臨床診斷考試題及答案2025年版1.單選題（每題1分，共40分）1.1患者，男，58歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)。查體：BP185/110mmHg，NIHSS14分，房顫病史5年。頭顱CT未見出血。最優(yōu)先的下一步處理是A.立即靜脈rt-PA0.9mg/kgB.口服阿司匹林300mgC.急診MRI+DWID.低分子肝素皮下注射E.甘露醇250ml靜滴答案：A1.2青年女性，反復(fù)雙下肢紫癜2月，尿蛋白（++），鏡下血尿，ANA1:320，dsDNA陽(yáng)性。腎活檢示Ⅳ型狼瘡腎炎。誘導(dǎo)治療首選A.甲潑尼龍1g×3d后口服潑尼松B.環(huán)磷酰胺0.75g/m2每月×6C.霉酚酸酯2g/dD.潑尼松+環(huán)孢素E.利妥昔單抗1g×2答案：B1.3新生兒生后12h出現(xiàn)呼吸急促、呻吟，血?dú)釶aO?45mmHg，PaCO?55mmHg，胸片呈“白肺”伴支氣管充氣征。最可能的病理生理基礎(chǔ)是A.肺泡Ⅱ型細(xì)胞磷脂缺乏B.肺小動(dòng)脈肌層肥厚C.氣道軟化塌陷D.肺泡毛細(xì)血管滲漏E.胎糞阻塞終末氣道答案：A1.4男，44歲，間斷上腹痛10年，空腹及夜間重，進(jìn)食緩解。今晨嘔咖啡樣物300ml，黑便2次。BP90/60mmHg，HR112次/分。最可能的出血原因是A.食管胃底靜脈曲張破裂B.急性糜爛出血性胃炎C.十二指腸球部潰瘍D.Mallory-Weiss綜合征E.胃癌并出血答案：C1.5女，32歲，怕熱多汗心悸3月，孕16周。FT?8.9pmol/L，F(xiàn)T?45pmol/L，TSH<0.01mIU/L，TRAb陽(yáng)性。首選治療A.丙硫氧嘧啶100mgtidB.甲巰咪唑10mgtidC.普萘洛爾10mgtidD.碘-131E.甲狀腺次全切答案：A1.6男，65歲，咳嗽血痰2月，胸部CT示右肺上葉分葉狀腫塊3.5cm，邊緣毛刺，縱隔4R組淋巴結(jié)1.8cm。PET-CT示SUV12。為明確病理，首選A.經(jīng)皮肺穿刺B.經(jīng)支氣管鏡活檢C.縱隔鏡活檢D.胸腔鏡楔形切除E.痰脫落細(xì)胞答案：B1.7男，28歲，頭痛發(fā)熱頸抵抗7天，CSF壓力280mmH?O，WBC260×10?/L，淋巴90%，蛋白1.2g/L，糖1.8mmol/L，同期血糖5.5mmol/L，墨汁染色陽(yáng)性。首選抗感染方案A.頭孢曲松2gq12hB.萬古霉素+頭孢他啶C.兩性霉素B+氟胞嘧啶D.阿昔洛韋10mg/kgq8hE.美羅培南2gq8h答案：C1.8女，26歲，突發(fā)右側(cè)胸痛呼吸困難2h，既往口服避孕藥。D-二聚體4500μg/L，血?dú)釶aO?58mmHg，CTPA示右肺動(dòng)脈主干充盈缺損。首選A.低分子肝素→華法林B.直接口服抗凝（利伐沙班15mgbid×21d）C.尿激酶100萬U靜滴2hD.外科取栓E.腔靜脈濾器答案：B1.9男，55歲，夜間陣發(fā)性呼吸困難1月，BP160/100mmHg，超聲示室間隔14mm，左室后壁13mm，EF65%，E/A<1，左房45mm。最可能的診斷A.高血壓性心臟病B.肥厚型非梗阻性心肌病C.限制型心肌病D.主動(dòng)脈瓣狹窄E.縮窄性心包炎答案：B1.10男，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)血Ca2?3.2mmol/L，P3?0.68mmol/L，PTH89pg/mL，肌酐78μmol/L，24h尿鈣8.9mmol。頸部超聲示低回聲結(jié)節(jié)1.2cm，???Tc-MIBI陽(yáng)性。最佳治療A.大量補(bǔ)液+呋塞米B.雙膦酸鹽靜滴C.甲狀旁腺腺瘤切除D.降鈣素皮下注射E.