重癥醫(yī)學(xué)ICU護(hù)理流程大綱演講人：日期:目錄CATALOGUE患者收治與初步評(píng)估基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與支持治療特殊療法專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理感染控制與并發(fā)癥預(yù)防搶救流程與應(yīng)急響應(yīng)康復(fù)干預(yù)與轉(zhuǎn)出管理01患者收治與初步評(píng)估PART標(biāo)準(zhǔn)化交接流程嚴(yán)格執(zhí)行"SBAR"溝通模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議），確?；颊卟∈?、用藥、過(guò)敏史、當(dāng)前治療方案等關(guān)鍵信息無(wú)遺漏傳遞，交接雙方需共同簽署書(shū)面記錄。設(shè)備與管路核查確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)參數(shù)與ICU設(shè)備匹配性，檢查動(dòng)靜脈置管、引流管、氣管插管等管路通暢性及固定情況，記錄管路深度與置入時(shí)間。法律文書(shū)審查核實(shí)知情同意書(shū)、搶救預(yù)案簽字狀態(tài)，確認(rèn)DNR（不復(fù)蘇）等特殊醫(yī)療指令的法律效力，同步錄入電子病歷系統(tǒng)。急診交接與信息核對(duì)危重程度快速分級(jí)SOFA評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用在入科1小時(shí)內(nèi)完成序貫器官衰竭評(píng)分（呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎六大系統(tǒng)），≥2分提示器官功能障礙，≥8分預(yù)示死亡率＞30%。APACHE-II動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)合年齡、慢性病史、急性生理指標(biāo)等12項(xiàng)參數(shù)計(jì)算危重指數(shù)，每24小時(shí)復(fù)評(píng)以調(diào)整治療策略，評(píng)分＞20分需啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。創(chuàng)傷患者專(zhuān)用分級(jí)對(duì)多發(fā)傷患者采用ISS（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）結(jié)合TRISS（創(chuàng)傷生存概率）模型，評(píng)估損傷解剖學(xué)范圍及生理學(xué)反應(yīng)，指導(dǎo)輸血與手術(shù)優(yōu)先級(jí)。03基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)02神經(jīng)功能量化評(píng)估采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）聯(lián)合瞳孔對(duì)光反射、四肢肌力測(cè)試，每小時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)＞15mmHg時(shí)啟動(dòng)滲透性脫水預(yù)案。代謝-呼吸協(xié)同管理持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PetCO2)與動(dòng)脈血?dú)獾奶荻炔睿Y(jié)合乳酸清除率評(píng)估組織灌注，維持SpO292-96%與PaCO235-45mmHg的精準(zhǔn)平衡。01連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管獲取心輸出量(CO)、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等參數(shù)，每2小時(shí)記錄趨勢(shì)圖并分析液體反應(yīng)性。02基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)與支持治療PART循環(huán)系統(tǒng)管理（血壓/心電監(jiān)護(hù)）持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）實(shí)時(shí)評(píng)估心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心輸出量，指導(dǎo)血管活性藥物使用。心律失常識(shí)別與干預(yù)利用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀捕捉房顫、室速等危急心律失常，結(jié)合胺碘酮、電復(fù)律等手段及時(shí)處理，預(yù)防心源性猝死。血壓調(diào)控策略針對(duì)感染性休克或心源性休克患者，采用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，確保器官灌注。機(jī)械通氣模式選擇根據(jù)患者呼吸衰竭類(lèi)型（如ARDS、COPD急性加重）調(diào)整容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）或高頻振蕩通氣（HFOV）模式，優(yōu)化氧合與通氣。氣道濕化與吸痰操作俯臥位通氣實(shí)施呼吸支持與氣道維護(hù)使用加熱濕化交換器（HME）維持氣道濕度，按需無(wú)菌吸痰以減少VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中重度ARDS患者每日進(jìn)行12-16小時(shí)俯臥位通氣，改善通氣/血流比（V/Q比），降低病死率?