拔毛癖的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女，15歲，漢族，初中三年級學生，因“反復拔頭發(fā)3年，加重伴頭皮瘙癢1個月”于2025年9月10日就診于我院心身醫(yī)學科門診，后以“拔毛癖（F63.3）”收入院?；颊邿o過敏史，無手術(shù)外傷史，無傳染病史，否認家族遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，每晚睡眠約5-6小時），食欲正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)拔頭發(fā)行為，初始多在情緒緊張時發(fā)生，主要拔除頭頂及前額部頭發(fā)，每次拔毛持續(xù)約10-20分鐘，每日1-2次。家長發(fā)現(xiàn)后多次勸阻，患者雖表示知曉但難以控制。2年前拔毛頻率增加至每日3-4次，每次持續(xù)30分鐘以上，頭頂出現(xiàn)明顯脫發(fā)區(qū)域，面積約2-×3-，患者開始佩戴假發(fā)掩蓋。1個月前因面臨中考壓力，拔毛行為進一步加重，除頭發(fā)外，開始拔除眼瞼睫毛及眉毛，頭頂脫發(fā)區(qū)域擴大至5-×6-，頭皮出現(xiàn)多處抓痕、紅斑，伴瘙癢感，夜間瘙癢明顯影響睡眠。患者自述拔毛時會感到短暫放松，拔毛后又因脫發(fā)外觀產(chǎn)生自卑、焦慮情緒，不愿與同學交往，學習成績較前下降（由班級前10名降至25名）。（三）既往史與個人史既往體健，無重大軀體疾病史，無精神疾病家族史?；颊邽楠毶?，父母均為公司職員，家庭關(guān)系和睦。性格內(nèi)向敏感，追求完美，自幼學習成績優(yōu)異，父母對其期望較高。12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)規(guī)律，無明顯痛經(jīng)。否認煙酒史，無藥物濫用史。（四）體格檢查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，體重48kg，身高160-，BMI18.75kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情焦慮。頭頂可見5-×6-大小不規(guī)則脫發(fā)區(qū)，脫發(fā)區(qū)皮膚潮紅，散在3-4處0.2-0.3-抓痕，部分抓痕有少量滲液結(jié)痂，毛發(fā)密度明顯降低，可見長短不一的新生毛發(fā)（長度約0.5-1-）。雙側(cè)眼瞼睫毛稀疏，外側(cè)1/3睫毛缺失；雙側(cè)眉毛眉峰處毛發(fā)缺失，呈“缺口狀”。其余皮膚黏膜無黃染、皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心理評估：采用耶魯-布朗強迫x（Y-BOCS）評估，總分26分（其中強迫思維10分，強迫行為16分），提示中度強迫癥狀；抑郁自評x（SDS）標準分58分，提示輕度抑郁；焦慮自評x（SAS）標準分62分，提示中度焦慮；兒童抑郁x（CDI）得分18分，提示中度抑郁情緒。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項指標均在正常范圍。血清電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.25mmol/L，均正常。肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，無異常。甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T34.2pmol/L，F(xiàn)T412.5pmol/L，均在正常參考值范圍內(nèi)。3.皮膚鏡檢查：頭頂脫發(fā)區(qū)皮膚鏡下可見“驚嘆號”樣毛發(fā)（數(shù)量約5根/視野），毛囊口輕度擴張，部分毛囊口可見色素沉著，未見明顯真菌感染征象。（六）護理評估1.生理方面：患者存在頭皮皮膚損傷（抓痕、滲液結(jié)痂），毛發(fā)缺失（頭發(fā)、睫毛、眉毛），睡眠障礙（入睡困難、睡眠時長不足）。2.心理方面：存在中度強迫癥狀（拔毛行為難以控制）、中度焦慮、輕度抑郁情緒，自卑心理明顯，應對壓力能力較差。3.