第二十三章

心理治療第一節(jié)

心理治療概論第二節(jié)

心理治療的主要理論流派及技術第三節(jié)

其他專門心理治療技術簡介重點難點熟悉了解掌握心理治療的定義、效用機制和主要理論流派。心理治療的種類、技術及操作程序。其他專門心理治療技術簡介。心理治療概論第一節(jié)1.心理治療（psychotherapy）是一種以助人、治病為目的，由專業(yè)人員實施的人際互動（interaction）過程。心理治療師（psychotherapist）是指接受過醫(yī)學或心理學系統(tǒng)學習，通過培訓、考試取得國家特定資質，從事心理治療的專業(yè)人員。2.廣義的定義——心理學的治療（psychologicaltreatments）效應醫(yī)務人員在與患者進行交流、互動時，舉手投足間表現出良好的基本素質、專業(yè)精神與態(tài)度，展現出對人的尊重，對于患者心理痛苦的敏銳覺察力，對于心理問題及時預防和干預，會自然、自發(fā)地對患者產生積極的心理影響。3.心理治療與心理咨詢（psychologicalcounseling）的異同①相同點：助人目的、機制、理論源流甚至技術大同小異，都是專業(yè)性的心理健康服務技術。②不同點：服務對象、內容和開展的場所不同。一、概念與定義1.心理治療是與社會人文學科聯系緊密的醫(yī)療技術，其實施要符合科學原則，遵守社會文化規(guī)范。2.科學心理治療的基本要素①由具有社會認可身份、受過專業(yè)訓練的人員；②在專門的醫(yī)療機構、場所實施；③以助人、促進健康為目的；④遵守技術規(guī)范和倫理原則，并符合法律的要求；⑤掌握適應證和禁忌證，不濫用、誤用；⑥對治療過程及其后果能夠記錄、控制、查驗，能及時發(fā)現和處理副作用，能進行合理解釋，不使用超自然理論。二、心理治療的學科特性（一）心理治療的適應證各類心理相關問題、精神障礙和心身障礙，包括一些與軀體疾病、創(chuàng)傷相關的適應問題、情緒障礙等，尤其是“神經癥”和兒童少年期的情緒和品行障礙，是心理治療的重要適應證。三、心理治療的效用及其機制（二）心理治療產生療效的機制Grawe通過綜述研究文獻，總結出各種心理治療共有的作用機制是：①激活資源；②將問題現實化；③積極幫助解決問題；④澄清沖突、混亂的認知。Wampold基于大量文獻提出，患者對治療的希望、對良好結局的積極期待與信念，與治療師的良好關系及矯正性的經驗等，是大多數心理治療技術產生療效的因素?？傮w而言，心理治療的療效機制是通過治療師與被治療者之間發(fā)生的有效而積極的交流（communication）才實現的。三、心理治療的效用及其機制（三）神經科學進展與心理治療機制研究E.Kandel指出：基因是大腦中神經元相互連接方式的重要的決定因素，但基因本身并不能解釋所有精神疾病的不同表現方式，而學習和經驗能夠改變基因的表達。心理治療也許可以通過學習而使基因表達產生變化，影響突觸聯結的強度，可以導致大腦結構的改變，促進長期的行為變化。三、心理治療的效用及其機制（一）按治療對象分類1.個別治療（individualtherapy）2.夫妻治療（coupletherapy）或婚姻治療（maritaltherapy）3.家庭治療（familytherapy）4.團體治療（grouptherapy）四、心理治療的種類（二）按理論流派分類心理治療多可以納入精神分析、行為主義、人本主義、系統(tǒng)論這四大主干體系。（三）其他分類1.