；诿坎孔儺惗龋⊿VV）或脈壓變異度（PPV）動(dòng)態(tài)調(diào)整晶體/膠體液輸注，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足。液體平衡與出入量記錄目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）通過(guò)留置導(dǎo)尿管精確記錄尿量，結(jié)合肌酐、尿素氮評(píng)估腎功能，尿量<0.5ml/kg/h提示急性腎損傷（AKI）風(fēng)險(xiǎn)。每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)針對(duì)燒傷、胰腺炎患者計(jì)算隱性失水量，補(bǔ)充白蛋白或人工膠體維持有效循環(huán)血容量。第三間隙液體管理03特殊療法專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理PART潮氣量與呼吸頻率設(shè)定根據(jù)患者體重、疾病類(lèi)型（如ARDS或COPD）調(diào)整潮氣量（通常6-8ml/kg）和呼吸頻率（12-20次/分），避免氣壓傷或通氣不足，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)優(yōu)化參數(shù)。PEEP（呼氣末正壓）調(diào)節(jié)針對(duì)低氧血癥患者，需逐步調(diào)整PEEP水平（5-15cmH?O），以改善氧合指數(shù)，同時(shí)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，防止氣壓性肺損傷或回心血量減少。人機(jī)同步性監(jiān)測(cè)通過(guò)波形分析（如流速-時(shí)間曲線、壓力-容積環(huán)）識(shí)別患者自主呼吸與呼吸機(jī)送氣的協(xié)調(diào)性，及時(shí)處理呼吸對(duì)抗（如調(diào)整觸發(fā)靈敏度或改用鎮(zhèn)靜策略）。機(jī)械通氣參數(shù)管理與觀察血液凈化治療操作配合血管通路維護(hù)確保深靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈）通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)管封管與沖管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染或血栓形成，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血流速與跨膜壓變化?？鼓桨?jìng)€(gè)體化根據(jù)患者凝血功能（APTT、ACT值）選擇肝素、枸櫞酸局部抗凝或無(wú)抗凝策略，每2小時(shí)觀察濾器凝血分級(jí)及管路顏色，及時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量或更換濾器。液體平衡精準(zhǔn)管理通過(guò)電子稱(chēng)重系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄置換液與超濾量，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如CVP、PICCO）調(diào)整脫水速率，避免容量過(guò)負(fù)荷或低血容量性休克。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度評(píng)估每日喚醒計(jì)劃執(zhí)行在血流穩(wěn)定前提下暫停鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估神經(jīng)功能與自主呼吸能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間并降低ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率。RASS/SAS評(píng)分工具應(yīng)用每4小時(shí)使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）或鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表（SAS）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，目標(biāo)評(píng)分通常設(shè)定為-2至0分（輕中度鎮(zhèn)靜），避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致脫機(jī)延遲或譫妄風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合阿片類(lèi)藥物（如瑞芬太尼）與非藥物干預(yù)（如體位調(diào)整、音樂(lè)療法），通過(guò)NRS或CPOT疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，確保患者舒適度同時(shí)減少呼吸抑制副作用。04感染控制與并發(fā)癥預(yù)防PART多重耐藥菌隔離措施對(duì)確診或疑似多重耐藥菌感染患者，需單間隔離或同種病原體集中安置，醫(yī)護(hù)人員需穿戴隔離衣、手套等防護(hù)裝備，診療設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)用，避免交叉感染。嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離01遵循抗菌藥物分級(jí)使用原則，減少?gòu)V譜抗生素濫用，定期開(kāi)展耐藥菌篩查與藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥?？