小兒急性白血病PICC維護(hù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒王某，男，3歲5個(gè)月，因“面色蒼白伴皮膚瘀斑10天，發(fā)熱3天”于2025年3月12日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病接觸史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，體重14kg，身高98-。（二）現(xiàn)病史與既往史患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，家長(zhǎng)未予重視，隨后發(fā)現(xiàn)下肢皮膚散在針尖大小瘀斑，無(wú)鼻出血、牙齦出血。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、嘔吐、腹瀉。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.6×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板計(jì)數(shù)22×10?/L，外周血涂片可見(jiàn)原始及幼稚淋巴細(xì)胞占45%，遂轉(zhuǎn)診至我院?；純杭韧w健，無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種。（三）身體評(píng)估體溫38.8℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓92/60mmHg。全身皮膚黏膜蒼白，雙側(cè)下肢可見(jiàn)散在直徑2-5mm瘀斑，壓之不褪色。鞏膜無(wú)黃染，口唇蒼白，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。頸部、腋下及腹gu溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約1.5-×1.0-，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。胸骨中下段壓痛陽(yáng)性，心肺聽(tīng)診未聞及異常雜音。腹平軟，肝肋下2.5-，質(zhì)軟，邊緣銳，無(wú)壓痛；脾肋下1.5-，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-12）：白細(xì)胞29.3×10?/L，中性粒細(xì)胞0.22，淋巴細(xì)胞0.78，原始淋巴細(xì)胞0.48，早幼淋巴細(xì)胞0.05，中幼淋巴細(xì)胞0.03，晚幼淋巴細(xì)胞0.02，紅細(xì)胞2.25×1012/L，血紅蛋白63g/L，紅細(xì)胞壓積19.2%，血小板20×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%。2.骨髓象檢查（2025-03-13）：骨髓增生明顯活躍，粒系占18.5%，紅系占12.3%，淋巴系占68.2%，其中原始淋巴細(xì)胞占52.6%，早幼淋巴細(xì)胞占8.8%，此類細(xì)胞大小較均一，胞漿量少，呈天藍(lán)色，核圓形，核仁1-2個(gè)，清晰。POX染色陰性，PAS染色呈粗顆粒狀陽(yáng)性。診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病（L1型）。3.生化檢查（2025-03-12）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸420μmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.2mmol/L。4.凝血功能檢查（2025-03-12）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.3g/L，D-二聚體0.5mg/L。5.免疫分型檢查（2025-03-14）：CD10?、CD19?、CD20?、CD3?、CD4?、CD8?、HLA-DR?，符合B系急性淋巴細(xì)胞白血病免疫表型。6.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（2025-03-15）：染色體核型為46，XY，無(wú)特殊異常核型。（五）PICC置管情況患兒入院后因需長(zhǎng)期化療，于2025年3月15日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)。選用3Fr單腔PICC導(dǎo)管（巴德公司），置管過(guò)程順利，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，體外導(dǎo)管長(zhǎng)度5-，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液，固定良好。置管后行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置正常，當(dāng)日予肝素鹽水（10U/ml）正壓封管。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，確?；純篜ICC導(dǎo)管功能良好，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；有效控制白血病病情x，減輕化療不良反應(yīng)；維持患兒營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；緩解患兒及家屬焦慮情緒，提高治療依從性，最終提高患兒生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)1.