社會功能方面：社交回避（不愿與同學交往），學習成績下降，家庭支持系統(tǒng)雖良好但對疾病認知不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損與反復拔毛及搔抓頭皮有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂與頭皮瘙癢、焦慮情緒有關(guān)。3.應對無效與壓力應對方式不健康、強迫行為有關(guān)。4.焦慮與面臨中考壓力、脫發(fā)外觀影響自我形象有關(guān)。5.社交孤立的風險與自卑心理、社交回避行為有關(guān)。6.知識缺乏（患者及家屬）與對拔毛癖疾病認知不足、缺乏護理知識有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者頭皮抓痕、滲液結(jié)痂愈合，瘙癢癥狀緩解，每日瘙癢發(fā)作次數(shù)減少至1-2次?；颊咚哔|(zhì)量改善，入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠時長達到7-8小時。患者能識別自身拔毛行為的觸發(fā)因素（如焦慮、壓力），每日拔毛次數(shù)減少至1-2次，每次持續(xù)時間不超過10分鐘?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS標準分降至50分以下。2.中期目標（入院3-4周）：患者頭皮皮膚完全愈合，無新的抓痕及拔毛行為，脫發(fā)區(qū)可見較多新生毛發(fā)（長度達1-2-）。患者睡眠形態(tài)恢復正常，睡眠質(zhì)量良好，無入睡困難及夜間覺醒?；颊吣苓\用至少3種健康的壓力應對方式（如深呼吸、聽音樂、傾訴）替代拔毛行為，Y-BOCS總分降至15分以下?；颊咦员扒榫w減輕，愿意與醫(yī)護人員、病友交流，社交回避行為減少。患者及家屬掌握拔毛癖的疾病知識及自我護理方法。3.長期目標（出院后1-3個月）：患者無拔毛行為復發(fā)，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)密度明顯增加，外觀改善，無需佩戴假發(fā)。患者情緒穩(wěn)定，焦慮、抑郁癥狀消失，SDS、SAS標準分均降至正常范圍?；颊吣苷＿M行社交活動，學習成績逐步回升至病前水平?；颊呒凹覍倌艹掷m(xù)運用護理技巧進行自我管理，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。（三）護理措施1.皮膚完整性受損的護理：遵醫(yī)囑給予頭皮患處外用莫匹羅星軟膏，每日2次，涂抹前用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，動作輕柔，避免加重皮膚損傷。觀察創(chuàng)面愈合情況，每日記錄創(chuàng)面大小、滲液量、結(jié)痂情況。指導患者避免搔抓頭皮，當出現(xiàn)瘙癢感時，采用輕拍、冷敷或涂抹無刺激性潤膚露的方式緩解。為患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間睡覺時），防止無意識搔抓。保持頭皮清潔干燥，每周洗頭2-3次，使用溫和無刺激的洗發(fā)水，水溫控制在37-40℃，避免過熱或過冷刺激頭皮。洗頭后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，避免摩擦頭皮。飲食指導：鼓勵患者多進食富含維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，促進皮膚修復。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以防加重頭皮瘙癢。2.睡眠形態(tài)紊亂的護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。夜間巡視時動作輕柔，避免打擾患者睡眠。建立規(guī)律的作息時間：指導患者每日固定時間上床睡覺（22:00）和起床（6:30），避免白天午睡時間過長（不超過30分鐘），周末作息時間與工作日保持一致。睡前放松訓練：每晚睡前30分鐘，指導患者進行漸進式肌肉放松訓練或深呼吸訓練，具體方法為：從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個部位保持5-10秒；深呼吸時用鼻吸氣4秒，屏氣2秒，用口呼氣6秒，重復10-15次，幫助緩解焦慮情緒，促進入睡。