咕幬锕芾?3高頻接觸表面（如床欄、門(mén)把手）每日至少2次含氯消毒劑擦拭，定期進(jìn)行環(huán)境微生物采樣監(jiān)測(cè)，確保消毒效果達(dá)標(biāo)。環(huán)境消毒與監(jiān)測(cè)02推行“兩前三后”手衛(wèi)生規(guī)范（接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、接觸體液后），采用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋手衛(wèi)生執(zhí)行率。手衛(wèi)生依從性強(qiáng)化04置管操作標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，包括最大化無(wú)菌屏障（鋪大無(wú)菌巾、戴無(wú)菌手套及口罩帽子）、皮膚消毒選用氯己定-酒精溶液，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管維護(hù)流程優(yōu)化每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，48-72小時(shí)更換透明敷料（滲血或污染時(shí)立即更換），使用含抗菌劑的導(dǎo)管接頭并規(guī)范沖封管操作。感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警建立導(dǎo)管使用電子登記系統(tǒng)，實(shí)時(shí)追蹤置管時(shí)長(zhǎng)及局部癥狀（紅腫、滲出），對(duì)疑似感染病例立即送血培養(yǎng)并拔管。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)組建感染控制小組，定期審核導(dǎo)管使用指征，開(kāi)展模擬培訓(xùn)提升護(hù)士置管與維護(hù)技能。導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防壓力性損傷動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用入院24小時(shí)內(nèi)采用Braden量表評(píng)分（涵蓋感知能力、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)等6項(xiàng)），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（≤12分）啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)并每班次復(fù)評(píng)。體位管理策略使用氣墊床或交替壓力支撐面，建立2小時(shí)翻身計(jì)劃，側(cè)臥位保持30°傾斜以避免骨隆突處直接受壓。皮膚微環(huán)境調(diào)控失禁患者采用pH平衡清潔劑，涂抹皮膚保護(hù)膜；高濕度區(qū)域使用吸收性敷料或透氣性屏障產(chǎn)品。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、維生素C及鋅補(bǔ)充方案，對(duì)低白蛋白血癥患者給予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持。05搶救流程與應(yīng)急響應(yīng)PART心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范01心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)需包括指揮者、胸外按壓者、氣道管理者、藥物管理者及記錄員，各成員需接受定期模擬訓(xùn)練以確保無(wú)縫配合。指揮者負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全局決策，胸外按壓者需掌握深度5-6cm、頻率100-120次/分鐘的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，氣道管理者確保氧合與通氣設(shè)備及時(shí)到位。角色分工明確化02嚴(yán)格遵循AHA（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）指南的BLS（基礎(chǔ)生命支持）和ACLS（高級(jí)心血管生命支持）流程，包括電除顫時(shí)機(jī)選擇、腎上腺素給藥間隔及復(fù)蘇后管理。團(tuán)隊(duì)需在4分鐘內(nèi)完成首次除顫，并每2分鐘輪換按壓人員以避免疲勞影響質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）03使用帶反饋裝置的按壓設(shè)備監(jiān)測(cè)按壓深度與頻率，復(fù)蘇結(jié)束后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)復(fù)盤(pán)，分析延遲環(huán)節(jié)（如藥物準(zhǔn)備時(shí)間、氣管插管耗時(shí)）并制定改進(jìn)方案。實(shí)時(shí)反饋與質(zhì)量改進(jìn)危急值識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)危急值嚴(yán)重程度啟動(dòng)不同響應(yīng)級(jí)別。一級(jí)（如血鉀>7mmol/L）需立即床邊處理并上報(bào)科主任；二級(jí)（如血小板<20×10?/L）需30分鐘內(nèi)處理并記錄原因；三級(jí)（如輕度低鈉血癥）需2小時(shí)內(nèi)復(fù)查并調(diào)整治療方案。