小腸結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒男性，3歲5個月，因“反復腹痛2月余，加重伴嘔吐3天”于2025年3月10日收入我院小兒外科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，否認宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)傷史。父母非近親結(jié)婚，家族中無消化系統(tǒng)畸形及遺傳病史。患兒平素體質(zhì)尚可，既往有“上呼吸道感染”病史3次，無手術(shù)、外傷史，無食物及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)3-5分鐘，可自行緩解，無嘔吐、腹瀉及便血，未予特殊處理。近1周來腹痛頻率增加，每日發(fā)作3-4次，疼痛程度較前加重。3天前患兒腹痛劇烈，呈持續(xù)性絞痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，共嘔吐4次，量約100-150ml/次。發(fā)病以來，患兒精神萎靡，食欲差，睡眠不安穩(wěn)，大便2天未排，小便量較前減少，體重較2月前下降1.5kg。（三）體格檢查體溫37.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓92/60mmHg，體重14kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷，哭時淚少。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門指檢未見異常，退出指套無血染。四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，淋巴細胞比例23.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。C反應蛋白18mg/L。血生化：血清鉀3.2mmol/L，血清鈉132mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖5.1mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐52μmol/L，總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L。淀粉酶55U/L。糞常規(guī)+潛血：未見紅細胞、白細胞，潛血陰性。尿常規(guī)：未見異常。2.影像學檢查：腹部X線平片：腹部可見散在腸管積氣影，未見氣液平。腹部B超：臍周探及一大小約4.5-×2.8-的囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲可，與小腸腸管關(guān)系密切，彩色多普勒血流顯像示包塊內(nèi)未見明顯血流信號，周圍腸管可見輕度擴張。腹部CT平掃+增強：空腸上段腸管旁可見一囊性病灶，大小約4.8-×3.0-，囊壁薄而均勻，增強掃描囊壁輕度強化，囊內(nèi)無強化，病灶與鄰近空腸腸壁相連，分界不清，相應腸管受壓移位，腸管內(nèi)可見少量積液，余腹部未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡：食管、胃、十二指腸球部及降部未見明顯異常。膠囊內(nèi)鏡：進鏡至空腸上段時，可見一囊狀突起，表面黏膜光滑，囊腔與腸腔相通，開口直徑約0.8-，囊內(nèi)可見少量黏液，余小腸黏膜未見明顯異常。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：小腸重復畸形（空腸上段）；輕度脫水；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。2.鑒別診斷：（1）腸套疊：患兒雖有腹痛、嘔吐，但無果醬樣大便，腹部B超未探及“同心圓”征，可排除。（2）急性闌尾炎：患兒腹痛以臍周為主，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹無固定壓痛，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例雖升高，但程度較輕，可排除。（3）先天性巨結(jié)腸：患兒無胎便排出延遲史，肛門指檢無狹窄感，腹部X線平片無結(jié)腸擴張表現(xiàn)，可排除。（4）luan巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：患兒為男性，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與小腸重復畸形導致腸管受壓、痙攣有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腹痛、嘔吐導致進食減少及消化吸收障礙有關(guān)。3.體液不足：與嘔吐、攝入減少有關(guān)。4.焦慮：與患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生、害怕治療及家長擔心患兒病情有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸穿孔、腸梗阻、感染、吻合口瘺等。（二）護理目標1.患兒腹痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分維持在0-2分。2.患兒營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸恢復至發(fā)病前水平，血清白蛋白、血紅蛋白等指標正常。3.患兒脫水及電解質(zhì)紊亂得到糾正，皮膚彈性良好，眼窩無凹陷，尿量正常。4.患兒及家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患兒未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及發(fā)作頻率，采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情疼痛x（FPS-R）評估疼痛程度，每2小時評估1次并記錄。