小兒頸動脈狹窄支架置入術后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，女，5歲，因“反復頭暈伴視物模糊3月余，加重1周”入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，無窒息史。既往于3歲時因“先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）”行介入封堵術，術后恢復良好。父母非近親結婚，否認家族遺傳性疾病史，無藥物過敏史。（二）現病史患兒3個月前無明顯誘因出現頭暈，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約5-10分鐘，可自行緩解，伴有視物模糊，無惡心嘔吐、意識障礙及肢體抽搐。家長未予重視，1周前患兒頭暈發(fā)作頻率增加至每日3-4次，持續(xù)時間延長至15-20分鐘，視物模糊加重，偶有走路不穩(wěn)。遂至當地醫(yī)院就診，行頭顱超聲提示“左側頸內動脈起始段狹窄”，為求進一步診治轉入我院。入院時患兒神志清楚，精神稍差，自述頭暈不適，VAS疼痛評分3分（兒童版），飲食睡眠尚可，大小便正常，體重較前1個月下降0.5kg。（三）身體評估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg（左上肢）、108/68mmHg（右上肢），SpO298%（自然空氣下）。身高110-，體重18kg。神志清楚，精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，左側頸部可觸及頸動脈搏動，搏動強度較右側稍弱，未聞及血管雜音。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L；電解質：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血脂：總膽固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L，低密度脂蛋白1.8mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L。2.影像學檢查：頭顱超聲：左側頸內動脈起始段管腔狹窄，狹窄程度約65%，峰值流速180-/s，阻力x0.75；右側頸內動脈未見明顯異常。頭顱CTA：左側頸內動脈起始段可見*局限性狹窄，狹窄率約70%，遠端血管顯影尚可，顱內血管未見明顯畸形或動脈瘤。頭顱MRI+MRA：左側頸內動脈起始段狹窄，相應區(qū)域腦組織未見明顯梗死灶，腦室系統(tǒng)無擴張，中線結構居中。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：房間隔缺損封堵術后，封堵器位置正常，心內結構及功能未見明顯異常。腦電圖：未見明顯異常放電。（五）診斷與手術情況診斷：左側頸內動脈狹窄（先天性）。于入院第3天在全麻下行“左側頸內動脈狹窄支架置入術”。手術過程：患兒全麻后，取平臥位，右gu動脈穿刺置鞘，行主動脈弓及全腦血管造影，明確左側頸內動脈起始段狹窄率約72%，遠端血管直徑約3.5mm。選擇合適規(guī)格的球囊（2.5mm×10mm）預擴張狹窄段，擴張后復查造影見狹窄率降至30%。隨后置入4.0mm×15mm頸動脈支架1枚，支架定位準確，釋放良好。復查造影顯示支架內血流通暢，狹窄完全解除，遠端血管顯影清晰，無造影劑外溢及血管痙攣。手術歷時約90分鐘，術中出血約10ml，未輸血。術后安返血管介入科ICU。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有受傷的風險：與術后頭暈、視物模糊癥狀未完全緩解有關。2.潛在并發(fā)癥：穿刺點出血或血腫、腦過度灌注綜合征、血管痙攣、支架內血栓形成、感染等。3.疼痛：與手術創(chuàng)傷、穿刺點壓迫有關。4.焦慮（患兒及家長）：與對疾病及手術認知不足、擔心預后有關。5.知識缺乏（家長）：與缺乏術后護理、用藥及康復相關知識有關。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與術后食欲下降、應激反應有關。（二）護理目標1.短期目標（術后24小時內）：患兒生命體征平穩(wěn)，BP維持在90-110/60-70mmHg，心率80-100次/分，SpO2≥95%。穿刺點無出血、血腫，敷料清潔干燥。患兒頭暈癥狀減輕，無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。患兒疼痛得到緩解，VAS評分≤2分。2.中期目標（術后24-72小時）：無腦過度灌注綜合征、血管痙攣、支架內血栓等并發(fā)癥發(fā)生?；純阂庾R清楚，精神狀態(tài)好轉，頭暈、視物模糊癥狀明顯改善?；純菏秤饾u恢復，能攝入足夠的營養(yǎng)。家長焦慮情緒減輕，能配合醫(yī)護人員進行護理。3.長期目標（出院前及出院后）：患兒各項生理指標正常，順利出院。家長掌握術后護理、用藥及康復知識，能正確進行家庭護理。出院后1個月、3個月復查時，支架內血流通暢，無再狹窄及其他并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動及頭暈、視物模糊癥狀變化，每15-30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時1次。2.