2025年《藥二》“鎮(zhèn)痛藥”5道經(jīng)典試題完整解析附答案1.患者男，65歲，因晚期胰腺癌伴重度持續(xù)性癌痛入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，長(zhǎng)期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑控制癥狀。醫(yī)師擬予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，以下用藥方案中最合理的是：A.初始劑量予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，每4小時(shí)1次B.選擇芬太尼透皮貼劑，初始劑量25μg/h，每72小時(shí)更換C.口服嗎啡緩釋片，初始劑量5mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整D.靜脈給予羥考酮注射液，負(fù)荷劑量10mg，隨后持續(xù)泵注2mg/h答案：C解析：晚期癌痛需遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，重度疼痛應(yīng)首選強(qiáng)阿片類藥物。選項(xiàng)分析如下：-A選項(xiàng)錯(cuò)誤：哌替啶（度冷丁）代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有神經(jīng)毒性（易致震顫、抽搐），且作用時(shí)間短（2-4小時(shí)），半衰期長(zhǎng)（3-18小時(shí)），反復(fù)使用易蓄積中毒，癌痛治療指南已不推薦作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛首選。-B選項(xiàng)錯(cuò)誤：芬太尼透皮貼劑通過皮膚吸收，起效慢（6-12小時(shí)達(dá)峰），不適用于需要快速鎮(zhèn)痛的初始滴定階段；且患者有COPD病史，芬太尼脂溶性高，呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，初始階段需更靈活的劑量調(diào)整。-C選項(xiàng)正確：口服嗎啡緩釋片是癌痛強(qiáng)阿片類治療的金標(biāo)準(zhǔn)，緩釋制劑可提供穩(wěn)定血藥濃度，初始劑量小（5-15mg/12h），便于根據(jù)NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）進(jìn)行劑量滴定（每24-72小時(shí)調(diào)整一次），同時(shí)可聯(lián)合即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，符合COPD患者需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量的需求（避免突然高血藥濃度導(dǎo)致呼吸抑制）。-D選項(xiàng)錯(cuò)誤：靜脈給藥起效快但需持續(xù)監(jiān)測(cè)，適合無法口服或需快速鎮(zhèn)痛的急性疼痛，晚期癌痛長(zhǎng)期管理首選口服或透皮給藥，靜脈制劑增加醫(yī)療成本及感染風(fēng)險(xiǎn)，不符合長(zhǎng)期用藥原則。2.關(guān)于非甾體抗炎藥（NSAIDs）與阿片類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制的對(duì)比，下列說法錯(cuò)誤的是：A.NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用B.阿片類藥物通過激動(dòng)中樞及外周阿片受體抑制痛覺傳導(dǎo)C.NSAIDs對(duì)銳痛（如刀割樣痛）效果優(yōu)于阿片類D.阿片類藥物對(duì)內(nèi)臟痛（如膽絞痛）的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NSAIDs答案：C解析：NSAIDs與阿片類的鎮(zhèn)痛機(jī)制及適用場(chǎng)景差異是核心考點(diǎn)：-A正確：NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制為抑制COX-1和COX-2，減少前列腺素（PG）合成，PG是致痛物質(zhì)（如PGE2）并能敏化痛覺感受器，因此NSAIDs主要用于炎癥相關(guān)性疼痛（如關(guān)節(jié)炎、術(shù)后痛）。-B正確：阿片類藥物通過激動(dòng)μ、κ、δ等阿片受體（以μ受體為主），抑制脊髓背角P物質(zhì)釋放，降低中樞對(duì)痛覺的感知，同時(shí)作用于外周神經(jīng)末梢（炎癥部位阿片受體表達(dá)增加），適用于各種銳痛、鈍痛及內(nèi)臟痛。-C錯(cuò)誤：NSAIDs對(duì)鈍痛（如肌肉痛、關(guān)節(jié)痛）效果顯著，但對(duì)銳痛（如刀割、槍擊傷）或內(nèi)臟痛（如膽絞痛、腎絞痛）效果差，因后者主要由神經(jīng)沖動(dòng)直接傳導(dǎo)或內(nèi)臟牽拉引起，PG參與較少；阿片類通過中樞抑制痛覺傳導(dǎo)，對(duì)銳痛效果更優(yōu)。-D正確：內(nèi)臟痛（如膽絞痛）由內(nèi)臟牽拉、痙攣或缺血引起，痛覺信號(hào)經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓，阿片類可抑制脊髓背角神經(jīng)元激活，同時(shí)緩解因疼痛引起的焦慮（通過作用于邊緣系統(tǒng)）；NSAIDs因無法抑制內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)內(nèi)臟痛效果有限（需聯(lián)合解痙藥如阿托品）。3.