù)后24小時觀察一般情況：飲食：□術(shù)后____小時開始進水（無嘔吐則過渡到奶/輔食）□拒食（原因：，已處理：）；睡眠：□安穩(wěn)□易醒（因疼痛/不適，已給予安撫）；活動：□可輕微活動（如坐、爬）□限制活動（避免劇烈哭鬧、跑跳）；傷口與局部情況：傷口：□敷料干燥，無紅腫/滲液□有紅腫（范圍：cm×__cm，有無壓痛：□無□有，考慮：□正常炎癥反應(yīng)□感染，已給予：）；腹股溝區(qū)/陰囊：□無腫脹□有腫脹（如陰囊血腫，大小：____cm×____cm，質(zhì)地軟，無壓痛，建議冷敷）；并發(fā)癥監(jiān)測：□無并發(fā)癥□有（如：尿潴留，已導(dǎo)尿____ml；腹脹，已排氣后緩解）；有無異?？摁[：□無□有（原因：，已解決：）。2.3術(shù)后用藥與護理項目具體內(nèi)容備注抗生素□術(shù)后靜脈用抗生素____次（總療程____天）□口服抗生素（如頭孢克洛，劑量：____mg/kg，每日____次，療程____天）預(yù)防感染，嵌頓疝需延長療程止痛藥□必要時口服對乙酰氨基酚（間隔6小時一次，每日不超過4次）□無需止痛藥避免使用強效止痛藥，防止呼吸抑制傷口護理□術(shù)后3天內(nèi)避免傷口沾水□每日消毒傷口（用碘伏，避免酒精刺激）□觀察傷口愈合情況（7-10天拆線，可吸收線無需拆線）拆線時間：____年__月__日活動限制□術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈哭鬧、跑跳、咳嗽□保持大便通暢（便秘時用開塞露，避免腹壓增加）腹壓增加易導(dǎo)致復(fù)發(fā)其他護理□保暖（避免受涼感冒，增加腹壓）□觀察陰囊/腹股溝區(qū)腫脹（一般3-5天消退）三、術(shù)后診斷與出院評估3.1術(shù)后診斷主要診斷：□右側(cè)/左側(cè)/雙側(cè)腹股溝斜疝（術(shù)后）□臍疝（術(shù)后）□嵌頓性腹股溝疝（術(shù)后，伴不完全性腸梗阻緩解）；次要診斷：□術(shù)后吸收熱□陰囊血腫（輕微）□電解質(zhì)紊亂（術(shù)后已糾正）；手術(shù)效果：□治愈（疝囊已結(jié)扎，癥狀消失）□好轉(zhuǎn)（癥狀緩解，需繼續(xù)觀察）。3.2出院評估（符合以下條件可出院）生命體征正常（體溫＜38℃，脈搏、呼吸、血氧正常）；飲食、排尿、排便正常，無嘔吐、腹脹、劇烈疼痛；傷口干燥，無紅腫、滲液，無嚴(yán)重并發(fā)癥；監(jiān)護人已掌握術(shù)后護理要點（傷口護理、活動限制、異常情況識別）。出院時間：____年__月__日__時，住院總天數(shù)：____天。四、出院指導(dǎo)與隨訪4.1出院指導(dǎo)（詳細告知監(jiān)護人）飲食與活動：飲食：恢復(fù)正常飲食，多吃蔬菜水果，避免便秘（便秘時用兒童開塞露，劑量：____ml）；活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（跑、跳、咳嗽、哭鬧），可正常散步、