甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后低鈣抽搐的應(yīng)急預(yù)案演練腳本【適用主體】××市第三人民醫(yī)院甲狀腺與甲狀旁腺外科病區(qū)（含術(shù)后復(fù)蘇室、普通病房、急診檢驗(yàn)、中心藥房、超聲介入室、血透中心、營(yíng)養(yǎng)科、后勤保障部）【具體事件類型】甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后突發(fā)低鈣抽搐（血清游離鈣≤0.9mmol/L或總鈣≤1.8mmol/L，伴/不伴手足搐搦、喉痙攣、驚厥、心律失常）———正文開始———一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.誘因矩陣A.手術(shù)因素：雙側(cè)探查、甲狀旁腺次全切除、誤切或缺血≥2枚腺體、術(shù)中出血>200mL、手術(shù)時(shí)間>180min。B.患者因素：術(shù)前骨饑餓綜合征（ALP>200U/L、血鈣>3.0mmol/L）、合并慢性腎?。╡GFR<60mL/min）、維生素D缺乏（25OHD<20ng/mL）、低鎂血癥（<0.7mmol/L）、老年女性（>65歲）、BMI<18.5。C.圍術(shù)期管理：術(shù)后24h內(nèi)未監(jiān)測(cè)離子鈣、未預(yù)防性靜脈補(bǔ)鈣、未糾正低鎂、鎮(zhèn)痛泵含枸櫞酸液。D.外部觸發(fā)：快速大量輸血（枸櫞酸中毒）、堿中毒（術(shù)后過(guò)度利尿、嘔吐）、感染應(yīng)激、快速大量補(bǔ)液稀釋。2.發(fā)生等級(jí)Ⅰ級(jí)（極高危）：具備≥3項(xiàng)A類或任意A+任意B+任意C，預(yù)計(jì)發(fā)生率35%–55%。Ⅱ級(jí)（高危）：具備任意2項(xiàng)A或任意A+任意B，預(yù)計(jì)發(fā)生率15%–25%。Ⅲ級(jí)（中危）：具備任意1項(xiàng)A或任意2項(xiàng)B，預(yù)計(jì)發(fā)生率5%–10%。Ⅳ級(jí)（低危）：僅具備D類或單項(xiàng)C，預(yù)計(jì)發(fā)生率<3%。3.后果嚴(yán)重度S1輕度：無(wú)癥狀低鈣，無(wú)需靜脈補(bǔ)鈣。S2中度：手足麻木+Chvostek征陽(yáng)性，需靜脈補(bǔ)鈣≤2g。S3重度：手足搐搦/喉痙攣/血壓下降，需靜脈補(bǔ)鈣>2g或氣管插管。S4極重：驚厥、室顫、心跳驟停，需CPR、ICU監(jiān)護(hù)。4.風(fēng)險(xiǎn)值（發(fā)生概率×嚴(yán)重度）Ⅰ×S3=55×0.4=22（紅色預(yù)警）；Ⅱ×S3=25×0.4=10（橙色預(yù)警）；Ⅲ×S2=10×0.6=6（黃色預(yù)警）；Ⅳ×S1=3×0.8=2.4（藍(lán)色提示）。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.病區(qū)總指揮：甲狀腺外科主任（A角：張××；B角：李××）——全面決策、上報(bào)醫(yī)務(wù)部、啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。2.術(shù)后復(fù)蘇室第一責(zé)任人：麻醉科高年資主治（A角：王××；B角：趙××）——術(shù)后0–2h內(nèi)離子鈣監(jiān)測(cè)、初始補(bǔ)鈣、氣道安全。3.病房責(zé)任組長(zhǎng)：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（A角：陳××；B角：劉××）——組織護(hù)理梯隊(duì)、藥品耗材二次請(qǐng)領(lǐng)、記錄護(hù)理路徑。