言語性技術和非言語性技術。2.一般支持性治療、深層治療、危機干預等。3.原國家衛(wèi)計委分類：基本心理治療技術；專門心理治療技術；其他特殊心理治療技術。心理治療的主要理論流派及技術第二節(jié)（一）理論要點經典精神分析（psychoanalysis）由弗洛伊德（S.Freud）創(chuàng)立。其最基礎的理論之一，是關于潛意識和人格結構的學說。他認為人格結構由本我、自我、超我構成，三者保持平衡，人格發(fā)展就比較正常；反之，如果各種力量的沖突不能很好解決，則導致神經癥或其他障礙。1.本我（id）是人格最原始的潛意識結構?！鞓吩瓌t2.自我（ego）指意識的結構部分，是來自本我，經外部影響而形成的認知系統(tǒng)，代表理性，調整本我與外界和超我之間的關系?！F實原則3.超我（super-ego）指道德的部分、人格最高層，處于意識層面，代表良心?！辽圃瓌t近40多年以來，經典的精神分析不再流行，目前普遍使用的心理動力性心理治療是以精神分析理論為基礎的各種短程治療（brief-therapy）。一、精神分析及心理動力性治療（二）操作方法及程序1.治療設置精神分析，每周3～5次，每次45～50分鐘。心理動力學治療通常為每周1～2次，每次45～50分鐘。2.建立治療聯盟治療聯盟為患者與治療師之間形成的現實的治療合作關系。3.初始訪談與診斷評估對患者的人格結構、心理防御機制、心理發(fā)展水平、潛意識的心理沖突、人際關系等進行評估和動力學診斷，確定治療目標。4.治療過程與常用技術將移情與反移情、阻抗作為探索潛意識的線索和治療工具，通過自由聯想、夢的分析、肯定、抱持、反映、面質、澄清、解釋、修通、重構等技術達到治療目標。5.結束治療回顧治療過程，評估療效，強化治療效果，幫助患者與治療人員完成心理分離，促進患者適應社會。一、精神分析及心理動力性治療（三）注意事項1.處于急性期的精神病患者、有明顯的自殺傾向的抑郁患者、嚴重的人格障礙患者，不宜做精神分析或心理動力學治療。2.對于心理發(fā)展水平較低、人格結構有嚴重缺陷的患者，要避免使用經典精神分析技術。要注意克服過度理智化的過程在患者方面引起的失代償，促進認知與情感、行為實踐的整合。3.治療關系與技巧同樣重要。防止治療師過分操縱、以自我為中心；注意文化背景的影響。一、精神分析及心理動力性治療（一）理論要點1.行為治療（behavioraltherapy）以條件反射學說（theoriesofconditioning）為理論基礎，治療的任務是，用“養(yǎng)成性技術（acquisition-techniques）”，使合意的行為得到強化、塑型；用“消除性技術（removaltechniques）”使不合意的行為得到弱化、消退。2.認知行為治療（cognitive-behavioraltherapy，CBT）認為適應不良的或者病態(tài)的行為之所以形成并維持下來，與一些非理性觀念或推理方式（如“非此即彼、以偏概全、情緒化、災難思維、人格牽連”等思維歪曲）有關。21世紀以來，CBT有了新的發(fā)展，整合廣泛的心理-社會背景及生物學過程，而不是局限于認知活動的形式和內容；并且從以前聚焦于問題、障礙，擴展到了關心全人的健康心理發(fā)展。二、行為治療及認知行為治療（二）行為治療的操作方法及程序行為治療運用行為科學的理論和技術，通過行為分析、情景設計、行為干預等技術，達到改變適應不良行為、減輕和消除癥狀、促進患者社會功能康復的目標?