遵醫(yī)囑給予谷維素片10mg口服，每日3次，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善睡眠。觀察患者用藥后的睡眠情況及有無不良反應。3.應對無效的護理（心理干預）：認知行為療法（CBT）：每周開展2次個體CBT治療，每次45-60分鐘。①認知重構(gòu)：幫助患者識別并挑戰(zhàn)與拔毛行為相關(guān)的負性自動思維，如“只有拔毛才能緩解壓力”“我的頭發(fā)很難看”等，引導患者建立積極的認知，如“我可以通過其他方式緩解壓力”“脫發(fā)是暫時的，會慢慢長出來”。②暴露與反應預防（ERP）：逐漸讓患者暴露于容易引發(fā)拔毛行為的情境中（如獨自學習、情緒緊張時），同時指導患者避免實施拔毛行為，采用替代行為（如手握壓力球、玩指尖陀螺）緩解焦慮，每次暴露時間逐漸延長，從5分鐘開始，逐漸增加至30分鐘。習慣逆轉(zhuǎn)訓練（HRT）：每日進行2次，每次20分鐘。指導患者識別拔毛行為的前驅(qū)動作（如用手指觸摸頭發(fā)、揉搓頭皮），當出現(xiàn)前驅(qū)動作時，立即采取競爭行為（如雙手交叉放在胸前、握拳、做手部伸展運動），替代拔毛行為。同時訓練患者進行放松訓練，降低軀體焦慮水平。日記記錄：指導患者每日記錄拔毛行為的發(fā)生時間、地點、觸發(fā)因素、情緒狀態(tài)、持續(xù)時間及采用的應對方式，醫(yī)護人員每日查閱日記，與患者共同分析，及時調(diào)整護理措施。4.焦慮的護理：情緒疏導：每日與患者進行15-20分鐘的溝通交流，傾聽患者的感受和需求，給予情感支持和鼓勵。當患者出現(xiàn)焦慮情緒時，采用共情的方式回應，如“我能理解你現(xiàn)在感到很焦慮，這是很正常的反應”，幫助患者緩解情緒。放松技巧訓練：除睡前放松訓練外，每日上午10點、下午4點各開展一次集體放松訓練，包括深呼吸、冥想、正念訓練等，每次20分鐘，讓患者在集體氛圍中學習放松技巧，減輕焦慮。興趣愛好培養(yǎng)：根據(jù)患者喜好，鼓勵其參加病室組織的活動，如繪畫、手工制作、音樂欣賞等，轉(zhuǎn)移患者對拔毛行為和焦慮情緒的注意力，豐富住院生活。遵醫(yī)囑給予舍曲林片（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑），初始劑量25mg口服，每日1次，3天后增至50mg口服，每日1次。觀察患者用藥后的焦慮癥狀改善情況及有無不良反應（如惡心、頭暈、失眠等），及時與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥。5.社交孤立風險的護理：鼓勵社交互動：組織病室病友開展小組交流活動，每周2次，每次30分鐘，主題包括“如何應對壓力”“我的康復經(jīng)驗”等，讓患者在小組中分享自己的感受和經(jīng)歷，增強與他人的溝通能力，減少孤獨感。自我形象重塑：與患者共同探討發(fā)型設(shè)計，選擇適合的短發(fā)樣式，掩蓋脫發(fā)區(qū)域，增強患者的自信心。鼓勵患者佩戴自己喜歡的發(fā)飾，提升自我形象滿意度。家庭支持：每周召開1次家屬座談會，向家屬介紹拔毛癖的疾病知識和護理方法，指導家屬多給予患者鼓勵和肯定，避免批評指責。鼓勵家屬在探視時多與患者交流學校、生活中的趣事，幫助患者維持與家庭、社會的聯(lián)系。6.知識缺乏的護理：疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹拔毛癖的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，糾正“拔毛是壞習慣，只要意志力強就能改掉”的錯誤認知，讓患者及家屬認識到拔毛癖是一種精神心理疾病，需要專業(yè)的治療和護理。自我護理指導：向患者及家屬詳細講解頭皮護理、睡眠管理、情緒調(diào)節(jié)、應對技巧等自我護理方法，示范放松訓練、習慣逆轉(zhuǎn)訓練的具體操作，讓患者及家屬能夠熟練掌握并在出院后持續(xù)應用。出院指導：提前制定出院計劃，向患者及家屬說明出院后的用藥注意事項、復診時間（出院后1周、1個月、3個月復診）、出現(xiàn)哪些情況需要及時就醫(yī)（如拔毛行為復發(fā)、情緒明顯異常等）。