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應。為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，采取分散注意力的方法，如講故事、玩玩具等，減輕患兒疼痛感受。2.營養(yǎng)支持護理：術(shù)前根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及礦物質(zhì)等。準確記錄患兒24小時出入量，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。術(shù)后待胃腸功能恢復后，逐漸從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食，指導家長合理喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡。3.體液平衡護理：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，根據(jù)患兒脫水程度及電解質(zhì)檢查結(jié)果，制定合理的補液計劃，準確調(diào)節(jié)輸液速度。密切觀察患兒皮膚彈性、眼窩凹陷程度、哭時淚量、尿量等脫水癥狀改善情況，每4小時監(jiān)測1次生命體征及電解質(zhì)變化，及時調(diào)整補液方案。4.心理護理：主動與患兒及家長溝通交流，耐心解答他們的疑問，向家長講解疾病的病因、治療方法、預后及護理要點，減輕家長的焦慮情緒。多關(guān)心、愛護患兒，給予撫摸、擁抱等安慰性動作，通過玩具、動畫片等吸引患兒注意力，幫助患兒盡快適應醫(yī)院環(huán)境，減少恐懼感。5.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患兒腹部體征變化，如腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫1次，如體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫或藥物降溫。觀察患兒有無腹脹、嘔吐、肛門排氣排便情況，判斷胃腸功能恢復情況，預防吻合口瘺。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患兒入院后，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時記錄1次。評估患兒疼痛程度，采用FPS-R評分法，患兒疼痛評分為4分，表現(xiàn)為哭鬧不安，面部表情痛苦。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液0.3mg/kg肌肉注射，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分，患兒情緒逐漸平穩(wěn)。建立兩條靜脈通路，一條用于補液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，另一條用于靜脈營養(yǎng)支持。根據(jù)血生化結(jié)果，給予0.9%氯化鈉注射液200ml+10%氯化鉀注射液5ml靜脈滴注，輸液速度控制在30滴/分；同時給予5%葡萄糖注射液100ml+復方氨基酸注射液50ml+20%脂肪乳注射液25ml靜脈滴注，輸液速度控制在20滴/分。密切觀察患兒嘔吐情況，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量?；純喝朐寒斎障挛缬謬I吐1次，量約80ml，為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液0.1mg/kg肌肉注射后，未再發(fā)生嘔吐。準確記錄患兒24小時出入量，入院第一天24小時入量為850ml，出量為350ml（其中尿量280ml，嘔吐量160ml）。次日復查血生化：血清鉀3.5mmol/L，血清鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。患兒皮膚彈性好轉(zhuǎn)，眼窩凹陷消失，哭時有淚，尿量恢復正常。與患兒家長進行深入溝通，了解家長的擔憂，向家長詳細介紹疾病的相關(guān)知識及治療方案，告知家長小腸重復畸形通過手術(shù)治療預后良好，減輕家長的焦慮情緒。為患兒提供玩具和動畫片，護士經(jīng)常陪伴患兒玩耍，患兒逐漸消除對醫(yī)院環(huán)境的陌生感，能配合進行各項檢查和治療。（二）術(shù)前護理（3月13日-3月14日）完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、凝血功能、傳染病篩查等，結(jié)果均未見明顯異常。術(shù)前1天給予患兒流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，術(shù)前6小時禁水。遵醫(yī)囑給予聚乙二醇電解質(zhì)散口服進行腸道準備，患兒口服困難，改為生理鹽水清潔灌腸，共灌腸3次，直至排出液清亮。術(shù)前晚給予患兒地西泮片0.2mg/kg口服，保證患兒充足睡眠。進行術(shù)前健康教育，向患兒家長講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項，指導家長術(shù)前為患兒更換手術(shù)衣，取下患兒身上的飾品、玩具等。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品注射液0.02mg/kg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物，給予頭孢曲松鈉注射液50mg/kg靜脈滴注預防感染。患兒術(shù)前生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓90/55mmHg，無明顯不適癥狀，疼痛評分為0分。（三）術(shù)后護理（3月15日-3月22日）1.術(shù)后病情觀察：患兒于3月15日上午在全麻下行“空腸重復畸形切除術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中順利，切除重復畸形腸管約5-，吻合口通暢。