患者女，42歲，因腰椎術(shù)后疼痛給予口服硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h，用藥第5天出現(xiàn)排便困難（3天未排便），伴腹脹、食欲減退，無腹痛及嘔吐。以下處理措施中不恰當(dāng)?shù)氖牵篈.立即停用嗎啡，換用芬太尼透皮貼劑B.予聚乙二醇4000散10gbid口服C.加用多潘立酮10mgtid促進(jìn)胃腸動(dòng)力D.評(píng)估疼痛控制情況，若NRS≤3分，可短期予納洛酮0.1mg靜脈注射答案：A解析：阿片類藥物引起的便秘（OIC）是最常見不良反應(yīng)（發(fā)生率＞90%），處理需遵循“預(yù)防為主、綜合干預(yù)”原則：-A錯(cuò)誤：?jiǎn)岱仁切g(shù)后鎮(zhèn)痛的核心藥物，突然停藥可能導(dǎo)致疼痛反跳及戒斷反應(yīng)（如焦慮、出汗、血壓升高）；OIC首選對(duì)癥處理而非換藥，芬太尼透皮貼劑同樣可能引起便秘（阿片類作用于腸道μ受體抑制蠕動(dòng)是類效應(yīng)）。-B正確：聚乙二醇是滲透性瀉藥，通過增加腸道水分軟化糞便，不影響阿片類鎮(zhèn)痛效果，是OIC一線治療藥物。-C正確：多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（作用于十二指腸和胃），但需注意其可能延長(zhǎng)QT間期（避免用于心律失常患者），本例無禁忌，可作為輔助用藥。-D正確：納洛酮是阿片受體拮抗劑，小劑量（0.1-0.2mg）靜脈注射可選擇性拮抗腸道μ受體（外周作用為主），緩解便秘而不顯著影響中樞鎮(zhèn)痛效果；但需嚴(yán)格評(píng)估疼痛控制情況（NRS＞3分則慎用，避免鎮(zhèn)痛不足）。4.關(guān)于曲馬多的藥理特點(diǎn)及臨床應(yīng)用，下列說法正確的是：A.主要通過激動(dòng)μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，無其他作用機(jī)制B.適用于重度癌痛患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛C.與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用易致5-羥色胺綜合征D.腎功能不全患者無需調(diào)整劑量答案：C解析：曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥，兼具阿片受體激動(dòng)和去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取抑制（SNRI）作用，需掌握其特殊機(jī)制及用藥風(fēng)險(xiǎn)：-A錯(cuò)誤：曲馬多的鎮(zhèn)痛機(jī)制包括：①弱激動(dòng)μ阿片受體（約為嗎啡的1/6000）；②抑制神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取，增強(qiáng)脊髓水平的下行抑制通路。雙重機(jī)制使其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10-1/8。-B錯(cuò)誤：曲馬多因鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有限（相當(dāng)于弱阿片類），且長(zhǎng)期使用（＞4周）可能導(dǎo)致依賴性（因SNRI作用增加5-HT能），WHO癌痛三階梯指南推薦其用于中度疼痛（第二階梯），重度疼痛需換用強(qiáng)阿片類（如嗎啡、羥考酮）。-C正確：曲馬多的SNRI作用會(huì)增加突觸間隙5-HT濃度，與MAOI（如司來吉蘭）合用時(shí)，MAOI抑制5-HT代謝，兩者協(xié)同導(dǎo)致5-羥色胺綜合征（表現(xiàn)為高熱、肌陣攣、意識(shí)障礙），屬禁忌聯(lián)用。-D錯(cuò)誤：曲馬多主要經(jīng)肝臟CYP2D6和CYP3A4代謝，約30%以原形經(jīng)腎排泄；腎功能不全（Ccr＜30ml/min）時(shí)，原形藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，需減量（推薦劑量減半）或延長(zhǎng)給藥間隔（如q12h改為q24h）。5.患者男，78歲，因股骨頸骨折術(shù)后疼痛入院，既往有抑郁癥病史，長(zhǎng)期服用舍曲林50mgqd。醫(yī)師予羥考酮緩釋片10mgq12h鎮(zhèn)痛，用藥第3天患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、肌陣攣、體溫38.5℃，查血清5-羥色胺（5-HT）水平升高。最可能的原因是：A.羥考酮過量導(dǎo)致阿片類中毒B.舍曲林與羥考酮發(fā)生5-羥色胺綜合征C.術(shù)后感染引起的膿毒癥D.老年人肝腎功能減退導(dǎo)致藥物蓄積答案：B解析：本題考察藥物相互作用導(dǎo)致的5-羥色胺綜合征（SS）：-A錯(cuò)誤：阿片類中毒典型表現(xiàn)為呼吸抑制（頻率＜8次/分）、瞳孔針尖樣縮小、昏迷，無肌陣攣及高熱，與本例癥狀不符。-B正確：羥考酮雖以激動(dòng)μ受體為主，但其代謝產(chǎn)物去甲羥考酮具有弱5-HT再攝取抑制作用；舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），兩者聯(lián)用可協(xié)同增加突觸間隙5-HT濃度，超過生理閾值時(shí)引發(fā)SS（核心癥狀：精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)肌肉異常）。本例意識(shí)模糊（精神改變）、肌陣攣（神經(jīng)肌肉異常）、高熱（自主神經(jīng)紊亂）符合SS表現(xiàn)，且5-HT水平升高支持診斷。-C錯(cuò)誤：膿毒癥多有感染灶（如手術(shù)切口紅腫滲液）、白細(xì)胞升高等炎癥指標(biāo)異常，本例無感染證據(jù)（僅體溫輕度升高），且