4.靜脈治療護(hù)士：N3級(jí)護(hù)士（A角：周××；B角：吳××）——獨(dú)立建立雙腔靜脈通路、輸注鈣劑、心電監(jiān)護(hù)。5.檢驗(yàn)輸血藥房聯(lián)動(dòng)崗：檢驗(yàn)科急診崗（A角：孫××）——接到“低鈣預(yù)警”標(biāo)本后15min內(nèi)出離子鈣、鎂、磷、PTH結(jié)果；輸血科（A角：鄭××）——10min內(nèi)完成交叉、提供10%葡萄糖酸鈣10mL×10支；中心藥房（A角：何××）——常備10%氯化鈣10mL×10支、硫酸鎂10mL×10支、骨化三醇0.25μg×30片，缺藥5min內(nèi)調(diào)撥。6.超聲介入崗：超聲科（A角：馮××）——術(shù)后6h、24h床邊評(píng)估頸部血腫、氣管偏移。7.血透中心：腎內(nèi)科值班二線（A角：蔣××）——合并腎衰高磷低鈣時(shí)4h內(nèi)啟動(dòng)低鈣透析液CRRT。8.營(yíng)養(yǎng)科：營(yíng)養(yǎng)師（A角：韓××）——術(shù)后2h內(nèi)推送高鈣低磷食譜，24h內(nèi)完成口服鈣劑依從性教育。9.后勤保障：物業(yè)運(yùn)送班長(zhǎng)（A角：馬××）——專用電梯、平車、冷鏈箱5min內(nèi)到達(dá)。10.記錄與質(zhì)控：質(zhì)控員（A角：林××）——實(shí)時(shí)錄入“低鈣事件”模塊，24h內(nèi)完成RCA（根因分析）。三、分階段處置流程（一）術(shù)前預(yù)防階段（T24h至T0）資源清單：1.離子鈣+PTH+25OHD+鎂+磷套餐試管100套；2.10%葡萄糖酸鈣10mL/支×200支；10%氯化鈣10mL/支×100支；硫酸鎂10mL/支×50支；骨化三醇0.25μg×200片；3.輸液泵（帶鈣劑通道防結(jié)晶）5臺(tái)；心電監(jiān)護(hù)儀10臺(tái)；搶救車2輛；氣管切開包2套；4.甲狀旁腺“自體移植”冰盒1套（0–4℃）。操作步驟：1.術(shù)前評(píng)估護(hù)士（責(zé)任：陳××）使用“低鈣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表”完成分級(jí)，Ⅰ–Ⅱ級(jí)患者術(shù)前2h預(yù)防性10%葡萄糖酸鈣2g靜推（速度≤1g/10min）。2.麻醉科（王××）術(shù)前訪視確認(rèn)氣道分級(jí)，備纖支鏡、喉罩、氣管切開包；麻醉誘導(dǎo)前30min靜滴硫酸鎂2g糾正低鎂。3.手術(shù)室巡回護(hù)士（吳××）將鈣劑、鎂劑、氯化鉀放置“低鈣專用搶救盒”，貼紅色標(biāo)簽，隨患者帶入復(fù)蘇室。（二）術(shù)中控制階段（T0至T+2h）關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：1.切下第2枚腺體時(shí)（主刀：張××）即刻通知麻醉“進(jìn)入低鈣高危窗”，麻醉記錄單加蓋“H”章。2.麻醉醫(yī)師（王××）啟動(dòng)“鈣曲線”：每30min動(dòng)脈血?dú)怆x子鈣；若≤1.0mmol/L，立即10%葡萄糖酸鈣1g靜推，繼以1g/h泵入。3.手術(shù)結(jié)束即刻由洗手護(hù)士（周××）口頭交接“已用鈣量、出血量、尿量”給復(fù)蘇室護(hù)士，填寫《鈣劑交接單》。（三）術(shù)后0–2h（復(fù)蘇室）觸發(fā)指標(biāo)：離子鈣≤1.0mmol/L或任意臨床癥狀。1.責(zé)任麻醉醫(yī)師（王××）指揮：a.停止所有含枸櫞酸液體，換用生理鹽水；b.10%葡萄糖酸鈣2g靜推10min，繼以0.5–1.5mg/kg/h維持；c.