心血管內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)教材匯編第一章臨床問診與病史采集技能心血管疾病的臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病、誘因、病程進展密切相關(guān)，精準的病史采集是診斷的基石。問診需圍繞癥狀核心，結(jié)合心血管系統(tǒng)病理生理特點展開，同時關(guān)注全身情況及危險因素。1.1核心癥狀問診要點胸痛：需明確誘因（勞力、情緒、飽餐、寒冷等）、部位（心前區(qū)、胸骨后、放射至肩背/下頜/左臂等）、性質(zhì)（壓榨樣、悶痛、刺痛、刀割樣等）、持續(xù)時間（數(shù)分鐘/數(shù)小時/持續(xù)性）、緩解方式（休息、硝酸酯類、體位改變等）。需重點鑒別冠心病心絞痛（勞力誘發(fā)、數(shù)分鐘緩解）、急性心肌梗死（持續(xù)不緩解、伴瀕死感）、主動脈夾層（撕裂樣痛、向背部放射）、肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、咯血）。心悸：詢問發(fā)作誘因（運動、情緒、飲酒、藥物等）、發(fā)作特點（突發(fā)突止、逐漸起?。⑿穆士炻?、伴隨癥狀（頭暈、黑矇、胸痛、呼吸困難等）。結(jié)合脈搏節(jié)律初步判斷早搏、房顫、室上速等，如“突然心跳很快，像要跳出來，幾分鐘后自己好了”需警惕陣發(fā)性室上性心動過速。呼吸困難：區(qū)分勞力性呼吸困難（心衰早期）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心衰典型表現(xiàn)）、端坐呼吸（心衰嚴重程度指標）。詢問呼吸困難與體位、活動量的關(guān)系，伴隨癥狀（咳嗽、咳痰、水腫、發(fā)紺等），鑒別心源性（肺淤血、啰音）與肺源性（哮鳴音、慢性肺病病史）呼吸困難。水腫：關(guān)注水腫部位（下肢對稱性凹陷性水腫提示心衰；單側(cè)下肢水腫需考慮靜脈血栓）、進展速度、伴隨癥狀（呼吸困難、腹脹、尿量改變等），詢問鹽攝入、利尿劑使用情況。1.2危險因素與既往史問診心血管危險因素：吸煙史（年支數(shù)）、高血壓病史（病程、血壓控制情況、降壓藥種類）、糖尿病史（血糖控制、并發(fā)癥）、血脂異常史（血脂譜、降脂治療）、早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡）。既往史：心臟手術(shù)史（搭橋、瓣膜置換等）、心律失常病史（起搏器/除顫器植入史）、風濕性疾病史（影響瓣膜）、慢性腎病（影響容量負荷與心肌病變）。用藥史：詳細詢問抗栓藥（阿司匹林、氯吡格雷、抗凝藥）、降壓藥、調(diào)脂藥、抗心律失常藥、強心利尿藥的使用情況（劑量、依從性、不良反應(yīng)），以及非心血管藥物（化療藥、激素等可能影響心肌）。第二章心血管系統(tǒng)體格檢查技能體格檢查需系統(tǒng)規(guī)范，結(jié)合視、觸、叩、聽，重點識別心血管疾病特征性體征，為診斷提供關(guān)鍵線索。2.1視診與觸診心前區(qū)視診：觀察心尖搏動位置（正常位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm），左室增大時心尖搏動左下移，右室增大時向左移位；異常搏動如負性心尖搏動（粘連性心包炎）、心前區(qū)隆起（兒童先心病）。觸診：心尖搏動觸診明確搏動范圍（正常＜2.0cm），左室肥厚時搏動增強、范圍擴大；震顫觸診（胸骨左緣第2肋間收縮期震顫提示肺動脈瓣狹窄，胸骨右緣第2肋間收縮期震顫提示主動脈瓣狹窄，心尖區(qū)舒張期震顫提示二尖瓣狹窄）；心包摩擦感觸診（胸骨左緣第3~4肋間，前傾坐位、呼氣末明顯，提示心包炎）。2.2叩診與聽診心界叩診：采用間接叩診法，沿肋間從外向內(nèi)、自下而上叩診，記錄心界各點（左、右第2~5肋間）與前正中線的距離。左室增大時心界向左下擴大（靴形心，如主動脈瓣關(guān)閉不全），右室增大時心界向左擴大（心腰部飽滿，如肺心?。陌e液時心界向兩側(cè)擴大（燒瓶心）。