體位與活動管理：術后6小時內平臥位，右下肢制動，穿刺側髖關節(jié)伸直，避免彎曲。6小時后可床上翻身，24小時后可下床輕微活動，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。3.穿刺點護理：觀察穿刺點有無滲血、血腫，保持敷料清潔干燥。術后6小時內沙袋壓迫穿刺點，力度以能觸及足背動脈搏動為宜。4.并發(fā)癥預防與護理：針對腦過度灌注綜合征，控制血壓在目標范圍；預防血管痙攣，遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物；預防支架內血栓，按時使用抗凝藥物，觀察凝血功能；預防感染，保持穿刺點清潔，觀察體溫變化。5.疼痛護理：評估患兒疼痛程度，采用分散注意力、*局部冷敷等非藥物方法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。6.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝、抗血小板、抗痙攣等藥物，觀察藥物療效及不良反應。7.營養(yǎng)支持：術后6小時可少量進水，無不適可逐漸過渡到流質、半流質飲食，再到普食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物。8.心理護理：與患兒及家長多溝通，采用講故事、玩玩具等方式緩解患兒緊張情緒，向家長講解疾病及手術相關知識，減輕其焦慮。9.健康教育：向家長傳授術后護理要點、用藥方法、康復訓練內容及復查時間等知識。三、護理過程與干預措施（一）術后病情觀察與監(jiān)測患兒術后安返ICU，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2。術后1小時內每15分鐘記錄1次，BP波動在95-105/62-68mmHg，P85-95次/分，R19-21次/分，SpO298%-99%。意識清楚，精神稍萎靡，呼喚應答準確，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。四肢肌張力正常，肌力V級，無肢體活動障礙?；純鹤允鲚p微頭暈，無視物模糊。術后2小時，患兒BP升至115/75mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予硝苯地平片0.5mg舌下含服，30分鐘后BP降至105/65mmHg。術后4小時，患兒頭暈癥狀減輕，VAS評分2分。術后6小時，生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測1次。術后12小時，患兒精神狀態(tài)好轉，能主動與醫(yī)護人員交流，頭暈癥狀基本消失。術后24小時，生命體征穩(wěn)定，改為每2小時監(jiān)測1次，各項指標均在正常范圍。同時，密切觀察患兒有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等腦過度灌注綜合征的表現，術后24小時內未出現上述癥狀。觀察患兒有無肢體麻木、無力、言語不清等血管痙攣或支架內血栓的跡象，每日評估肌力、肌張力及語言功能，均未見異常。（二）體位與活動管理術后6小時內，患兒取平臥位，右下肢伸直制動，穿刺側髖關節(jié)避免彎曲。護理人員每2小時為患兒進行左側肢體及上身的翻身，動作輕柔，避免壓迫穿刺側肢體。期間，患兒出現輕微煩躁，想要翻身，護理人員通過講故事、玩ka通玩具等方式分散其注意力，同時向家長解釋制動的重要性，取得家長配合。術后6小時，遵醫(yī)囑解除沙袋壓迫，協(xié)助患兒在床上緩慢翻身，患兒無不適。術后12小時，指導患兒進行踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓。術后24小時，患兒生命體征平穩(wěn)，穿刺點無異常，協(xié)助其下床站立，在床邊緩慢行走，患兒無頭暈、乏力等不適。術后48小時，逐漸增加活動量，允許患兒在病房內自由活動，但避免跑跳等劇烈運動。術后72小時，患兒活動正常，無活動受限。（三）穿刺點護理術后立即用無菌紗布覆蓋穿刺點，并用1kg沙袋壓迫6小時。護理人員每30分鐘觀察穿刺點有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥，同時觸摸足背動脈搏動，了解下肢血液循環(huán)情況。術后2小時，發(fā)現穿刺點敷料有少量滲血，立即報告醫(yī)生，給予更換敷料，并重新用沙袋壓迫，調整壓迫力度，確保足背動脈搏動良好。術后4小時，再次觀察穿刺點無滲血，敷料干燥。術后6小時，解除沙袋壓迫，穿刺點無紅腫、血腫，足背動脈搏動有力，皮溫正常。術后24小時，更換穿刺點敷料，穿刺點愈合良好，無感染跡象。術后48小時，再次更換敷料，穿刺點已結痂。（四）并發(fā)癥預防與護理1.腦過度灌注綜合征預防：術后嚴格控制血壓在90-110/60-70mmHg，密切監(jiān)測血壓變化，一旦血壓超過上限，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈泵入，速度2ml/h，維持血壓穩(wěn)定。同時，觀察患兒有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識改變等癥狀，術后全程未出現腦過度灌注綜合征表現。2.血管痙攣預防：遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液，除控制血壓外，還能有效預防腦血管痙攣。