三、護理過程與干預措施（一）入院第1-3天患者入院時情緒焦慮，對住院環(huán)境陌生，頭皮瘙癢明顯，夜間入睡困難。責任護士首先向患者及家屬介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員及住院規(guī)章制度，建立良好的護患關(guān)系。為患者進行頭皮創(chuàng)面清潔換藥，涂抹莫匹羅星軟膏，患者主訴換藥后瘙癢略有緩解。指導患者佩戴棉質(zhì)手套睡覺，夜間巡視時發(fā)現(xiàn)患者手套未脫落，未出現(xiàn)搔抓行為。心理評估顯示患者Y-BOCS總分26分，SAS62分，SDS58分。與患者溝通后，了解到其拔毛行為多在學習壓力大、獨自思考問題時發(fā)生。開始指導患者進行日記記錄，首日記錄拔毛行為3次，分別發(fā)生在上午10點（學習數(shù)學題時）、下午3點（想起中考成績時）、晚上8點（睡前焦慮時），每次持續(xù)15-20分鐘。開展首次認知重構(gòu)治療，幫助患者識別出“做不出數(shù)學題就很焦慮，只有拔毛才能平靜下來”的負性思維，引導患者思考“除了拔毛，還有沒有其他方法能讓自己平靜”，患者提出“聽音樂”，護士給予肯定并鼓勵其嘗試。同時開始進行深呼吸訓練，患者能掌握基本方法，但在情緒焦慮時難以堅持。睡眠方面，為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，指導其進行漸進式肌肉放松訓練，首晚入睡時間為45分鐘，睡眠時長6小時，較入院前略有改善。遵醫(yī)囑給予谷維素片口服，患者無不良反應。（二）入院第4-7天患者頭皮抓痕較前干燥，滲液減少，部分結(jié)痂開始脫落，瘙癢發(fā)作次數(shù)降至每日2-3次。繼續(xù)加強頭皮護理，換藥時動作輕柔，避免觸碰結(jié)痂處?；颊叻答伮犚魳纺茉谝欢ǔ潭壬暇徑饨箲]，拔毛日記記錄每日拔毛次數(shù)減少至2次，每次持續(xù)時間縮短至10-15分鐘。CBT治療中，進一步挑戰(zhàn)患者的負性認知，患者逐漸認識到“拔毛并不能真正解決問題，反而會讓自己更自卑”。開始進行暴露與反應預防訓練，首次讓患者在學習數(shù)學題的情境中暴露5分鐘，患者出現(xiàn)明顯焦慮，雙手忍不住想去觸摸頭發(fā)，護士及時指導其手握壓力球，患者能堅持完成暴露訓練，結(jié)束后焦慮評分從7分（10分制）降至4分。睡眠情況持續(xù)改善，入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，睡眠時長達到7小時，夜間無覺醒。患者能主動參與病室的繪畫活動，與其他病友進行簡單交流。家屬座談會上，家屬表示之前對疾病認知不足，曾多次批評患者，今后會多給予鼓勵，護士對家屬的態(tài)度轉(zhuǎn)變給予肯定，并進一步指導家屬如何幫助患者識別拔毛觸發(fā)因素。遵醫(yī)囑將舍曲林劑量增至50mg口服，患者出現(xiàn)輕微惡心，告知患者為藥物常見不良反應，飯后服用可緩解，3天后惡心癥狀消失。（三）入院第2周患者頭皮創(chuàng)面基本愈合，僅殘留少量色素沉著，無新的抓痕及滲液，瘙癢癥狀基本緩解，每日發(fā)作1次左右。脫發(fā)區(qū)可見細小的新生毛發(fā)，患者對此感到高興，自信心有所增強。拔毛日記記錄每日拔毛次數(shù)為1次，偶爾無拔毛行為，觸發(fā)因素仍以學習壓力為主，但患者能主動采用聽音樂、手握壓力球等替代行為緩解焦慮，替代行為持續(xù)時間從5分鐘延長至15分鐘。Y-BOCS總分降至20分，SAS標準分降至55分，SDS標準分降至52分，癥狀較前明顯改善。暴露與反應預防訓練時間延長至20分鐘，患者能較好地控制拔毛沖動，焦慮評分在訓練后可降至3分以下。習慣逆轉(zhuǎn)訓練中，患者能識別出拔毛的前驅(qū)動作（如手指無意識觸摸頭發(fā)），并及時采取競爭行為（雙手交叉胸前）。睡眠形態(tài)完全恢復正常，每日睡眠時長7-8小時，睡眠質(zhì)量良好?；颊咧鲃訁⒓有〗M交流活動，分享自己的康復經(jīng)驗，與病友的互動增多。家屬探視時，患者能主動與家屬談?wù)搶W校的事情，家屬對患者的變化感到滿意。（四）入院第3-4周患者頭皮皮膚完全愈合，脫發(fā)區(qū)新生毛發(fā)長度達1-2-，密度增加，雙側(cè)眼瞼睫毛及眉毛也開始出現(xiàn)新生毛發(fā)。