觀察隨訪答案：C（以下單題略去題干，直接給出答案，共30題）1.11急性闌尾炎最特異的體征是閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性→答案：對(duì)1.12肝硬化Child-PughC級(jí)合并2cmHCC首選肝移植→答案：對(duì)1.13糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)鉀指征為尿量>40ml/h→答案：對(duì)1.14急性冠脈綜合征肌鈣蛋白升高峰值在12-24h→答案：對(duì)1.15急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分≥3提示重癥→答案：對(duì)1.16格林-巴利綜合征腦脊液蛋白細(xì)胞分離高峰在第2-3周→答案：對(duì)1.17急性高原反應(yīng)最早出現(xiàn)癥狀是頭痛→答案：對(duì)1.18妊娠晚期陰道流血伴腹痛首先排除胎盤早剝→答案：對(duì)1.19急性閉角型青光眼禁用阿托品→答案：對(duì)1.20急性會(huì)厭炎典型表現(xiàn)是“熱土豆”語(yǔ)音→答案：對(duì)1.21霍亂補(bǔ)液首選ORS含Na?90mmol/L→答案：對(duì)1.22急性骨髓炎最常見病原是金黃色葡萄球菌→答案：對(duì)1.23急性肺栓塞溶栓窗口為14天內(nèi)→答案：對(duì)1.24急性腎小管壞死尿鈉>40mmol/L→答案：對(duì)1.25急性有機(jī)磷中毒阿托品化指瞳孔散大>2mm→答案：對(duì)1.26急性主動(dòng)脈夾層StanfordA型需24h內(nèi)手術(shù)→答案：對(duì)1.27急性白血病DIC最常見于M3型→答案：對(duì)1.28急性膽囊炎Murphy征陽(yáng)性→答案：對(duì)1.29急性高鉀鈣劑靜推起效在1-3min→答案：對(duì)1.30急性呼吸窘迫綜合征PEEP設(shè)定依據(jù)P-V曲線低位拐點(diǎn)+2cmH?O→答案：對(duì)1.31急性溶血尿呈醬油色→答案：對(duì)1.32急性心包炎ECG廣泛ST弓背向下抬高→答案：對(duì)1.33急性睪丸扭轉(zhuǎn)6h內(nèi)手術(shù)挽救率90%→答案：對(duì)1.34急性化膿性腦膜炎CSF乳酸>3.5mmol/L→答案：對(duì)1.35急性酒精中毒血酮陽(yáng)性可診酮癥酸中毒→答案：對(duì)1.36急性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱首選哌拉西林他唑巴坦→答案：對(duì)1.37急性膽源性胰腺炎48h內(nèi)ERCP+EST→答案：對(duì)1.38急性左心衰首選袢利尿劑靜注→答案：對(duì)1.39急性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞需90min內(nèi)降眼壓→答案：對(duì)1.40急性喉梗阻三凹征陽(yáng)性→答案：對(duì)2.共用題干單選題（每題2分，共20分）題干：男，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨痛4h，大汗，BP85/50mmHg，頸靜脈怒張，雙肺清，HR105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。ECG示ⅡⅢaVFST段抬高0.3-0.4mV，伴V?R-V?RST抬高0.1mV。肌鈣蛋白I45ng/mL。2.1最可能的診斷A.急性下壁+右室心梗B.急性肺栓塞C.主動(dòng)脈夾層D.急性心包炎E.張力性氣胸答案：A2.2即刻最關(guān)鍵的處理A.快速靜滴硝酸甘油B.口服阿司匹林+替格瑞洛C.快速靜注生理鹽水250-500mlD.靜推呋塞米40mgE.皮下注射低分子肝素答案：C2.3冠脈造影最可能受累血管A.左前降支近段B.左回旋支近段C.右冠狀動(dòng)脈近段D.左主干E.第一對(duì)角支答案：C2.4若溶栓后2h血壓仍75/45mmHg，雙肺仍清，下一步A.多巴胺靜滴B.緊急PCIC.主動(dòng)脈球囊反搏D.快速補(bǔ)液+去甲腎上腺素E.急診CABG答案：D2.5住院第3天出現(xiàn)端坐呼吸，雙肺濕啰音，最可能并發(fā)癥A.室間隔穿孔B.急性二尖瓣反流C.左心衰肺水腫D.心臟游離壁破裂E.右心衰加重答案：C3.多選題（每題2分，共20分，每題至少2個(gè)正確答案，多選少選均不得分）3.1下列屬于系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神表現(xiàn)的有A.癲癇B.脊髓炎C.急性意識(shí)模糊D.周圍神經(jīng)病E.腦梗死答案：ABCDE3.2符合2019ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)的有A.