保險協(xié)議2025年理賠流程第一條總則本流程旨在明確保險合同雙方在發(fā)生保險事故后處理索賠事宜的權(quán)利、義務(wù)、程序及時間節(jié)點，確保理賠工作高效、透明、公正進(jìn)行，保障被保險人合法權(quán)益。本流程適用于由本保險協(xié)議所覆蓋的特定保險期間內(nèi)發(fā)生的所有保險事故及其后續(xù)的索賠處理，并適用于適用該流程的具體保險產(chǎn)品或險種。第二條關(guān)鍵定義在本保險協(xié)議及本理賠流程中，除非另有明確約定，下列詞語具有以下含義：（一）保險事故指符合本保險協(xié)議條款約定的，導(dǎo)致保險標(biāo)的損失或損害的事件；（二）索賠指被保險人依據(jù)本保險協(xié)議向保險人提出支付保險金的請求；（三）通知指被保險人按照本流程規(guī)定的方式向保險人告知保險事故發(fā)生及其他與索賠相關(guān)事項的行為；（四）損失指因保險事故直接造成的、在本保險協(xié)議保障范圍內(nèi)的可補償?shù)慕?jīng)濟損失；（五）理算指保險人審核索賠申請、評估損失并確定賠付金額的過程；（六）反保險欺詐條款保險雙方均有義務(wù)向?qū)Ψ教峁┡c索賠相關(guān)的真實、準(zhǔn)確信息，并配合保險人進(jìn)行反保險欺詐工作。第三條理賠申請與通知程序（一）申請方式被保險人可通過以下一種或多種方式提出索賠申請：1.登錄保險人提供的線上理賠平臺完成申請；2.撥打保險人公布的專屬客服熱線進(jìn)行口頭申請，并后續(xù)補交書面材料；3.前往保險人或其指定的合作機構(gòu)辦理索賠申請；4.按照保險人提供的格式提交書面索賠申請書及相關(guān)證明材料。（二）所需文件被保險人申請理賠時，應(yīng)按照保險人要求準(zhǔn)備并提交以下基本文件，但并不限于：1.有效的索賠申請書；2.經(jīng)簽署的本保險協(xié)議原件或復(fù)印件；3.詳細(xì)說明保險事故發(fā)生時間、地點、原因、經(jīng)過及損失情況的證明材料，例如事故責(zé)任認(rèn)定書、醫(yī)療費用發(fā)票及病歷、財產(chǎn)損失清單、工程事故報告等；4.被保險人及受益人的有效身份證明文件；5.如損失涉及第三方責(zé)任，應(yīng)提供相關(guān)責(zé)任認(rèn)定文件或向保險人提供必要的協(xié)助以進(jìn)行責(zé)任追償?shù)淖C明；6.保險人根據(jù)案件具體情況要求提供的其他相關(guān)證明、資料或法律文件。（三）通知義務(wù)被保險人應(yīng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生后，立即按照本保險協(xié)議或保險人要求的方式通知保險人，并應(yīng)在保險事故發(fā)生后的二十四小時內(nèi)（或根據(jù)保險協(xié)議具體約定的時間）將事故發(fā)生的基本情況告知保險人。被保險人應(yīng)配合保險人就索賠事宜提供進(jìn)一步的信息和資料，并持續(xù)關(guān)注索賠處理進(jìn)展。第四條理賠審核與理算程序（一）初步審核保險人收到被保險人提交的索賠申請及有關(guān)證明材料后，應(yīng)進(jìn)行初步審核，確認(rèn)材料是否齊全、有效，以及是否符合受理條件。保險人應(yīng)在收到完整申請材料后的五個工作日內(nèi)（或根據(jù)保險協(xié)議具體約定的時間）完成初步審核，并書面通知被保險人審核結(jié)果。（二）現(xiàn)場查勘如保險事故涉及財產(chǎn)損失，且根據(jù)案件情況需要，保險人有權(quán)進(jìn)行現(xiàn)場查勘。保險人應(yīng)提前與被保險人約定查勘時間、地點，并指派工作人員進(jìn)行查勘。被保險人應(yīng)積極配合保險人工作人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘、檢驗、評估等工作，如實提供相關(guān)情況。（三）損失確認(rèn)與評估保險人根據(jù)索賠申請材料、現(xiàn)場查勘情況及相關(guān)法律法規(guī)，對損失的真實性、合理性進(jìn)行核實和評估，并確定保險責(zé)任及賠付金額。