導(dǎo)管維護(hù)目標(biāo)：PICC導(dǎo)管通暢，無(wú)堵塞、脫出、斷裂，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲液、感染，導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率為0。2.病情控制目標(biāo)：化療期間體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)指標(biāo)逐漸改善，骨髓象緩解，出血癥狀消失，感染得到有效預(yù)防和控制。3.營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：患兒每日攝入熱量達(dá)100-120kcal/kg，蛋白質(zhì)2-3g/kg，體重每周增長(zhǎng)0.2-0.3kg，白蛋白維持在35g/L以上。4.心理護(hù)理目標(biāo)：患兒情緒穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)治療護(hù)理操作，家屬焦慮評(píng)分降低，掌握PICC居家維護(hù)相關(guān)知識(shí)。5.家屬指導(dǎo)目標(biāo)：家屬能正確識(shí)別PICC異常情況，掌握導(dǎo)管保護(hù)方法，出院后能按要求進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）PICC維護(hù)護(hù)理1.日常維護(hù)（1）沖管與封管：嚴(yán)格執(zhí)行“脈沖式?jīng)_管、正壓封管”原則。每次輸液前后、輸血或輸注高黏滯性液體（如脂肪乳、白蛋白）后，均用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水（10U/ml）3ml正壓封管。輸液過(guò)程中每4小時(shí)用生理鹽水10ml沖管1次，防止藥液沉積。沖管時(shí)速度適中，避免暴力沖管，防止導(dǎo)管破裂或血栓脫落。（2）換藥護(hù)理：每周更換敷料2次，若敷料潮濕、污染、松動(dòng)或完整性受損時(shí)及時(shí)更換。換藥前評(píng)估穿刺點(diǎn)情況，準(zhǔn)備無(wú)菌換藥包（含無(wú)菌紗布、碘伏棉球、生理鹽水棉球、無(wú)菌手套等）。操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，患兒取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，暴露穿刺部位。先用生理鹽水棉球擦拭體外導(dǎo)管，再用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，消毒范圍直徑≥10-，待碘伏自然干燥后，更換無(wú)菌透明敷料，敷料下緣覆蓋穿刺點(diǎn)2-，體外導(dǎo)管呈“S”形固定，注明更換日期、時(shí)間及操作者姓名。（3）接頭更換：每周更換無(wú)針接頭1次，若接頭松動(dòng)、污染或使用后及時(shí)更換。更換時(shí)先關(guān)閉導(dǎo)管夾，取下舊接頭，用碘伏棉球消毒導(dǎo)管接口端面及外周，待干后連接新的無(wú)針接頭，打開(kāi)導(dǎo)管夾，用生理鹽水沖管后再進(jìn)行輸液或封管。2.并發(fā)癥觀察與處理（1）機(jī)械性靜脈炎：置管后第2天，患兒訴右側(cè)上肢疼痛，觀察穿刺點(diǎn)上方5-處皮膚發(fā)紅，觸之皮溫升高，患兒哭鬧時(shí)疼痛加劇，判斷為Ⅰ級(jí)機(jī)械性靜脈炎。立即采取以下措施：抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)；用50%硫酸鎂濕熱敷，每次20分鐘，每日3次；*局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，輕輕按摩至吸收，每日2次。護(hù)理過(guò)程中密切觀察*局部皮膚溫度、顏色及腫脹情況。經(jīng)過(guò)3天護(hù)理，患兒上肢疼痛緩解，皮膚發(fā)紅消退，靜脈炎癥狀消失。（2）導(dǎo)管堵塞：化療第2周期第5天，輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)液體滴注不暢，回抽無(wú)回血，判斷為導(dǎo)管堵塞。首先檢查導(dǎo)管是否打折、體外部分是否有異常，確認(rèn)無(wú)體外因素后，遵醫(yī)囑用尿激酶（5000U/ml）2ml封管，保留30分鐘后回抽，抽出含血栓的藥液，再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管恢復(fù)通暢。之后加強(qiáng)沖管頻率，每次輸液前后均徹底沖管，避免導(dǎo)管再次堵塞。（3）穿刺點(diǎn)感染：置管后第20天，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有少量淡黃色滲液，周圍皮膚發(fā)紅，直徑約2-，患兒體溫37.8℃。立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，*局部用碘伏消毒后更換敷料，遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉（50mg/kg/次，每日1次）。加強(qiáng)換藥頻率，每日更換敷料1次，密切觀察體溫及穿刺點(diǎn)情況。3天后穿刺點(diǎn)滲液消失，皮膚發(fā)紅消退，體溫恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。（4）導(dǎo)管脫出：化療期間加強(qiáng)導(dǎo)管固定，每日檢查敷料固定情況，告知家屬避免牽拉導(dǎo)管?；純涸诨顒?dòng)時(shí)不慎將敷料蹭松，體外導(dǎo)管外露長(zhǎng)度增加1-，立即用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，重新消毒后更換敷料，將導(dǎo)管調(diào)整至原位置并妥善固定，之后未再發(fā)生導(dǎo)管脫出情況。