同步靜推硫酸鎂1g（糾正低鎂可提升PTH效應(yīng)）；d.心電監(jiān)護(hù)：QTc縮短至≤480ms為目標(biāo)；e.若喉痙攣：立即面罩加壓給氧，琥珀膽堿1mg/kg插管，呼叫耳鼻喉急會(huì)診。2.復(fù)蘇室護(hù)士（吳××）同步：a.建立第二路靜脈通路，預(yù)留20mL注射器抽鈣備用；b.每15min測(cè)血壓、心率、血氧，記錄《低鈣處置雙簽字單》；c.備好10%氯化鈣（中心靜脈專用）以防外周滲漏。3.檢驗(yàn)科（孫××）床旁血?dú)?5min一次，直至離子鈣≥1.1mmol/L且穩(wěn)定1h。（四）術(shù)后2–24h（普通病房）1.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（陳××）啟動(dòng)“低鈣預(yù)警三級(jí)護(hù)理”：一級(jí)（離子鈣1.0–1.2mmol/L無(wú)癥狀）：口服碳酸鈣1.5gq6h+骨化三醇0.5μgbid；二級(jí)（離子鈣0.8–1.0mmol/L或輕癥狀）：在一級(jí)基礎(chǔ)上+10%葡萄糖酸鈣1g靜推q6h；三級(jí)（離子鈣<0.8mmol/L或喉痙攣史）：轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)泵入鈣，口服限制磷<600mg/d，腎內(nèi)科會(huì)診。2.靜脈治療護(hù)士（周××）使用微量泵專用避光延長(zhǎng)管，鈣劑與磷酸鉀分通道，每4h更換外周留置針?lè)漓o脈炎。3.營(yíng)養(yǎng)科（韓××）術(shù)后6h內(nèi)推送“高鈣低磷食譜”至護(hù)士站終端：早餐脫脂牛奶250mL+雞蛋羹1份（去蛋黃），午餐低脂高鈣奶酪30g+西蘭花100g，晚餐豆腐100g+銀魚50g；全天磷控制在580mg，鈣攝入1200mg。4.超聲科（馮××）術(shù)后6h、24h床邊評(píng)估：若頸部血腫>2cm或氣管偏移>5mm，立即備二次手術(shù)探查。（五）術(shù)后24–72h（穩(wěn)定與撤泵）1.每日06:00、14:00、22:00監(jiān)測(cè)離子鈣、鎂、磷、PTH；2.撤泵指征：離子鈣≥1.15mmol/L且口服鈣+骨化三醇可維持12h不下降；3.撤泵步驟：先減泵速50%，觀察6h；再改口服，隔2h復(fù)查；若反彈<0.05mmol/L，視為成功；4.出院標(biāo)準(zhǔn)：口服鈣≤2g/d、骨化三醇≤0.5μg/d、離子鈣2.0–2.3mmol/L、無(wú)抽搐48h、PTH降至正常下限1.5倍以內(nèi)。（六）極端事件（S4級(jí)）1.室顫/心跳驟停：a.立即CPR，按壓100–120次/分，腎上腺素1mg靜推每3min；b.10%氯化鈣10mL中心靜脈快速推注（2min內(nèi)），可重復(fù)1次；c.電除顫200J300J360J遞增；d.呼叫ICU、心內(nèi)科、體外膜肺（ECMO）小組；e.成功后轉(zhuǎn)入ICU，亞低溫24h，鈣維持1.2–1.3mmol/L。四、資源清單（常備基數(shù)）1.藥品：10%葡萄糖酸鈣10mL×500支；10%氯化鈣10mL×200支；硫酸鎂10mL×100支；骨化三醇0.25μg×500片；碳酸鈣D3咀嚼片500片；琥珀膽堿100mg×20支；腎上腺素1mg×50支。2.耗材：雙腔中心靜脈包20套；20G留置針200支；微量泵延長(zhǎng)管（避光）100根；血?dú)忖}電極50片；氣管切開包5套；靜脈鈣劑外滲對(duì)抗凝膠（透明質(zhì)酸酶）20支。3.設(shè)備：輸液泵10臺(tái)；心電監(jiān)護(hù)15臺(tái)；除顫儀3臺(tái)；床旁血?dú)夥治鰞x2臺(tái)；便攜式超聲2臺(tái)；冷鏈箱（2–8℃）2個(gè)。