患者已無需佩戴假發(fā)，對自己的外觀滿意度提高。拔毛行為基本消失，僅在一次模擬考試成績不理想時出現(xiàn)短暫的拔毛沖動，患者通過深呼吸和向護士傾訴成功緩解，未實施拔毛行為。Y-BOCS總分降至12分，SAS標準分降至45分，SDS標準分降至40分，均達到正常范圍。認知行為療法進入鞏固階段，幫助患者制定應對未來壓力的計劃，如中考前感到壓力大時，可通過與朋友傾訴、進行體育鍛煉等方式緩解?；颊吣苁炀氝\用各種放松技巧和應對策略，自我管理能力明顯提高。社交方面，患者與同學通過電hua、微xin聯(lián)系，計劃出院后參加同學聚會。學習方面，患者在病室堅持學習，完成老師布置的作業(yè)，學習效率較前提高。對患者及家屬進行出院前知識考核，患者及家屬能準確回答拔毛癖的疾病知識、自我護理方法及出院注意事項。制定詳細的出院計劃，包括用藥方案、復診時間、家庭護理要點等。（五）出院當天及隨訪出院當天，患者情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好。責任護士再次強調(diào)出院后的注意事項，為患者留下聯(lián)系電化，方便其隨時咨詢?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示感謝。出院后1周復診：患者無拔毛行為復發(fā)，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)繼續(xù)生長，情緒穩(wěn)定，能正常上學，與同學交往良好。SAS、SDS標準分均在正常范圍，Y-BOCS總分10分。出院后1個月復診：患者脫發(fā)區(qū)毛發(fā)密度明顯增加，外觀基本恢復正常，學習成績較出院時有所回升。患者表示已能很好地應對學習壓力，未出現(xiàn)拔毛沖動。家屬反饋患者在家能主動與家人溝通，家庭氛圍更加和諧。出院后3個月復診：患者無拔毛行為復發(fā)，毛發(fā)完全恢復正常，學習成績恢復至班級前15名?；颊邊⒓恿藢W校的文藝活動，社交活動正常。心理評估各項指標均正常，患者及家屬對治療和護理效果非常滿意。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案通過對拔毛癖患者實施全面的護理干預，取得了較好的效果?；颊叩钠つw完整性得到恢復，頭皮創(chuàng)面愈合，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)再生；睡眠形態(tài)恢復正常，睡眠質(zhì)量良好；拔毛行為基本消失，強迫癥狀、焦慮抑郁情緒明顯緩解，心理狀態(tài)趨于穩(wěn)定；社交功能得到改善，能正常進行社交活動和學習；患者及家屬掌握了疾病知識和自我護理方法，建立了良好的家庭支持系統(tǒng)。隨訪3個月無復發(fā)，達到了預期的護理目標。（二）護理亮點1.個性化心理干預：根據(jù)患者的具體情況，采用認知行為療法、習慣逆轉(zhuǎn)訓練等多種心理干預方法相結(jié)合的方式，針對性地解決患者的負性認知和拔毛行為，提高了護理效果。例如，在暴露與反應預防訓練中，根據(jù)患者的焦慮程度逐漸延長暴露時間，讓患者更容易接受和堅持。2.多維度護理結(jié)合：將生理護理（皮膚護理、睡眠護理）、心理護理、社會功能護理及健康教育有機結(jié)合，全面關(guān)注患者的身心健康，不僅解決了患者的軀體癥狀，還改善了其心理狀態(tài)和社會功能，促進了患者的整體康復。3.家庭參與護理：重視家庭支持系統(tǒng)的作用，通過家屬座談會、家庭護理指導等方式，讓家屬參與到護理過程中，提高了家屬對疾病的認知，增強了家庭支持力度，為患者出院后的持續(xù)康復提供了保障。（三）存在的問題1.護理干預的深度有待加強：在認知行為療法中，對患者深層心理需求的挖掘不夠深入，如患者追求完x性格特征與拔毛行為的關(guān)系，未能進行更系統(tǒng)的干預。此外，在習慣逆轉(zhuǎn)訓練中，對患者長期行為習慣的矯正缺乏更有效的跟蹤和強化措施。2.多學科協(xié)作不夠緊密：本次護理主要以護理人員和心理治療師為主，與皮膚科、精神科醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠頻繁，在患者皮膚創(chuàng)面評估、藥