；驹瓌t是：建立良好的治療關系；目標明確、進度適當；賞罰適當；激活并維持動機。1.概念2.常用技術①行為的觀測與記錄；②行為功能分析；③放松訓練；④系統(tǒng)脫敏療法；⑤沖擊療法；⑥厭惡療法；⑦自信訓練；⑧矛盾意向法；⑨模仿與角色扮演；⑩塑造；?自我管理；?行為技能訓練。3.注意事項①癥狀替代效應；②不能耐受沖擊療法引起強烈的心理不適。二、行為治療及認知行為治療（三）認知治療的操作方法和程序認知治療的焦點是沖擊患者的非理性信念，讓其意識到當前問題與非理性觀念有關；發(fā)展有適應性的思維，教會更有邏輯性和自助性的信念，鼓勵患者身體力行，引導產生建設性的行為變化，并且驗證這些新信念的有效性。1.概念2.操作方法及程序①識別與臨床問題相關的認知歪曲；②建立求助動機，計劃治療步驟；③指導患者應用新的認知和行為，發(fā)展新的認知和行為來代替適應不良性認知行為；④改變有關自我的認知；⑤基本技術：識別自動性思維；識別認知性錯誤；真實性檢驗（或現實性檢驗）；去注意；監(jiān)察苦惱或焦慮水平；認知自控法。二、行為治療及認知行為治療（三）認知治療的操作方法和程序3.注意事項有明顯自殺傾向、自殺企圖和嚴重思維障礙、妄想障礙、嚴重人格障礙的患者，不宜接受認知治療。認知和行為達到統(tǒng)一最為關鍵。應避免說教或清談。在真實性檢驗的實施階段，患者易出現畏難情緒和阻抗，要注意在治療初期建立良好的治療關系。二、行為治療及認知-行為治療（一）理論要點1.人本主義治療（humanistictherapy）一類體現人本心理學思想的心理療法的總稱，包括咨客中心治療、存在主義療法、完形療法等，代表性先驅人物是羅杰斯（C.Rogers）。2.基本理論基礎心理障礙只是成長過程受阻礙的結果；每個人都有其獨特性，心理治療師只是一面“鏡子”而已，讓咨詢者“看見”自己的行為和不能用言語表達出來的情感體驗。3.治療目標擴展、增加體驗，增強自由意志，提高自我確定、選擇和滿足的能力，促進非理性的體驗能力等方面的成長。三、人本主義治療（二）操作方法及程序1.確定治療目標去偽存真，加深自我理解，在整合現實的方向上，達到自我重組、人格重整，發(fā)展更自在和更成熟的行為方式，促進患者心身功能充分發(fā)揮。2.建立治療關系真誠一致、共情、無條件的積極關注。3.實施治療過程以如何對待個人感受為指標，分階段進行循序漸進的互動、訪談，使患者從僵化且疏遠地看待自己及內心活動，直至其內心不受歪曲、束縛，達到自由的狀態(tài)，實現以人為中心、去偽存真的治療目標。三、人本主義治療（三）注意事項1.患者表現出依賴治療師或其他人的傾向時，應幫助當事人為自己接受治療負起責任，進而擔負起解決問題的責任。2.在患者陳述自己的問題，并表達相關負面情緒的過程中，應鼓勵患者自由地表達出與問題有關的情感，接納、承認和澄清其消極情感。3.當患者對可能的決定和行動進行澄清時，幫助澄清可能會做出的不同選擇，并認識到個體正在經驗的恐懼感和對于繼續(xù)前進的膽怯，但不督促個體做出某種行動或者提出建議。4.患者逐漸感到不再需要幫助時，應該鼓勵結束治療。三、人本主義治療（一）理論要點家庭治療（familytherapy）是以家庭為單位進行心理干預的一類方法?，F在用“系統(tǒng)式治療（systemictherapy）”來指代這類強調個人與社會系統(tǒng)關系的心理干預。理論基礎如下：（1）從部分與整體的關系角度看待病理現象。（2）從縱向的歷史和橫向的社會文化背景理解家庭生活周期的不同階段。