關(guān)節(jié)超聲雙軌征B.DECT尿酸結(jié)晶C.滑液鏡檢負(fù)性雙折光針狀晶體D.血尿酸>420μmol/LE.痛風(fēng)石破潰見白堊樣物答案：ABCE3.3下列屬于膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)“SOFA≥2”所需指標(biāo)A.PaO?/FiO?<300B.血小板<100×10?/LC.膽紅素>34μmol/LD.平均動(dòng)脈壓<70mmHgE.肌酐>171μmol/L答案：ABCE3.4下列藥物可誘發(fā)重癥肌無力加重的有A.氟喹諾酮B.氨基糖苷C.β-受體阻滯劑D.鎂鹽E.碘造影劑答案：ABCDE3.5下列屬于高滲高血糖狀態(tài)典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)A.血糖>33.3mmol/LB.有效血漿滲透壓>320mOsm/kgC.血pH<7.3D.尿酮體陰性或微量E.血鈉常>150mmol/L答案：ABDE3.6下列屬于急性冠脈綜合征高危因素A.年齡>75歲B.既往心梗史C.糖尿病+腎功能不全D.院前心跳驟停E.早發(fā)冠心病家族史答案：ABCDE3.7下列屬于肝硬化門脈高壓表現(xiàn)A.腹水B.脾大伴三系減少C.腹壁靜脈曲張D.肝掌蜘蛛痣E.內(nèi)痔出血答案：ABCE3.8下列屬于急性腎損傷RIFLE分級(jí)“F”標(biāo)準(zhǔn)A.血肌酐升高3倍或≥354μmol/L伴急性升高≥44μmol/LB.尿量<0.3ml/kg·h持續(xù)24hC.無尿12hD.GFR下降>75%E.需要RRT答案：ABC3.9下列屬于社區(qū)獲得性肺炎需ICU收治的次要標(biāo)準(zhǔn)A.呼吸頻率≥30次/分B.多肺葉浸潤(rùn)C(jī).意識(shí)模糊D.血尿素氮≥7mmol/LE.收縮壓<90mmHg需液體復(fù)蘇答案：ABCD3.10下列屬于DIC實(shí)驗(yàn)室評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目A.血小板計(jì)數(shù)B.纖維蛋白原C.D-二聚體D.PT延長(zhǎng)E.抗凝血酶Ⅲ答案：ABCD4.病例分析題（共3題，每題20分，共60分）4.1病史：男，52歲，工人，因“乏力、腹脹、下肢水腫1月”入院。既往HBsAg陽(yáng)性20年，未規(guī)律隨訪。查體：慢性肝病面容，蜘蛛痣（+），腹圍96cm，移動(dòng)性濁音（+），雙踝凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室：WBC3.2×10?/L，Hb98g/L，PLT68×10?/L，ALT85U/L，AST102U/L，TBil56μmol/L，Alb26g/L，PT18s，血氨89μmol/L。腹水常規(guī)：外觀淡黃，比重1.012，Rivalta陰性，WBC90×10?/L，中性30%，腹水Alb12g/L。上腹增強(qiáng)CT：肝表面結(jié)節(jié)狀，脾大，門靜脈1.4cm，食管胃底靜脈曲張，腹水。胃鏡：食管靜脈重度曲張紅色征陽(yáng)性。問題：（1）列出主要診斷及依據(jù)（6分）（2）計(jì)算Child-Pugh評(píng)分并分級(jí)（4分）（3）給出防止首次出血的循證方案（5分）（4）若患者1周后突發(fā)嘔血800ml伴BP80/50mmHg，寫出搶救流程（5分）答案：（1）①失代償期乙肝肝硬化（HBsAg陽(yáng)性+影像+實(shí)驗(yàn)室低白蛋白高膽紅素凝血障礙）；②門脈高壓并腹水、食管胃底靜脈曲張；③脾功能亢進(jìn)。（2）Child-Pugh：Alb26（2分），TBil56（2分），PT18s（INR約1.5）（2分），腹水中度（2分），無肝性腦病（1分），共9分→B級(jí)。（3）非選擇性β阻滯劑普萘洛爾起始20mgbid，目標(biāo)靜息心率55-60次/分；或內(nèi)鏡套扎每2-4周至曲張消失。（4）①氣道保護(hù)，雙通道補(bǔ)液，交叉配血；②生長(zhǎng)抑素250μg靜推后250μg/h；③預(yù)防性頭孢三代；④急診內(nèi)鏡套扎/組織膠；⑤若內(nèi)鏡失敗三腔二囊管壓迫≤24h并TIPS評(píng)估。