4.空間：復(fù)蘇室6張床均配置負(fù)壓吸引、中心供氧、雙路電源；監(jiān)護(hù)室2張隔離單間可用于ECMO；應(yīng)急電梯1部24h?？亍Ｎ?、演練計(jì)劃1.頻次：每季度一次全院聯(lián)合演練；每月一次病區(qū)桌面推演；每周一次護(hù)理站“鈣劑盲找”計(jì)時(shí)賽（目標(biāo)30s內(nèi)完成藥品、泵、通道）。2.場(chǎng)景設(shè)計(jì)：a.劇本A：術(shù)后45min復(fù)蘇室喉痙攣+室顫；b.劇本B：病房夜間02:00Ⅲ級(jí)低鈣家屬呼救；c.劇本C：周末節(jié)假日藥房缺藥應(yīng)急調(diào)撥。3.考核指標(biāo)：離子鈣復(fù)測(cè)及時(shí)率≥98%；鈣劑首次給藥時(shí)間≤5min；氣管插管成功率100%；外周鈣外滲發(fā)生率<1%；演練滿意度≥90%；不良事件RCA閉環(huán)率100%。4.演練當(dāng)日流程（示例：劇本A）09:00總指揮宣布啟動(dòng)；09:02麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“患者”喉痙攣，呼救援；09:04復(fù)蘇室護(hù)士完成氣道開放、呼叫；09:0610%葡萄糖酸鈣2g靜推完成；09:08室顫發(fā)生，CPR、除顫、氯化鈣推注；09:15ECMO小組到達(dá)，成功上機(jī)；09:30總結(jié)，平均用時(shí)13min，缺陷3項(xiàng)：①氯化鈣未預(yù)熱至37℃；②ECMO管路預(yù)沖超時(shí)2min；③家屬告知缺模板。5.整改：48h內(nèi)修訂腳本，下次演練重點(diǎn)考核缺陷項(xiàng)。六、動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)入口：所有術(shù)后患者離子鈣結(jié)果自動(dòng)接入“甲狀腺術(shù)后低鈣預(yù)警”AI模塊，閾值異常即推送企業(yè)微信。2.每季度召開多學(xué)科“鈣管理”復(fù)盤會(huì)，參會(huì)人員：甲狀腺外科、麻醉、ICU、檢驗(yàn)、藥房、質(zhì)控、信息科。3.更新觸發(fā)條件：a.院內(nèi)發(fā)生1例S3級(jí)以上真實(shí)事件；b.國(guó)內(nèi)外指南更新（如ATA2025版）；c.藥品說(shuō)明書變更（氯化鈣濃度調(diào)整）；d.演練考核指標(biāo)連續(xù)2次未達(dá)標(biāo)。4.版本管理：采用“年月日+級(jí)別”編碼，如《20250718Ⅱ版》，保留修訂痕跡，舊版保存5年。5.培訓(xùn)同步：更新后1周內(nèi)完成線上考試（≥90分合格），2周內(nèi)完成技能站考核，不合格人員調(diào)崗培訓(xùn)。七、質(zhì)量監(jiān)控與績(jī)效1.醫(yī)務(wù)部將“術(shù)后低鈣抽搐發(fā)生率”納入科室KPI，基準(zhǔn)值4%，每下降0.5%獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效2萬(wàn)元，每升高0.5%扣3萬(wàn)元。2.護(hù)理部將“鈣劑給藥及時(shí)率”納入星級(jí)護(hù)士評(píng)選，個(gè)人年度考核權(quán)重10%。3.質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取10%病例追溯，發(fā)現(xiàn)缺陷啟動(dòng)“品管圈”改進(jìn)，持續(xù)追蹤至閉環(huán)。八、持續(xù)改進(jìn)案例（2024年真實(shí)數(shù)據(jù)脫敏）2024