分級(jí)響應(yīng)制度閉環(huán)管理追蹤所有危急值處理需在電子病歷中記錄干預(yù)措施（如胰島素+葡萄糖治療高鉀血癥）、效果評(píng)估及后續(xù)復(fù)查結(jié)果，醫(yī)務(wù)處每月抽查10%病例核查流程合規(guī)性。建立涵蓋血?dú)夥治觯ㄈ鏿H<7.2、乳酸>5mmol/L）、電解質(zhì)（血鉀>6.5mmol/L）、凝血功能（INR>5）等30項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)的閾值清單，檢驗(yàn)科需通過(guò)LIS系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)紅色警報(bào)，并在10分鐘內(nèi)電話通知ICU值班醫(yī)師。危急值處理與上報(bào)機(jī)制123緊急設(shè)備故障應(yīng)對(duì)預(yù)案?jìng)溆迷O(shè)備分級(jí)儲(chǔ)備ICU需配備雙套生命支持設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵），其中A類(lèi)設(shè)備（如ECMO）故障需立即啟用備用機(jī)并通知工程師；B類(lèi)設(shè)備（如血?dú)夥治鰞x）故障可暫時(shí)送檢中心實(shí)驗(yàn)室。每日交接班時(shí)需核查備用設(shè)備電量、耗材及校準(zhǔn)狀態(tài)?？焖偾袚Q演練每季度模擬呼吸機(jī)突發(fā)故障場(chǎng)景，要求護(hù)士在90秒內(nèi)完成人工氣囊過(guò)渡+備用機(jī)連接，工程師需在15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。設(shè)備科需維護(hù)關(guān)鍵零配件庫(kù)存（如氧電池、流量傳感器）。根本原因分析（RCA）對(duì)重復(fù)性故障（如監(jiān)護(hù)儀頻繁死機(jī)）成立專(zhuān)項(xiàng)小組，分析是否涉及電源不穩(wěn)定、軟件版本沖突或人為操作錯(cuò)誤，并形成預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃納入PDCA循環(huán)。06康復(fù)干預(yù)與轉(zhuǎn)出管理PART早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情制定階梯式康復(fù)計(jì)劃，從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上坐起逐步過(guò)渡到站立、短距離行走，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。需結(jié)合呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸）改善肺功能，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（物理治療師、護(hù)士、醫(yī)生）聯(lián)合評(píng)估執(zhí)行。漸進(jìn)式活動(dòng)方案針對(duì)腦卒中、術(shù)后或創(chuàng)傷患者，采用神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）或機(jī)械輔助設(shè)備（如腳踏車(chē)）促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血氧等指標(biāo)避免過(guò)度疲勞。每日記錄肌力評(píng)分（如MRC量表）以調(diào)整方案。個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)設(shè)定對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行定向力訓(xùn)練（時(shí)間、地點(diǎn)、人物提示），吞咽障礙者通過(guò)VFSS（電視透視吞咽檢查）評(píng)估后開(kāi)展冰刺激、空吞咽等練習(xí)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知與吞咽功能訓(xùn)練家屬溝通與心理支持分層化溝通機(jī)制每日固定時(shí)段由主治醫(yī)生向家屬通報(bào)病情進(jìn)展、檢查結(jié)果及治療預(yù)期，使用通俗化語(yǔ)言避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；對(duì)焦慮家屬提供心理咨詢(xún)服務(wù)，必要時(shí)引入社工介入疏導(dǎo)。哀傷輔導(dǎo)與資源鏈接對(duì)預(yù)后不良患者家屬提前進(jìn)行臨終關(guān)懷教育，介紹緩和醫(yī)療選項(xiàng)；協(xié)助申請(qǐng)慈善基金或社區(qū)康復(fù)資源，減輕經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。參與式護(hù)理培訓(xùn)指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理技能（如翻身拍背、鼻飼操作），發(fā)放圖文手冊(cè)并安排模擬演練，確保其掌握居家護(hù)理要點(diǎn)，為患者轉(zhuǎn)出后延續(xù)照護(hù)做準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)科交接標(biāo)準(zhǔn)與文書(shū)準(zhǔn)備患者需滿足48小時(shí)生命體征平穩(wěn)（如MAP≥65mmHg、SpO?≥92%自主呼吸）、無(wú)活動(dòng)性出血或感染跡象，且GCS評(píng)分＞12分方可啟動(dòng)轉(zhuǎn)科流程。