ICU連枷胸合并肺挫傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，48歲，已婚，建筑工人，因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難3小時(shí)”于202X年X月X日09:30急診入院。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，吸煙史25年，每日15-20支，偶有飲酒史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日06:30騎電動(dòng)自行車與小型貨車相撞，胸部撞擊貨車車廂底部，當(dāng)即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，隨呼吸、咳嗽及體位改變加重，伴明顯呼吸困難，不能平臥，無咯血、意識障礙，無頭痛、頭暈，無四肢活動(dòng)障礙。路人撥打120后，急診醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，給予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）、心電監(jiān)護(hù)，測血壓88/55mmHg，心率132次/分，呼吸34次/分，血氧飽和度（SpO2）80%，緊急建立靜脈通路（右前臂外周靜脈），快速補(bǔ)液（0.9%氯化鈉注射液500ml）后，轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診。急診行胸部X線片提示“左側(cè)多根肋骨骨折、肺挫傷”，為進(jìn)一步治療收入ICU。（三）入院病情評估生命體征：體溫38.5℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓92/60mmHg，SpO283%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），體重68kg，BMI23.1kg/m2。意識與精神狀態(tài)：意識清楚，煩躁不安，回答問題尚切題，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分（睜眼反應(yīng)4分，語言反應(yīng)5分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。胸部評估：胸廓不對稱，左側(cè)胸壁明顯腫脹、皮下淤血，左側(cè)第4-8肋骨區(qū)域壓痛顯著，可觸及骨擦感及異常活動(dòng)，存在胸壁反常運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)左側(cè)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸）；左肺叩診呈濁音，右肺叩診清音；聽診左肺呼吸音明顯減弱，可聞及大量濕性啰音，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；無頸靜脈怒張，無皮下氣腫。其他系統(tǒng)評估：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（3-4次/分）；脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)正常，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒；生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（四）輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查胸部X線片（入院時(shí)）：左側(cè)第4-8肋骨多發(fā)性骨折，斷端移位明顯，左側(cè)肺野可見大片狀模糊高密度影，肺門結(jié)構(gòu)模糊，心影大小正常，左側(cè)肋膈角變鈍，提示左肺挫傷（重度）、左側(cè)少量血胸。胸部CT（入院后2小時(shí)）：左側(cè)第4-8肋骨均可見2處及以上骨折線，斷端移位，左側(cè)胸壁軟組織腫脹伴皮下血腫，左肺上葉及下葉見大片狀磨玻璃影及實(shí)變影，挫傷范圍約占左肺體積的45%，左側(cè)胸腔內(nèi)可見液性密度影，最大深度約2.5cm（估算血量約350ml），右肺未見明顯異常，縱隔無移位，心包無積液。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.25，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）56mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）58mmHg，剩余堿（BE）-6.2mmol/L，血氧飽和度（SaO2）82%，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）90.5%，血紅蛋白（Hb）98g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）205×10?/L，提示感染應(yīng)激狀態(tài)、輕度失血性貧血。生化檢查（入院時(shí)）：白蛋白（ALB）29g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）65U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）52U/L，血肌酐（Cr）120μmol/L，血尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血鉀（K?）3.7mmol/L，血鈉（Na?）133mmol/L，血氯（Cl?）96mmol/L，提示低蛋白血癥、輕度肝功能損傷、腎功能輕度異常。凝血功能（入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間（PT）13.