（3）基于家庭結構、過程和功能的理論，幫助有問題的家庭克服困難，矯治不良的家庭功能。（4）對人際系統(tǒng)進行干預，形成系統(tǒng)層面的新格局、新規(guī)則，以此來改變相關人員的心理問題，塑造新的行為模式，促進所有人的成長、進步。四、家庭治療及系統(tǒng)式治療（二）操作方法及程序（1）重點評估家庭結構及功能特征（2）規(guī)劃治療目標與任務（3）治療的實施1.一般治療程序四、家庭治療及系統(tǒng)式治療（二）操作方法及程序（1）循環(huán)提問（2）差異性提問（3）前饋提問2.系統(tǒng)家庭治療的言語性干預技術3.系統(tǒng)家庭治療的非言語性干預技術（1）家庭作業(yè)1）反常或悖論干預2）單雙日作業(yè)3）記紅賬四、家庭治療及系統(tǒng)式治療（4）假設提問（5）積極賦義（6）去診斷4）角色互換練習5）做未來規(guī)劃（2）藝術性技術（三）注意事項1.治療師須同時處理多重人際關系。保持中立位置或多邊結盟很重要。部分干預技術有強大的擾動作用，應在治療關系良好的基礎上使用，否則易于激起阻抗，甚至導致治療關系中斷。2.家庭治療適應證廣泛，無絕對禁忌證。在重性精神病發(fā)作期、偏執(zhí)性人格障礙、性虐待等疾病患者中，不首選家庭治療。四、家庭治療及系統(tǒng)式治療（一）概念與基本原則支持性心理治療與關系技巧指心理治療人員在醫(yī)療情境中，在倫理、法律法規(guī)和技術性規(guī)范的指導下，與患者積極互動而形成支持性、幫助性工作關系。五、支持性心理治療與關系技巧（二）良好治療關系的臨床價值建立良好醫(yī)患關系，既合乎道德倫理要求及社會對醫(yī)務人員的期待，又有事半功倍之效，可避免醫(yī)患關系問題或醫(yī)源性損害的發(fā)生，使臨床工作產生適當的安慰劑效應，對醫(yī)患雙方皆有利。（三）操作方法及程序心理治療人員要以平等、理性、坦誠的態(tài)度，設身處地理解患者，建立治療聯盟，避免形成利用性、操縱性的治療關系。1.進入治療師的角色支持、保護治療師的位置來訪者的類型客觀疏遠慈母教練專家求助者觀光者消費者不太投入真心挑剔五、支持性心理治療與關系技巧（三）操作方法及程序（1）見面，互致問候（2）提起話題（3）空間安排與設施2.開場技術3.實施治療（1）接納與反映（2）構架（3）傾聽4.結束治療簡要回顧治療過程，評估療效，強化治療效果，幫助患者與治療人員完成心理分離，鼓勵患者適應社會。五、支持性心理治療與關系技巧（4）引導（5）安慰和承諾（6）暗示（四）注意事項1.使用支持、保證技術時，要尊重患者自主性，注意自我保護，承諾須適當，不做出過分肯定、不留余地的擔保與許諾。2.在鼓勵患者嘗試積極行為時，避免根據治療人員自己的價值觀代替患者做出人生重大決定。對于具有攻擊行為、妄想觀念等癥狀的患者，要慎用鼓勵的技術。3.關系技術適應于各類心理治療的服務對象，無絕對禁忌證。五、支持性心理治療與關系技巧（一）概述暗示（suggestion）是不加批判地接受他人情感和思想影響的現象。暗示療法（suggestivetherapy）是有意運用暗示現象獲得療效的治療方法。催眠術（hypnotism）是持續(xù)地對患者進行暗示，以誘導催眠狀態(tài)（hypnosis），或稱恍惚狀態(tài)（trancestate），以達到催眠治療目的的技術。催眠是心理治療的基礎技術，可以單獨使用，以達到鎮(zhèn)靜、降低焦慮水平、鎮(zhèn)痛的目的，也可以與其他技術聯合使用。