術(shù)后返回病房，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次生命體征，6小時后每1小時監(jiān)測1次?；純盒g(shù)后體溫37.5℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓85/50mmHg，意識清楚，精神稍差。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口敷料干燥，無明顯滲血。2.引流管護理：術(shù)后留置胃管一根，接負壓引流器，妥善固定胃管，標記胃管插入深度（45-），防止胃管脫出、扭曲。觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第一天胃液為墨綠色，量約150ml，之后逐漸減少，顏色變?yōu)榈S色。術(shù)后第三天遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患兒有無腹脹、嘔吐等不適，24小時后無異常，給予拔除胃管。3.疼痛護理：術(shù)后患兒因手術(shù)切口疼痛哭鬧不安，采用FPS-R評分法評估疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，1小時后疼痛評分降至2分。之后每4小時評估1次疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應的止痛措施，患兒疼痛癥狀逐漸緩解，術(shù)后第三天疼痛評分為0分。4.營養(yǎng)支持與飲食護理：術(shù)后第一天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，給予5%葡萄糖注射液150ml+復方氨基酸注射液75ml+20%脂肪乳注射液50ml+維生素C注射液1g+維生素B6注射液50mg靜脈滴注，輸液速度控制在25滴/分。術(shù)后第三天拔除胃管后，開始給予少量溫開水口服，每次5-10ml，每2小時1次，觀察患兒有無腹脹、嘔吐等不適。術(shù)后第四天給予米湯口服，逐漸增加食量，術(shù)后第六天過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，術(shù)后第八天改為軟食。5.并發(fā)癥預防護理：術(shù)后密切觀察患兒腹部體征變化，有無腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，術(shù)后第一天患兒出現(xiàn)輕度腹脹，給予腹部熱敷及順時針按摩腹部，每次15分鐘，每4小時1次，腹脹癥狀逐漸緩解。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液50mg/kg靜脈滴注，每日1次，預防感染，術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。觀察患兒肛門排氣排便情況，術(shù)后第二天患兒肛門排氣，術(shù)后第三天排出少量成形大便，說明胃腸功能逐漸恢復。（四）康復期護理（3月23日-3月28日）患兒術(shù)后恢復良好，精神狀態(tài)佳，食欲正常，可自主進食軟食，無腹痛、腹脹、嘔吐等不適癥狀。傷口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后第七天給予拆線。復查血常規(guī)、血生化等指標，結(jié)果均正常，血紅蛋白125g/L，血清白蛋白38g/L，體重較入院時增加0.8kg。對患兒及家長進行出院健康教育，指導家長合理安排患兒飲食，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，逐漸過渡到普通飲食。注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉。指導家長觀察患兒術(shù)后有無腹痛、嘔吐、便血等異常情況，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。告知家長術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查，了解患兒恢復情況。患兒于3月28日痊愈出院，家長對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期準確評估患兒疼痛程度，遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物，并采用分散注意力的方法輔助緩解疼痛，有效減輕了患兒的痛苦。術(shù)后根據(jù)疼痛評分動態(tài)調(diào)整止痛措施，保證了患兒術(shù)后舒適。2.體液平衡維護到位：密切觀察患兒脫水癥狀及電解質(zhì)變化，制定合理的補液計劃，準確調(diào)節(jié)輸液速度，及時糾正了脫水及電解質(zhì)紊亂，為手術(shù)的順利進行奠定了良好基礎。3.心理護理個性化：針對患兒年齡小、對醫(yī)院環(huán)境陌生的特點，采用玩具、動畫片等方式分散患兒注意力，同時與家長密切溝通，緩解家長焦慮情緒，形成了良好的護患關(guān)系，提高了患兒及家長的配合度。（二）護理不足1.術(shù)前腸道準備不夠理想：患兒口服聚乙二醇電解質(zhì)散困難，改為清潔灌腸后，雖然達到了腸道準備的效果，但增加了患兒的不適感，且灌腸過程中患兒哭鬧明顯，增加了護理難度。2.術(shù)后早期活動指導不足：術(shù)后為了讓患兒充分休息，限制了患兒的活動，導致患兒術(shù)后第一次肛門排氣時間較晚，影響了胃腸功能的恢復速度。3.出院健康教育內(nèi)容不夠全面：出院時雖然對家長進行了飲食、復查等方面的指導，但對患兒術(shù)后長期的營養(yǎng)管理、生長發(fā)育監(jiān)測等方面的指導不夠詳細，不利于患兒術(shù)后的長期康復。（三）改進措施1.優(yōu)化術(shù)前腸道準備方案：對于口服腸道準備藥物困難的患兒，可提前與醫(yī)生溝通，采用更適合兒童的腸道準備方法，如分次少量口服腸道準備藥物，或使用口感較好的腸道準備液，減少患兒的不適感，提高腸道準備的依從性和效果。2.加