涉及責(zé)任認(rèn)定的事項，保險人應(yīng)根據(jù)有關(guān)責(zé)任認(rèn)定文件或司法判決等依法處理。保險人應(yīng)在完成必要的調(diào)查核實工作后的十個工作日內(nèi)（或根據(jù)保險協(xié)議具體約定的時間）完成損失評估和理算工作。（四）理算完成時限保險人應(yīng)自收到被保險人提交的完整索賠申請材料之日起十個工作日內(nèi)（復(fù)雜案件可延長至二十個工作日，且應(yīng)提前通知被保險人），完成理算工作，并將核定結(jié)果書面通知被保險人。第五條賠款支付程序（一）核定與通知保險人完成理算后，應(yīng)制作《理賠核定書》或相應(yīng)通知文件，明確保險責(zé)任、賠付金額、賠付方式等內(nèi)容，并送達(dá)被保險人。核定書中未予賠付的部分，保險人應(yīng)說明理由。（二）支付條件保險人支付賠款的前提條件包括：1.保險責(zé)任已依法核定；2.被保險人應(yīng)配合完成保險人要求的損失確認(rèn)、修復(fù)或其他處理工作；3.被保險人已向保險人提供經(jīng)核對的收款賬戶信息；4.涉及追償?shù)陌讣铦M足保險人要求的追償條件或已取得必要的追償保障。（三）支付方式保險人應(yīng)將賠款支付至被保險人指定的銀行賬戶或保險人認(rèn)可的其他收款方式。支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、保險人指定的第三方支付平臺等。（四）支付時限保險人在滿足上述支付條件后，應(yīng)在核定賠付金額后的十個工作日內(nèi)（或根據(jù)保險協(xié)議具體約定的時間）將賠款支付給被保險人。如需分批支付，保險人應(yīng)制定分期支付計劃并通知被保險人。第六條管理費用與施救費用（一）管理費用保險人在處理索賠過程中產(chǎn)生的合理的、必要的費用，如查勘費、檢驗費、評估費、律師費等（具體范圍以保險協(xié)議約定為準(zhǔn)），應(yīng)由保險人承擔(dān)。上述費用通常應(yīng)在最終賠付金額中扣除，但保險人應(yīng)在支付賠款前明確告知被保險人預(yù)計扣除的金額或?qū)嶋H扣除的金額。（二）施救費用對于有施救費用相關(guān)條款的保險，保險人應(yīng)依據(jù)該條款的規(guī)定，對被保險人在保險事故發(fā)生前為避免或減少損失而支出的合理施救費用，按照合同約定進(jìn)行賠付，賠付金額以保險金額為限。第七條爭議處理因本保險協(xié)議或本理賠流程引起的或與之相關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以選擇以下第___種方式解決：（一）提交至保險人所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決；（二）提交至具有管轄權(quán)的仲裁委員會仲裁，按照該仲裁委員會的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。第八條保密條款雙方對于在本理賠流程執(zhí)行過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密、技術(shù)信息、客戶信息以及其他不愿公開的信息，無論口頭或書面形式，均負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)對方事先書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求的除外。此保密義務(wù)不因本保險協(xié)議的終止而失效。第九條不可抗力因地震、臺風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、政府行為等不可抗力事件，導(dǎo)致保險人無法履行本理賠流程中約定的某項義務(wù)，保險人不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后及時通知被保險人，并采取措施減少損失。不可抗力影響消除后，應(yīng)盡快恢復(fù)履行相關(guān)義務(wù)。第十條其他（一）本理賠流程是本保險協(xié)議不可分割的組成部分，與本保險協(xié)