4.2病史：女，38歲，教師，因“關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3月”入院。對(duì)稱性PIP、MCP、腕、膝腫痛，晨僵>1h。實(shí)驗(yàn)室：RF180IU/mL，抗CCP450U/mL，CRP42mg/L，ESR78mm/h。X線：雙手MRI示骨髓水腫、滑膜增厚，無骨侵蝕。問題：（1）給出診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)得分（6分）（2）寫出治療目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略（6分）（3）若患者M(jìn)TX15mg/周+羥氯喹0.2bid治療3月DAS28仍5.9，下一步調(diào)整（4分）（4）計(jì)劃妊娠患者的藥物選擇（4分）答案：（1）2010ACR/EULAR分類：關(guān)節(jié)受累10個(gè)小關(guān)節(jié)（5分），血清學(xué)高滴度RF+抗CCP（3分），CRP/ESR升高（1分），癥狀持續(xù)>6周（1分），共10分≥6分→確診RA。（2）目標(biāo)：臨床緩解（DAS28<2.6）或低度活動(dòng)（DAS28<3.2）；策略：甲氨蝶呤為核心csDMARD，3月評(píng)估未達(dá)標(biāo)加用bDMARD（ADA、ETN等）或JAK抑制劑，每月監(jiān)測(cè)。（3）MTX加至25mg/周皮下，或聯(lián)用柳氮磺吡啶2g/d仍不達(dá)標(biāo)，啟動(dòng)bDMARD（如阿達(dá)木單抗40mg隔周）+MTX。（4）停MTX改用羥氯喹+柳氮磺+小劑量潑尼松<7.5mg/d，或換用TNF-α抑制劑（賽妥珠單抗不通過胎盤），妊娠全程繼續(xù)葉酸。4.3病史：男，19歲，大一學(xué)生，軍訓(xùn)時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失3min，目擊者述四肢抽搐、雙眼上翻，無舌咬傷及尿失禁。既往體健。查體：蘇醒后定向力好，T36.8℃，BP110/70mmHg，HR86次/分，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。ECG：竇性心律，QTc480ms，V?-V?ST段馬鞍形抬高2mm。頭顱MRI（-），腦電圖（-）。其父38歲曾有類似暈厥史。問題：（1）給出最可能診斷（4分）（2）寫出確診需進(jìn)一步檢查（4分）（3）列出危險(xiǎn)分層指標(biāo)（4分）（4）給出長(zhǎng)期治療策略（4分）（5）患者拒絕ICD，寫出替代藥物及隨訪要點(diǎn)（4分）答案：（1）Brugada綜合征1型。（2）①鈉通道阻滯劑激發(fā)試驗(yàn)（阿義馬林/氟卡胺）；②動(dòng)態(tài)心電圖尋找Ⅰ型Brugada波；③電生理檢查誘發(fā)室顫；④基因檢測(cè)SCN5A。（3）高危：既往心臟驟停、夜間瀕死呼吸、自發(fā)性Ⅰ型ECG、電生理可誘發(fā)室性心律失常、家族猝死<45歲。（4）①ICD一級(jí)預(yù)防（自發(fā)Ⅰ型+暈厥或誘發(fā)室顫）；②生活方式：避免發(fā)熱、酗酒、鈉通道阻滯劑、可卡因；③教育患者及家屬CPR。（5）替代：奎尼丁300-600mg/d維持，監(jiān)測(cè)QT<500ms；隨訪每3-6月ECG，發(fā)熱即刻復(fù)律，隨身攜帶降溫設(shè)備，家族篩查。5.簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）5.1敘述急性呼吸窘迫綜合征柏林定義的四項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)并給出輕度、中度、重度的氧合指標(biāo)。答案：①急性起病1周內(nèi)；②雙肺斑片影非完全由心衰或容量負(fù)荷解釋；③需PEEP≥5cmH?O下評(píng)估；④氧合指標(biāo)：輕度200<PaO?/FiO?≤300，中度100<PaO?/FiO?≤200，重度PaO?/FiO?≤100。5.2寫出2025年ADA指南推薦的2型糖尿病合并ASCVD高危人群降糖藥物選擇順序。答案：①一線：二甲雙胍；②合并ASCVD或高