（二）病情觀察與癥狀護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫超過(guò)37.5℃時(shí)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，并記錄于體溫單。發(fā)熱時(shí)及時(shí)采取物理降溫（如溫水擦浴、減少衣物），體溫超過(guò)38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5-10mg/kg/次）口服，觀察降溫效果及有無(wú)出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫?；熎陂g患兒曾出現(xiàn)3次發(fā)熱，最高體溫39.1℃，經(jīng)物理降溫和藥物降溫后體溫均能在2-3小時(shí)內(nèi)降至正常范圍。2.出血護(hù)理密切觀察皮膚黏膜有無(wú)新的瘀斑、瘀點(diǎn)，有無(wú)鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀。血小板計(jì)數(shù)低于20×10?/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞、外傷。保持鼻腔濕潤(rùn)，每日用生理鹽水滴鼻2-3次，禁止挖鼻；口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷。遵醫(yī)囑輸注血小板懸液，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)?；純鹤≡浩陂g曾因血小板計(jì)數(shù)15×10?/L出現(xiàn)牙齦少量滲血，予*局部壓迫止血后緩解，輸注血小板懸液后血小板計(jì)數(shù)升至55×10?/L，出血癥狀消失。3.感染預(yù)防與護(hù)理保持病室清潔通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室地面、床頭柜每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，洗手后進(jìn)入病房?；純毫＜?xì)胞缺乏期（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×10?/L）時(shí)，采取保護(hù)性隔離措施，住單人病房，每日紫外線空氣消毒2次，每次60分鐘。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用碳酸氫鈉溶液和生理鹽水交替漱口4次，預(yù)防口腔感染；加強(qiáng)肛周護(hù)理，每日用溫水清洗肛周，大便后及時(shí)清潔，預(yù)防肛周膿腫。觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀，及時(shí)送檢血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。4.化療不良反應(yīng)護(hù)理（1）胃腸道反應(yīng)：化療藥物（如環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿）可引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)?；熐?0分鐘遵醫(yī)囑給予格拉司瓊（10μg/kg）靜脈注射，預(yù)防嘔吐?；熎陂g給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白飲食，少食多餐，避免辛辣、油膩食物?；純夯煹?周期出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，經(jīng)飲食調(diào)整后癥狀緩解；第2周期出現(xiàn)嘔吐2次/日，給予格拉司瓊后嘔吐停止，食欲逐漸恢復(fù)。（2）骨髓抑制：化療后定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子（5μg/kg/次，每日1次），促進(jìn)粒細(xì)胞生成。貧血時(shí)給予富鐵、富含維生素C的食物，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液。患兒化療后第7天出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L，予粒細(xì)胞集落刺激因子治療3天后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至4.5×10?/L。（3）神經(jīng)毒性：長(zhǎng)春新堿可引起周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、腱反射減弱等?；熎陂g密切觀察患兒肢體感覺(jué)及活動(dòng)情況，告知患兒及家屬避免接觸過(guò)冷物品，防止凍傷。患兒化療第3周期后出現(xiàn)雙足麻木，予*局部熱敷，每日2次，每次15分鐘，未影響肢體活動(dòng)，化療結(jié)束后麻木癥狀逐漸減輕。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)年齡、體重及活動(dòng)量制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。食欲差時(shí)，采用少量多餐的方式，將食物制作成患兒喜愛(ài)的形狀和口味，提高進(jìn)食興趣。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如小兒氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉）口服或鼻飼。