護理人員密切觀察患兒有無肢體麻木、無力、言語障礙等血管痙攣癥狀，每日進行神經系統(tǒng)評估，術后未發(fā)生血管痙攣。3.支架內血栓預防：術后遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片25mg口服，每日1次；氯吡格雷片12.5mg口服，每日1次，抗血小板聚集治療。用藥前檢查凝血功能，用藥后觀察患兒有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點、牙齦出血、鼻出血等。術后第3天復查凝血功能：PT12.8s，APTT38.5s，TT17.2s，FIB2.6g/L，均在正常范圍，未出現出血或血栓形成跡象。4.感染預防：保持穿刺點清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫1次，術后24小時內體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。遵醫(yī)囑術后預防性使用頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，連用3天，未發(fā)生感染。（五）疼痛護理術后患兒主訴穿刺點疼痛，VAS評分3分。護理人員首先采用分散注意力的方法，給患兒播放動畫片、講故事、玩玩具等，患兒疼痛評分降至2分。術后2小時，患兒疼痛評分又升至3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后疼痛評分降至1分。術后6小時，患兒未再訴疼痛，VAS評分0分。之后每日評估患兒疼痛情況，均無明顯疼痛。（六）用藥護理術后用藥種類較多，護理人員嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，做好三查七對。尼莫地平注射液靜脈泵入時，嚴格控制泵速，避免速度過快引起血壓過低。阿司匹林和氯吡格雷均在飯后服用，以減少胃腸道刺激，觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道反應，術后患兒未出現胃腸道不適。同時，告知家長藥物的作用、用法、劑量及注意事項，確保家長能按時給患兒服藥。（七）營養(yǎng)支持術后6小時，患兒無惡心、嘔吐，給予少量溫開水，無不適。術后8小時，給予米湯50ml，患兒順利進食。術后12小時，過渡到稀粥、爛面條等半流質飲食，患兒食欲尚可，每餐進食約100ml。術后24小時，改為普食，給予高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等，鼓勵患兒少量多餐。術后第2天，患兒食欲明顯恢復，每餐進食量約150-200g。術后第3天，復查血常規(guī)及生化指標，Hb120g/L，白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)失調發(fā)生。（八）心理護理患兒術后處于陌生環(huán)境，加上身體不適，出現明顯的焦慮情緒，表現為哭鬧、拒食、不配合護理。護理人員主動與患兒溝通，用溫柔的語氣和親切的態(tài)度與患兒交流，給患兒贈送小玩具、ka通貼紙等，逐漸取得患兒的信任。同時，向家長詳細講解手術過程及術后恢復情況，展示同類疾病患兒康復的案例，減輕家長的焦慮情緒。家長情緒穩(wěn)定后，能更好地配合護理人員安撫患兒。術后第2天，患兒情緒明顯好轉，能主動與護理人員打招呼，配合各項護理操作。（九）健康教育術后第3天，開始對家長進行系統(tǒng)的健康教育。內容包括：①疾病知識：講解小兒頸動脈狹窄的病因、臨床表現及支架置入術的意義；②用藥指導：強調阿司匹林和氯吡格雷需長期服用，不可自行停藥或減量，告知藥物的不良反應及觀察方法；③飲食指導：給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物；④活動指導：出院后1個月內避免劇烈運動，可進行散步等輕微活動，逐漸增加活動量；⑤復查指導：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查頭顱超聲或CTA，觀察支架內血流通暢情況；⑥應急處理：告知家長如患兒出現頭暈、頭痛、肢體無力、言語不清等癥狀，應立即就醫(yī)。同時，發(fā)放健康教育手冊，方便家長隨時查閱。家長認真學習并掌握了相關知識，能正確回答護理人員提出的問題。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測精準到位：術后嚴格按照護理計劃進行生命體征及神經系統(tǒng)監(jiān)測，及時發(fā)現血壓升高的情況，并配合醫(yī)生采取有效措施，避免了腦過度灌注綜合征的發(fā)生。通過密切觀察患兒的癥狀變化，為醫(yī)生評估病情提供了準確依據。2.體位與活動管理個體化：根據患兒的年齡特點和病情恢復情況，制定了循序漸進的體位與活動計劃，在保證穿刺點安全的前提下，盡早讓患兒活動，促進了血液循環(huán)，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，通過分散注意力等方法，提高了患兒對制動的依從性。3.心理護理與健康教育結合緊密：針對患兒和家長的焦慮情緒，采取了有效的心理干預措施，同時將健康教育貫穿于護理全過程，使家長不僅了解了疾病知識，還掌握了術后護理技能，為患兒的家庭康復奠定了基礎。（二）護理不足1.疼痛評估工具單一：本次護理中主要采用兒童版VAS評分法評估患兒疼痛，但