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）36.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2，纖維蛋白原（FIB）3.8g/L，無明顯凝血功能障礙。降鈣素原（PCT）（入院時(shí)）：1.1ng/ml，輕度升高，提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）入院診斷胸部閉合性損傷：①左側(cè)第4-8肋骨多發(fā)性骨折（連枷胸）；②左肺挫傷（重度）；③左側(cè)少量血胸。Ⅱ型呼吸衰竭。代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。低蛋白血癥。輕度失血性貧血。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院病情評估、輔助檢查結(jié)果及臨床治療需求，結(jié)合NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）氣體交換受損與左肺挫傷致肺換氣功能障礙、連枷胸引起胸壁反常運(yùn)動(dòng)致肺通氣不足、左側(cè)少量血胸壓迫肺組織有關(guān)患者入院時(shí)SpO283%（吸氧5L/min），血?dú)夥治鎏崾綪aO256mmHg、PaCO258mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸頻率增快（32次/分），左肺呼吸音減弱并聞及濕性啰音，符合氣體交換受損的護(hù)理診斷。（二）急性疼痛與左側(cè)第4-8肋骨多發(fā)性骨折（骨膜損傷、斷端移位）、胸壁軟組織挫傷及皮下血腫有關(guān)患者主訴胸部劇烈疼痛，VAS疼痛評分9分，疼痛隨呼吸、咳嗽加重，因疼痛拒絕深呼吸及有效咳嗽，胸壁壓痛明顯且可觸及骨擦感，符合急性疼痛的護(hù)理診斷。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與肺挫傷致肺組織受損、創(chuàng)傷后機(jī)體免疫力下降、侵入性操作（如氣管插管、深靜脈置管）有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.5℃，WBC16.8×10?/L、N%90.5%，PCT1.1ng/ml，肺挫傷后肺組織屏障功能受損，易繼發(fā)肺部感染，且后續(xù)需行氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作，存在明確感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮與病情危重（入住ICU）、對疾病預(yù)后不確定、環(huán)境陌生及與家屬隔離有關(guān)患者意識清楚但煩躁不安，反復(fù)詢問“我會不會喘不上氣”“什么時(shí)候能好”，家屬在ICU外頻繁詢問患者病情，表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂，符合焦慮的護(hù)理診斷。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)、攝入不足（禁食）、低蛋白血癥（ALB29g/L）及輕度貧血（Hb98g/L）有關(guān)患者因創(chuàng)傷處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，入院初期需禁食（預(yù)防嘔吐誤吸），且白蛋白、血紅蛋白水平低于正常范圍，長期易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，影響組織修復(fù)與骨折愈合。（六）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）與重度肺挫傷、呼吸衰竭、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)重度肺挫傷可加重肺毛細(xì)血管損傷，引發(fā)肺水腫，進(jìn)而發(fā)展為ARDS；呼吸衰竭持續(xù)存在可增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭；創(chuàng)傷應(yīng)激可激活全身炎癥反應(yīng)綜合征，可能導(dǎo)致多器官功能損傷，需密切監(jiān)測。（七）清理呼吸道無效與疼痛導(dǎo)致患者不敢有效咳嗽、肺挫傷致氣道分泌物增多、呼吸肌疲勞有關(guān)患者因胸部劇烈疼痛拒絕深呼吸及咳嗽，左肺可聞及大量濕性啰音，提示氣道內(nèi)有分泌物潴留，若不能及時(shí)清理，易導(dǎo)致肺部感染加重、肺不張，符合清理呼吸道無效的護(hù)理問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及治療方案，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效。（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院72小時(shí)內(nèi)SpO2維持在92%以上（機(jī)械通氣或吸氧支持下）；②血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，PaO2≥80mmHg、PaCO2≤45mmHg，pH恢復(fù)至7.35-7.45；③呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，胸壁反常運(yùn)動(dòng)減輕。