心臟聽診：心率與心律：正常心率60~100次/分，心律不齊需區(qū)分早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。房顫時心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀。心音：S?增強（二尖瓣狹窄、高熱）、S?減弱（二尖瓣關(guān)閉不全、心肌收縮力下降）；S?分裂（生理性、房間隔缺損導(dǎo)致的固定分裂）；額外心音如奔馬律（S?奔馬律提示心衰，S?奔馬律提示左室肥厚）、開瓣音（二尖瓣狹窄瓣葉彈性尚好的標志）。雜音：收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全的心尖區(qū)3/6級以上吹風樣雜音，主動脈瓣狹窄的胸骨右緣第2肋間噴射樣雜音）；舒張期雜音（二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全的胸骨左緣第3肋間嘆氣樣雜音）。雜音的分級（1~6級）、傳導(dǎo)方向、與體位/呼吸的關(guān)系需重點評估（二尖瓣狹窄雜音左側(cè)臥位更清晰，三尖瓣雜音吸氣時增強）。2.3周圍血管與全身體征周圍血管征：水沖脈（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢）、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音（同水沖脈機制）；交替脈（心衰、心梗）提示左室收縮力交替；奇脈（吸氣時脈搏減弱＞10mmHg，提示心包積液、縮窄性心包炎）。全身體征：頸靜脈怒張（右心衰、心包積液），肝頸靜脈回流征陽性（右心衰）；肺部啰音（左心衰肺淤血時雙肺底濕啰音，急性肺水腫時滿肺濕啰音伴哮鳴音）；下肢水腫（心源性水腫多為對稱性、凹陷性，從踝部向上蔓延）。第三章輔助檢查的臨床應(yīng)用技能心血管疾病的輔助檢查需結(jié)合臨床場景選擇，精準解讀結(jié)果，避免過度依賴或誤判。3.1心電圖（ECG）常規(guī)心電圖：識別心律失常（房顫、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）、心肌缺血/梗死（ST段抬高/壓低、T波倒置、病理性Q波）、電解質(zhì)紊亂（低鉀致U波增高，高鉀致T波高尖、QRS增寬）。急性心梗需關(guān)注ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位（前壁：V?~V?；下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V?~V?），超急性期可能僅T波高尖，需動態(tài)復(fù)查。動態(tài)心電圖（Holter）：適用于陣發(fā)性心律失常、無癥狀性心肌缺血監(jiān)測，分析總心率、心律失常類型/次數(shù)、ST-T改變與活動/癥狀的關(guān)聯(lián)，如“心悸時Holter捕捉到室上速發(fā)作，頻率180次/分，持續(xù)3分鐘”。3.2心臟超聲（Echocardiography）經(jīng)胸超聲（TTE）：評估心臟結(jié)構(gòu)（房室大小、瓣膜形態(tài)/功能、室壁厚度/運動）、心功能（左室射血分數(shù)LVEF，正常＞50%；舒張功能如E/A比值，E/A＜1提示舒張功能減退）。瓣膜病變需明確狹窄/關(guān)閉不全的程度（輕、中、重），如二尖瓣狹窄瓣口面積＜1.5cm2為中度，＜1.0cm2為重度。經(jīng)食管超聲（TEE）：用于房顫復(fù)律前血栓篩查（左心耳血栓）、瓣膜病精細評估、心內(nèi)腫物（如黏液瘤）診斷，需注意禁忌癥（食管疾病、嚴重凝血障礙）。3.3心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：心肌特異性標志物，急性心梗時3~6小時升高，10~24小時達峰，1~2周恢復(fù)。