醫(yī)患戒煙協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于吸煙對健康存在嚴重危害，為了乙方的身體健康，在甲方的專業(yè)醫(yī)療指導下，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下戒煙協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在通過醫(yī)患雙方的共同努力，幫助乙方成功戒煙，改善乙方的健康狀況，減少因吸煙引發(fā)的各類疾病風險。二、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務甲方為乙方提供專業(yè)的戒煙咨詢服務，包括但不限于講解吸煙對身體各系統(tǒng)的危害、戒煙的方法和技巧、心理支持等。根據(jù)乙方的具體情況，制定個性化的戒煙計劃，該計劃將綜合考慮乙方的吸煙習慣、身體狀況、心理狀態(tài)等因素。為乙方提供定期的隨訪服務，跟蹤乙方的戒煙進展，及時調(diào)整戒煙計劃，并解答乙方在戒煙過程中遇到的問題。2.輔助手段甲方可根據(jù)乙方的需求，提供必要的戒煙輔助工具，如尼古丁替代療法產(chǎn)品（如尼古丁貼片、口香糖等），但乙方需按照甲方的指導正確使用。為乙方介紹一些有助于戒煙的健康生活方式建議，如合理飲食、適量運動、規(guī)律作息等，并提供相關的指導和建議。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的吸煙情況、健康狀況以及在戒煙過程中的感受和需求，以便為乙方提供更精準的服務。根據(jù)乙方的戒煙進展和實際情況，有權(quán)調(diào)整戒煙計劃和輔助手段。2.義務按照本協(xié)議約定，為乙方提供專業(yè)、全面、個性化的戒煙咨詢、指導和隨訪服務。確保所提供的戒煙輔助工具符合相關質(zhì)量標準和使用規(guī)范，并向乙方詳細說明使用方法和注意事項。根據(jù)乙方的隱私保護要求，妥善保管乙方的個人信息，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方提供的專業(yè)戒煙服務和相關信息，了解戒煙的方法、技巧以及可能出現(xiàn)的問題和應對措施。有權(quán)對甲方的服務質(zhì)量和戒煙計劃提出意見和建議，要求甲方根據(jù)實際情況進行調(diào)整。2.義務如實向甲方告知自己的吸煙情況，包括吸煙頻率、煙齡、每日吸煙量等信息，以及自身的健康狀況和病史（如有）。積極配合甲方的工作，嚴格按照甲方制定的戒煙計劃執(zhí)行，包括按時使用戒煙輔助工具（如適用）、調(diào)整生活方式等。定期與甲方溝通戒煙進展，如實反饋自己在戒煙過程中的身體和心理反應，不得隱瞞或虛報情況。遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾甲方的正常醫(yī)療工作秩序。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供相應的戒煙服務，導致乙方戒煙效果受到嚴重影響，甲方應承擔相應的違約責任，具體賠償方式和金額由雙方協(xié)商確定，但不得低于乙方因甲方違約所遭受的直接經(jīng)濟損失和預期戒煙收益損失。2.若甲方提供的戒煙輔助工具存在質(zhì)量問題或使用方法不當，給乙方造成身體損害或其他不良后果，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方告知吸煙情況、健康狀況等重要信息，導致甲方制定的戒煙計劃不合理或無法有效實施，乙方應承擔由此產(chǎn)生的不利后果，并自行承擔因信息不實而增加的戒煙成本。2.若乙方未按照甲方制定的戒煙計劃執(zhí)行，擅自中斷戒煙或恢復吸煙，乙方應向甲方支付違約金，違約金金額為[X]元。同時，乙方應繼續(xù)履行戒煙協(xié)議，積極配合甲方完成戒煙目標。3.若乙方干擾甲方的正常醫(yī)療工作秩序，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任，賠償金額根據(jù)實際損失情況確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]個月。協(xié)議期滿后，若乙方仍有戒煙