六、暗示-催眠技術

（二）操作方法及程序1.前期準備評估暗示性及合作意向。

2.直接暗示（1）建立關系（2）注意集中（3）使用合適的語音模式3.催眠誘導4.判斷催眠程度

5.

治療階段催眠后暗示；促進催眠后遺忘；返回清醒狀態(tài)，重新定向。

六、暗示-催眠技術

（三）注意事項1.直接暗示的適應證與禁忌證。

2.系統(tǒng)的催眠治療可用于許多精神障礙及軀體疾病。

3.催眠治療的禁忌證①早期精神病、邊緣型人格障礙、中重度抑郁；急性期精神??；偏執(zhí)性人格障礙。對抑郁障礙患者有可能加重病情，包括自殺傾向。②分離性障礙患者及表演性人格障礙者慎用。4.治療師必須接受過規(guī)范、系統(tǒng)的催眠技術培訓，并在督導師指導下治療過患者。5.注意處理副作用少數患者可能出現失代償、頭痛、激越等副反應。6.不是對于器質性疾病的對因治療方法。對兒童要慎用。在患者暗示性極低、醫(yī)患關系不良情況下，不宜使用。7.避免被濫用；不推薦采用集體形式的催眠治療。六、暗示-催眠技術

（一）概述解釋是促進重建自我認識（restructuringself-perception）的技術之一，適用于：（1）增加患者對自身人格發(fā)展、當前臨床病理問題及其處理策略的認識，改變功能不良的信念、態(tài)度和思維方式。（2）健康教育，指導康復。（3）臨床各科醫(yī)生用于日常醫(yī)患交流，保障患者知情同意及知情選擇權，增加依從性。七、解釋性心理治療（二）操作方法及程序根據施用于患者時引發(fā)的感受、干預的力度和發(fā)揮作用的時間不同，解釋分為五個層次：1.反映治療師只做出簡單回應，給患者的解釋信息不超過公開表達的內容。2.澄清稍微點明患者的表達中所暗含、暗示但自己未必意識到的內容。3.對質治療師利用患者呈現的情感和思想，提醒患者注意暗含的，但沒有意識到或不愿承認的情感和思想。4.主動闡釋按照有關的理論，治療師直接導入全新的概念、意義聯系或聯想。5.隱喻性闡釋通過利用譬喻、象征的方法進行交流，以促進患者及其相關系統(tǒng)產生自己對問題的理解。

七、解釋性心理治療（三）注意事項1.重視對方反應，注意其接受力，避免說教式的單向灌輸；避免過多指責、批評患者。2.對有意識障礙、明顯精神病性癥狀和中重度精神發(fā)育遲滯、癡呆的患者不適用。對心理分化程度低，自我強度弱，缺乏主見，暗示性、依賴性高的患者，引導、干預力度較高的解釋宜配合其他旨在促進自我責任能力的療法使用。七、解釋性心理治療其他專門心理治療技術簡介第三節(jié)詳細內容請看本教材《第19章精神科急診與危機干預》。

一、危機干預（一）概述是指在小組情境中提供心理幫助的一種形式，也稱小組治療、集體治療。二、團體心理治療（二）適應證現代團體治療主要有三種：團體心理治療、人際關系訓練、成長小組。社交行為障礙明顯者，以及治療師擔心個別治療會加劇患者依戀的情況，比較適合團體治療。（三）禁忌證有精神病性癥狀；有攻擊行為；社交退縮但本人缺乏改善動機；自我中心傾向過分明顯、操縱欲強烈。如果無法提前挑選，則應在治療中加以注意、矯正。

（四）操作方法及程序1.形式由組長主持，組成治療小組，共同商討、訓練、引導，解決組員共有的發(fā)展課題或相似的心理障礙。規(guī)模3～15人，活動幾次或10余次。間隔每周1～2次，每次時間1.5～2小時。2.治療目標

①一般目標：減輕癥狀、培養(yǎng)與他人相處及合作的能力、加深自我了解、提高自信心、加強團體的歸屬感凝聚力等。②特定目標：每個治療集體要達到的具體目標。每次會面目標：相識、增加信任、自我認識、價值探索、提供信息、問題解決等。3.治療過程團體心理治療經歷起始、過渡、成熟、終結的發(fā)展過程。團體的互動過程會出現一些獨特的治療因素，產生積極的影響機制。4.具體操作程序①確定團體的性質、規(guī)模、時間、頻率、場所；②招募團體心理治療的組員；③協助組員投入團體，促進團體互動。④團體討論的技術。二、團體心理治療（一）概述森田療法（Moritatherapy）是由日本人自20世紀20年代以來發(fā)展起來的，融合了東西方文化中的醫(yī)學和哲學思想與技術的一種心理治療方法。

三、森田療法（二）適應證對于強迫、焦慮、恐怖、神經衰弱、疑病等障礙，尤其是對于具有“森田神經質”者，有肯定的療效。還可應用于心身疾病、抑郁障礙、精神分裂癥、酒精依賴的治療和危機干預中。（三）禁忌證對焦慮的耐受性差，常借用藥物或酒精來解決問題；處于急性期的嚴重抑郁狀態(tài)；頻繁的自殺企圖和嚴重的自殺傾向；對沖動的控制力差，曾有過暴力和犯罪以及性變態(tài)等行為；由于癥狀，日常生活都依賴家屬。（一）概述我國獨有的本土化心理治療方法。在道家哲學思想的引導下，通過改變個體的認知觀念和調整應對方式，來達到