需結(jié)合臨床區(qū)分心梗（動態(tài)升高+缺血癥狀/ECG改變）與非心梗性升高（心衰、肺栓塞、腎衰、心肌炎）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：心梗時4~6小時升高，16~24小時達峰，3~4天恢復(fù)，可用于再梗死判斷（再次升高提示再發(fā)心梗）。腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）：心衰診斷與預(yù)后評估，BNP＞100pg/ml、NT-proBNP＞300pg/ml提示心衰可能，需結(jié)合年齡、腎功能（老年/腎衰患者閾值上調(diào)）。3.4有創(chuàng)檢查與影像學(xué)冠狀動脈造影（CAG）：診斷冠心病的“金標準”，明確冠脈狹窄部位、程度、側(cè)支循環(huán)，指導(dǎo)PCI或搭橋。適應(yīng)癥：心梗、不穩(wěn)定心絞痛、可疑冠心病伴典型癥狀/高危因素。心臟磁共振（CMR）：評估心肌病變（心肌炎、心肌病、心梗后心肌纖維化）、心功能，對心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病心肌受累診斷價值高。核素心肌灌注顯像（SPECT/PET）：評估心肌缺血范圍、存活心肌，指導(dǎo)血運重建決策（如冬眠心肌需血運重建改善心功能）。第四章心血管常見操作技能熟練掌握核心操作是心血管臨床實踐的關(guān)鍵，需嚴格遵循操作規(guī)范，重視并發(fā)癥預(yù)防。4.1心臟聽診強化訓(xùn)練聽診環(huán)境：安靜、溫暖，患者取平臥位或坐位，充分暴露胸部。聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣）。雜音鑒別訓(xùn)練：通過模擬音頻、臨床病例聽診，區(qū)分生理性與病理性雜音（如青少年肺動脈瓣區(qū)2/6級收縮期雜音多為生理性），掌握不同瓣膜病雜音的特點（如主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音沿胸骨左緣向下傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音局限于心尖區(qū)）。4.2心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥：大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞（低血壓、頸靜脈怒張、奇脈）、不明原因心包積液需明確病因。操作步驟：1.定位：常用劍突下途徑（劍突與左肋弓夾角處，針尖向上、向后、向中線，指向左肩胛下角），或心尖途徑（左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1~2cm，針尖向內(nèi)、向上、向后）。2.麻醉：2%利多卡因局部浸潤麻醉至心包膜。3.穿刺：超聲引導(dǎo)下進針（首選），邊進針邊回抽，見心包積液后固定針尖，緩慢抽液，首次抽液不超過200ml，避免快速放液導(dǎo)致肺水腫。注意事項：嚴格無菌操作，抽液過程監(jiān)測生命體征，警惕迷走反射（心率減慢、血壓下降），備好搶救藥品（阿托品）。如抽出鮮血，需鑒別心包積血與心肌損傷，暫停抽液并超聲確認。4.3電復(fù)律與電除顫同步電復(fù)律：用于房顫、房撲、室上速、室速（血流動力學(xué)穩(wěn)定），選擇同步模式，能量選擇：房顫/房撲50~100J，室速100~200J，雙相波能量可適當降低。復(fù)律前需抗凝（房顫≥48小時或超聲無左心耳血栓），復(fù)律后維持竇性心律治療。非同步電除顫：用于室顫、無脈性室速，選擇非同步模式，能量360J（單相波）或120~200J（雙相波），立即除顫，配合CPR，可多次除顫（每次除顫后評估心律）。操作要點：電極板涂抹導(dǎo)電糊或墊鹽水紗布，位置為心尖部（左腋前線第5肋間）與右鎖骨下（胸骨右緣第2肋間），避免接觸金屬、皮膚破潰處。4.4動脈血氣分析操作適應(yīng)癥：急性心衰（評估氧合、酸堿平衡）、休克、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂。操作步驟：1.選擇穿刺部位（橈動脈、股動脈、肱動脈），橈動脈需Allen試驗陽性（壓迫尺動脈后，橈動脈供血的手掌在6秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅）。2.局部消毒，2%利多卡因局麻（兒童/敏感患者），用血氣針（肝素化）垂直或與皮膚呈45°進針，見鮮紅色動脈血自動充盈針管（避免回抽），采集1~2ml。3.拔出針頭后壓迫穿刺點5~10分鐘（橈動脈）或10~15分鐘（股動脈），避免血腫。結(jié)果解讀：重點關(guān)注pH（7.35~7.45）、PaO?（80~100mmHg）、PaCO?（35~45mmHg）、HCO??（22~27mmol/L）、乳酸（＜2mmol/L，升高提示組織灌注不足）。急性心衰時PaO?降低、PaCO?可正常（代償）或升高（呼酸），乳酸升高提示心源性休克可能。第五章病例分析與臨床思維培養(yǎng)通過典型病例的系統(tǒng)分析，建立“病史-體征-檢查-診斷-治療”的臨床思維鏈，提升臨床決策能力。5.1急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例病例摘要：男性，58歲，突發(fā)胸痛2小時，壓榨樣，伴大汗、惡心，既往高血壓病史10年，吸煙20年。臨床思維：診斷：結(jié)合癥狀（典型缺血性胸痛）、危險因素（高血壓、吸煙），急診ECG示V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，cTnI0.5ng/ml（正常＜0.04），診斷STEMI（前壁）。鑒別診斷：主動脈夾層（胸痛更劇烈、撕裂樣，ECG無ST段抬高，D-二聚體升高）、肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、咯血，ECG呈SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體顯著升高）。治療決策：時間窗內(nèi)（＜12小時），首選急診PCI（球囊擴張+支架植入）；若無法及時PCI，評估溶栓適應(yīng)癥（無出血禁忌），給予rt-PA溶栓，溶栓后轉(zhuǎn)運至PCI中心。術(shù)后雙聯(lián)抗栓（阿司匹林+替格瑞洛）、調(diào)脂（阿托伐他?。?、β受體阻滯劑（美托洛爾）、ACEI（依那普利）等。5.2急性左心衰竭病例病例摘要：女性，65歲，胸悶氣喘1天，夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，既往冠心病史，LVEF35%。臨床思維：診斷：急性左心衰（心源性肺水腫），結(jié)合癥狀（端坐呼吸、粉紅色泡沫痰）、體征（雙肺滿布濕啰音、哮鳴音，心尖部奔馬律）、心臟超聲（LVEF降低）。治療流程：1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量。2.氧療：高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)通氣（CPAP）。3.藥物：呋塞米靜脈注射（利尿、減輕容量負荷），硝普鈉靜脈泵入（擴張動靜脈，降低前后負荷），嗎啡靜脈注射（鎮(zhèn)靜、減輕焦慮，注意呼吸抑制），西地蘭靜脈注射（適用于房顫伴快心室率的心衰，注意電解質(zhì)）。4.后續(xù)：病情穩(wěn)定后優(yōu)化心衰治療（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i），改善生活方式（限鹽、限水）。5.3陣發(fā)性房顫病例病例摘要：男性，42歲，反復(fù)心悸3年，突發(fā)突止，發(fā)作時心率160次/分，ECG示房顫，復(fù)律后為竇性心律，心臟超聲未見異常。臨床思維：診斷：陣發(fā)性房顫（孤立性房顫，無器質(zhì)性心臟?。?。治療選擇：節(jié)律控制：發(fā)作時可嘗試刺激迷走神經(jīng)（屏氣、按摩頸動脈竇），無效時靜脈用普羅帕酮或胺