護(hù)理計(jì)劃：①呼吸支持：根據(jù)病情調(diào)整吸氧濃度或通氣模式（無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣），密切監(jiān)測通氣參數(shù)及氧合指標(biāo)；②胸壁穩(wěn)定：使用多頭胸帶固定左側(cè)胸壁，減輕反常運(yùn)動(dòng)對呼吸的影響；③呼吸監(jiān)測：每1小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO2，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯ú∏榉€(wěn)定后改為每日2次）；④體位護(hù)理：抬高床頭30°-45°，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺淤血；⑤液體管理：遵醫(yī)囑控制液體入量（每日1500-1800ml），記錄24小時(shí)出入量，防止肺水腫加重。（二）急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者24小時(shí)內(nèi)VAS疼痛評分降至3分以下；②患者能主動(dòng)配合深呼吸、有效咳嗽及床上活動(dòng)；③無疼痛相關(guān)并發(fā)癥（如肺不張、便秘）。護(hù)理計(jì)劃：①疼痛評估：每4小時(shí)使用VAS評分法評估疼痛，評分≥4分時(shí)及時(shí)干預(yù)；②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）聯(lián)合非甾體類抗炎藥（氟比洛芬酯），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如呼吸抑制、惡心嘔吐）；③非藥物鎮(zhèn)痛：使用多頭胸帶固定胸壁（松緊度以能伸入1指為宜），指導(dǎo)患者深呼吸時(shí)用手按壓疼痛部位；④舒適護(hù)理：協(xié)助患者采取健側(cè)臥位或半坐臥位，避免壓迫傷側(cè)胸壁。（三）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者住院期間體溫維持在36.5-37.5℃；②血常規(guī)、PCT恢復(fù)正常（WBC4-10×10?/L、N%50%-70%、PCT<0.5ng/ml）；③無肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)感染征象（如痰液性狀異常、導(dǎo)管口紅腫滲液）。護(hù)理計(jì)劃：①體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫，體溫≥38.5℃時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥；②無菌操作：侵入性操作（吸痰、靜脈穿刺）嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，手衛(wèi)生依從性100%；③呼吸道管理：按需吸痰，吸痰前后給予純氧2分鐘，避免氣道黏膜損傷；④導(dǎo)管護(hù)理：每日評估深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管必要性，盡早拔除；深靜脈導(dǎo)管每日更換敷料，觀察有無感染跡象；⑤抗生素使用：遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，觀察療效及不良反應(yīng)；⑥痰液監(jiān)測：每日留取痰標(biāo)本行涂片及培養(yǎng)，明確病原菌。（四）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者48小時(shí)內(nèi)情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理；②家屬焦慮程度減輕，正確認(rèn)識疾病預(yù)后；③患者及家屬對護(hù)理工作滿意度≥90%。護(hù)理計(jì)劃：①溝通交流：每班護(hù)士與患者溝通15-20分鐘，用通俗語言解釋病情及治療方案；②家屬支持：每日定時(shí)（14:00-14:30）通過視頻探視讓患者與家屬溝通，告知病情進(jìn)展；③環(huán)境改善：保持ICU環(huán)境安靜，光線柔和，減少噪音；④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者7天內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上；②體重維持穩(wěn)定（無明顯下降）；③胃腸功能正常（無腹脹、腹瀉）。護(hù)理計(jì)劃：①營養(yǎng)評估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（評分4分，中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）；②營養(yǎng)支持：入院后48小時(shí)內(nèi)評估胃腸功能，無禁忌證時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，初始劑量500ml/d，逐漸增加至1500ml/d；不耐受時(shí)給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充；③指標(biāo)監(jiān)測：每周監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、體重，每4小時(shí)監(jiān)測血糖（腸內(nèi)營養(yǎng)期間）；④飲食指導(dǎo)：病情穩(wěn)定后指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量食物。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者住院期間無ARDS、心力衰竭、MODS發(fā)生；②若出現(xiàn)并發(fā)癥早期征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。