每日記錄患兒進(jìn)食量、飲水量，每周測(cè)量體重1次，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況?；純鹤≡浩陂g體重從14kg增長(zhǎng)至15.2kg，白蛋白維持在36-38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（四）心理護(hù)理與家屬健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理患兒年齡小，對(duì)住院環(huán)境和治療操作感到恐懼、陌生，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒。護(hù)理人員主動(dòng)與患兒溝通交流，使用溫和的語(yǔ)言和親切的態(tài)度，通過(guò)玩玩具、講故事、表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)等方式建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒恐懼情緒。在進(jìn)行治療護(hù)理操作前，向患兒解釋操作目的和過(guò)程，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，減少患兒痛苦。鼓勵(lì)患兒家屬陪伴在旁，給予患兒心理支持。通過(guò)心理護(hù)理，患兒逐漸適應(yīng)住院環(huán)境，能配合各項(xiàng)治療護(hù)理操作。2.家屬健康指導(dǎo)（1）PICC維護(hù)指導(dǎo)：向家屬講解PICC維護(hù)的重要性，示范沖管、封管、換藥的方法和注意事項(xiàng)，告知家屬避免牽拉、扭曲導(dǎo)管，保持敷料清潔干燥，出現(xiàn)敷料松動(dòng)、污染、穿刺點(diǎn)紅腫滲液等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)，定期考核家屬維護(hù)知識(shí)掌握情況。（2）病情觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬觀察患兒皮膚黏膜出血情況、體溫變化、精神狀態(tài)、食欲等，告知家屬出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。（3）飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬給予患兒營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，避免食用過(guò)硬、過(guò)燙、刺激性食物；鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和碰撞，防止外傷。（4）出院指導(dǎo)：告知家屬出院后按時(shí)帶患兒復(fù)查血常規(guī)、骨髓象等，遵醫(yī)囑按時(shí)化療，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)家屬做好家庭護(hù)理，保持家庭環(huán)境清潔，避免患兒接觸感染源。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒住院期間PICC導(dǎo)管留置45天，期間發(fā)生Ⅰ級(jí)機(jī)械性靜脈炎1次、導(dǎo)管堵塞1次、穿刺點(diǎn)感染1次，經(jīng)及時(shí)護(hù)理干預(yù)后均治愈，未發(fā)生導(dǎo)管脫出、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥?；熯^(guò)程順利，病情得到有效控制，體溫維持正常，出血癥狀消失，血常規(guī)指標(biāo)逐漸改善，骨髓象達(dá)到完全緩解。患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重有所增長(zhǎng)，情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理操作。家屬掌握了PICC維護(hù)及病情觀察相關(guān)知識(shí)，焦慮情緒得到緩解，治療依從性良好。（二）存在問(wèn)題1.PICC維護(hù)細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在機(jī)械性靜脈炎發(fā)生后，反思可能與置管時(shí)導(dǎo)管對(duì)靜脈壁的刺激及患兒活動(dòng)過(guò)多有關(guān)，日常維護(hù)中對(duì)導(dǎo)管固定的松緊度和患兒活動(dòng)的指導(dǎo)不夠細(xì)致。2.患兒化療期間食欲波動(dòng)較大：盡管采取了飲食調(diào)整和止吐措施，但部分時(shí)間段患兒食欲仍較差，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，需要進(jìn)一步優(yōu)化飲食方案。3.家屬對(duì)PICC居家維護(hù)的信心不足：雖然對(duì)家屬進(jìn)行了PICC維護(hù)指導(dǎo)，但家屬在實(shí)際操作中仍存在緊張、操作不熟練等情況，對(duì)居家維護(hù)的信心有待提高。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化PICC維護(hù)流程：置管后24小時(shí)內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，適當(dāng)限制患兒置管側(cè)肢體活動(dòng)，避免過(guò)度彎曲和伸展。更換敷料時(shí)確保導(dǎo)管固定牢固，體外導(dǎo)管“S”形固定弧度適宜，防止導(dǎo)管牽拉。加強(qiáng)沖管、封管操作培訓(xùn)，確保護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案：根據(jù)患兒化療不同