護(hù)理計(jì)劃：①ARDS監(jiān)測：每2小時(shí)觀察呼吸頻率，監(jiān)測PaO2/FiO2比值（<200mmHg提示ARDS），每日復(fù)查胸部CT；②心力衰竭監(jiān)測：每1小時(shí)監(jiān)測血壓、心率，觀察有無頸靜脈怒張、雙肺濕啰音增多，每日監(jiān)測BNP；③MODS監(jiān)測：每日監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；④干預(yù)措施：出現(xiàn)早期征象立即通知醫(yī)生，調(diào)整治療方案（如增加PEEP、使用利尿劑）。（七）清理呼吸道無效的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者24小時(shí)內(nèi)氣道分泌物減少，肺部濕性啰音減輕；②能有效咳嗽，無肺不張發(fā)生；③SpO2維持正常。護(hù)理計(jì)劃：①有效咳嗽指導(dǎo)：鎮(zhèn)痛后指導(dǎo)患者深吸氣屏氣3秒，用力咳嗽；②胸部物理治療：每日胸部叩擊（從下往上、從外向內(nèi)），每次15分鐘；③氣道濕化：機(jī)械通氣期間維持氣道溫度37℃、濕度100%；④按需吸痰：出現(xiàn)痰鳴音或SpO2下降時(shí)吸痰，時(shí)間<15秒。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施患者入院后，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施干預(yù)，密切監(jiān)測病情變化，根據(jù)病情調(diào)整措施，具體過程如下：（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸支持調(diào)整：入院時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），SpO283%，血?dú)夥治鯬aO256mmHg、PaCO258mmHg，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)通氣（BiPAP模式），設(shè)置IPAP14cmH2O、EPAP6cmH2O、FiO265%，30分鐘后SpO2升至91%，呼吸頻率降至28次/分。入院后10小時(shí)，患者呼吸窘迫加重（R36次/分），SpO2降至87%，血?dú)夥治鯬aO250mmHg、PaCO262mmHg，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式），設(shè)置潮氣量540ml（8ml/kg）、呼吸頻率20次/分、PEEP10cmH2O、FiO275%，1小時(shí)后血?dú)夥治鰌H7.31，PaO288mmHg，PaCO246mmHg，SpO296%。入院后48小時(shí)，病情穩(wěn)定，調(diào)整為PSV模式（PS12cmH2O、PEEP8cmH2O、FiO255%）；入院后7天，F(xiàn)iO2降至40%，PEEP6cmH2O；入院后10天，成功脫機(jī)，改為無創(chuàng)通氣（BiPAP模式，IPAP10cmH2O、EPAP4cmH2O）。胸壁固定護(hù)理：入院后立即用多頭胸帶固定左側(cè)胸壁，松緊度以伸入1指為宜，每日檢查固定情況，避免過緊影響呼吸。入院后5天，胸壁腫脹減輕，調(diào)整胸帶松緊度，指導(dǎo)患者緩慢活動(dòng)上半身。呼吸監(jiān)測與體位管理：每1小時(shí)記錄呼吸頻率、SpO2，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?2小時(shí)后改為每日2次）。入院后第3天，SpO2短暫降至89%，發(fā)現(xiàn)PEEP意外降至4cmH2O，調(diào)整后恢復(fù)至95%，此后每2小時(shí)核對呼吸機(jī)參數(shù)。抬高床頭30°-45°，每日協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），避免長時(shí)間壓迫傷側(cè)。液體管理：遵醫(yī)囑控制液體入量（每日1500-1800ml），記錄24小時(shí)出入量，入院后前3天每日負(fù)平衡100-200ml，避免肺水腫。每日監(jiān)測PCWP，維持在8-12mmHg。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估與藥物干預(yù)：入院時(shí)VAS評分9分，遵醫(yī)囑靜脈推注嗎啡3mg，30分鐘后評分降至6分；后續(xù)給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注（每12小時(shí)1次），聯(lián)合嗎啡2mg靜脈推注（每4小時(shí)1次，PRN）。入院后24小時(shí)，VAS評分穩(wěn)定在2-3分，停用嗎啡PRN，繼續(xù)氟比洛芬酯；入院后7天，評分1-2分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每日2次）。藥物不良反應(yīng)觀察：用藥期間監(jiān)測呼吸（避免嗎啡抑制呼吸），入院后8小時(shí)患者出現(xiàn)輕度惡心，給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后緩解。每日監(jiān)測排便，入院后第3天未排便，給予乳果糖15ml口服，次日順利排便。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者深呼吸時(shí)雙手按壓左側(cè)胸壁，減輕胸壁活動(dòng)；協(xié)助采取健側(cè)臥位或半坐臥位，避免壓迫傷側(cè)；每日胸部熱敷（40-45℃）20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)。（三）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)體溫與感染指標(biāo)監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫，入院后前2天體溫37.8-38.5℃，給予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），每次30分鐘，體溫降至37.5℃以下。每日復(fù)查血常規(guī)、PCT，入院后第3天WBC12.5×10?/L、N%81.2%、PCT0.6ng/ml；第5天WBC9.6×10?/L、N%68.5%、PCT0.3ng/ml，感染指標(biāo)正常。無菌操作與導(dǎo)管護(hù)理：吸痰使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手戴手套；右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管每日更換敷料，每周行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（均陰性）；導(dǎo)尿管入院后48小時(shí)拔除（患者能自主排尿），拔除前每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次。呼吸道感染預(yù)防：按需吸痰（痰鳴音或SpO2下降時(shí)），吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間<15秒。入院后前3天痰液為黃色黏痰，每日吸痰7-8次；第7天痰液減少，每日吸痰2-3次。機(jī)械通氣期間使用加熱濕化器，維持氣道溫濕度，每日更換濕化水。遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注（每8小時(shí)1次），第7天痰培養(yǎng)陰性后停藥。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)患者溝通：每班與患者溝通15-20分鐘，解釋病情（如“今天氧濃度降低了，說明呼吸在好轉(zhuǎn)”），解答疑問。入院后第3天，患者仍煩躁，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），訓(xùn)練后患者主訴“感覺放松些”。家屬支持：每日14:00-14:30視頻探視，每次20分鐘，向家屬介紹病情（如“患者今天能少量進(jìn)食了”），解答“何時(shí)轉(zhuǎn)出ICU”等疑問。入院后第7天，家屬通過視頻看到患者自主呼吸，焦慮緩解。環(huán)境優(yōu)化：保持ICU噪音<50分貝（白天）、<40分貝（夜間），夜間使用夜燈，減少燈光刺激。每日為患者擦臉、換病號服，保持舒適。入院后第5天，患者主訴“病房吵”，調(diào)整床位遠(yuǎn)離護(hù)士站，夜間減少操作，睡眠改善。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)支持實(shí)施：入院后24小時(shí)評估胃腸功能（腸鳴音4次/分，無腹脹），啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素，每100ml含能量450kJ、蛋白質(zhì)3.8g），初始500ml/d（20ml/h），無不適；第2天增至1000ml/d（40ml/h）；第4天增至1500ml/d（60ml/h）。入院后第3天，患者出現(xiàn)腹脹（腹圍增加3cm），減慢速度至30ml/h，給予多潘立酮10mg口服（每日3次），2天后腹脹緩解，恢復(fù)速度。入院后第7天，白蛋白升至32g/L，減少腸內(nèi)營養(yǎng)至1200ml/d，加用口服飲食（米湯、雞蛋羹），逐漸過渡。指標(biāo)監(jiān)測：每周監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、體重，第1周白蛋白29→32g/L，血紅蛋白98→105g/L，體重68→67.5kg；第2周白蛋白34g/L，血紅蛋白112g/L，體重68kg。腸內(nèi)營養(yǎng)期間每4小時(shí)測血糖，波動(dòng)在5.1-7.6mmol/L。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)ARDS監(jiān)測：每2小時(shí)觀察呼吸，計(jì)算PaO2/FiO2比值，入院后前3天比值250-300mmHg，無ARDS征象；每日復(fù)查CT，第3天左肺挫傷范圍縮小至25%；第7天挫傷基本吸收，比值>300mmHg。心力衰竭監(jiān)測：每1小時(shí)監(jiān)測血壓、心率，入院后前3天心率100-110次/分，血壓95-110/60-70mmHg，無頸靜脈怒張；每日監(jiān)測BNP，入院時(shí)85pg/ml，第5天78pg/ml，無心力衰竭。MODS監(jiān)測：每日監(jiān)測肝腎功能，第3天AST45U/L、ALT40U/L、Cr105μmol/L、BUN7.5mmol/L；第7天指標(biāo)正常，無MODS。（七）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：鎮(zhèn)痛后（VAS<3分）指導(dǎo)患者深吸氣屏氣3秒，雙手按壓胸壁后用力咳嗽，每日3-4次，第3天患者能自主有效咳嗽。胸部物理治療：每日叩擊2次（10:00、16:00），從下往上、從外向內(nèi)叩擊左側(cè)胸壁，每次15分鐘，叩擊后咳嗽排痰，第5天痰液減少，改為每日1次。氣道濕化與吸痰：機(jī)械通氣期間維持氣道溫濕度，按需吸痰，第7天痰液明顯減少，肺部啰音消失。（八）出院前護(hù)理與健康指導(dǎo)患者入院后15天，生命體征正常（T36.7℃，P86次/分，R18次/分，BP115/75mmHg），SpO298%（空氣），CT示左肺挫傷吸收、肋骨骨折對位良好，轉(zhuǎn)出ICU。出院前指導(dǎo)：休息與活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量（如散步），避免胸壁牽拉。飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素食物（雞蛋、牛奶、