產(chǎn)傷性脊柱骨折、不全脫位護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，女，孕38周+2天，因“難產(chǎn)致出生后肢體活動障礙1小時”于2025年3月15日10:00由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期定期產(chǎn)檢，孕晚期超聲提示胎兒雙頂徑9.2-，腹圍33-，gu骨長7.1-，估算體重3200g，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。分娩時因胎頭位置異常（持續(xù)性枕后位）行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)程持續(xù)約12小時，娩出時羊水Ⅲ度污染，Apgar評分1分鐘7分（呼吸2分、心率2分、肌張力1分、喉反射1分、皮膚顏色1分），5分鐘9分（肌張力提升至2分）。出生體重3150g，身長50-，頭圍34-。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后即出現(xiàn)哭聲微弱，右側(cè)上下肢活動明顯減少，左側(cè)肢體活動尚可，無抽搐、嘔吐及呼吸困難。產(chǎn)科護(hù)士查體發(fā)現(xiàn)患兒脊柱胸腰段稍向后凸起，觸診時患兒哭鬧加劇，遂立即行床旁X線檢查，提示“T12-L1椎體壓縮性骨折，伴椎體不全脫位”，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入NICU?；純鹤园l(fā)病以來，精神反應(yīng)稍差，未開奶，小便1次，量約5ml，無大便。（三）既往史與家族史患兒母孕期無特殊感染史，無藥物及毒物接觸史。父母非近親結(jié)婚，家族中無遺傳性疾病、脊柱畸形及產(chǎn)傷相關(guān)病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏132次/分，呼吸35次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度95%（自然空氣下）。神志清楚，哭聲微弱，反應(yīng)稍差。頭面部無畸形，前囟平軟，張力不高，約1.5-×1.5-。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉無異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，腸鳴音正常，約3次/分。脊柱胸腰段（T12-L1處）可觸及輕微后凸畸形，*局部皮膚無紅腫、破損，觸診時患兒哭鬧明顯，拒絕觸碰。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌張力：右側(cè)上肢肌張力Ⅰ級，右側(cè)下肢肌張力Ⅰ級；左側(cè)上肢肌張力Ⅱ級，左側(cè)下肢肌張力Ⅱ級。肌力分級：右側(cè)上肢肌力1級（可輕微收縮但不能產(chǎn)生動作），右側(cè)下肢肌力1級；左側(cè)上肢肌力2級（可在床面水平移動但不能抬離床面），左側(cè)下肢肌力2級。腹壁反射、提睪反射未引出（新生兒期正常）。膝反射、跟腱反射：左側(cè)引出，右側(cè)減弱。Babinski征：雙側(cè)均為陰性。腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月15日產(chǎn)科床旁X線脊柱正側(cè)位片示：T12椎體呈楔形改變，椎體前緣壓縮約1/3，椎體高度降低，L1椎體上緣與T12椎體下緣間隙變窄，椎體序列稍紊亂，提示T12-L1椎體壓縮性骨折伴不全脫位（圖1）。當(dāng)日14:00行脊柱CT平掃+三維重建：T12椎體前柱壓縮性骨折，骨折線累及椎體前1/2，無明顯碎骨片移位；L1椎體上關(guān)節(jié)突與T12椎體下關(guān)節(jié)突對位稍差，間隙增寬約2mm，提示不全脫位；脊髓管未見明顯狹窄，脊髓形態(tài)未見異常。2025年3月16日MRI檢查：T12-L1椎體骨髓水腫，T2WI呈高信號，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯受壓、水腫或信號異常。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白150g/L，血小板250×10?/L。血生化：總膽紅素85μmol/L（直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素73μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血糖4.2mmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。（六）病情評估與診斷1.病情評估：患兒目前生命體征相對穩(wěn)定，但存在以下問題：①脊柱T12-L1壓縮性骨折伴不全脫位，*局部疼痛明顯；②右側(cè)肢體肌力、肌張力減弱，存在神經(jīng)功能損傷風(fēng)險；③新生兒期免疫功能低下，長期臥床易發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥；④患兒未開奶，需關(guān)注營養(yǎng)支持及胃腸道功能；⑤家屬對疾病認(rèn)知不足，存在焦慮情緒。2.診斷：①產(chǎn)傷性T12-L1椎體壓縮性骨折伴不全脫位；②新生兒產(chǎn)傷；③右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與脊柱骨折及不全脫位導(dǎo)致*局部組織損傷有關(guān)。2.肢體活動障礙：與神經(jīng)損傷及疼痛限制活動有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與新生兒免疫功能低下、長期臥床有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與未開奶、攝入不足有關(guān)。5.焦慮（家屬）：與對疾病預(yù)后不了解、擔(dān)心患兒恢復(fù)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧次數(shù)減少，觸診脊柱時無劇烈哭鬧反應(yīng)。生命體征穩(wěn)定，體溫維持在36.5-37.5℃，脈搏120-160次/分，呼吸30-40次/分，血氧飽和度≥94%。成功建立喂養(yǎng)，奶量逐漸增加至每日150-200ml/kg，體重穩(wěn)定增長，每日增長15-20g。皮膚完整，無壓瘡、紅腫及破損。家屬焦慮情緒得到緩解，掌握基礎(chǔ)的體位護(hù)理及病情觀察方法。2.長期目標(biāo)（入院1-3個月）：脊柱骨折愈合良好，X線復(fù)查示骨折線模糊，椎體高度部分恢復(fù)，無脫位加重。肢體功能逐漸恢復(fù)，右側(cè)上下肢肌力提升至3級以上，肌張力恢復(fù)至Ⅱ級，能完成自主肢體活動。無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。家屬能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練及日常護(hù)理，患兒順利過渡至家庭護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1-7天）1.生命體征與病情監(jiān)測患兒入NICU后置于暖箱保暖，溫度設(shè)定為36.5℃，濕度55%-65%。采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫，每30分鐘記錄1次，待生命體征穩(wěn)定后改為每2小時記錄1次。密切觀察患兒意識狀態(tài)、哭聲強(qiáng)度、面色及皮膚顏色變化，注意有無呼吸暫停、抽搐等異常表現(xiàn)。每日監(jiān)測血糖4次（餐前及睡前），確保血糖維持在3.9-6.1mmol/L，避免低血糖加重神經(jīng)損傷。記錄24小時出入量，觀察尿液顏色、性狀及量，每日測量體重1次，評估生長發(fā)育情況。2.體位護(hù)理與脊柱固定為避免脊柱進(jìn)一步損傷，采用“軸線翻身”法進(jìn)行體位管理?；純浩脚P時，在背部、臀部及足跟部放置軟枕，保持脊柱處于中立位，避免前屈、后伸或側(cè)屈。翻身時由兩名護(hù)士操作，一人固定頭部及肩部，另一人固定臀部及下肢，動作協(xié)調(diào)一致，使身體呈直線翻轉(zhuǎn)，每2小時翻身1次，翻身后在側(cè)臥位的背部及腹部放置支撐枕，維持體位穩(wěn)定。禁止單獨(dú)搬動頭部或下肢，防止脊柱扭轉(zhuǎn)。入院后第2天，遵醫(yī)囑使用定制的新生兒脊柱矯形支具（T10-L2節(jié)段），佩戴前檢查支具內(nèi)襯是否柔軟，佩戴時確保脊柱處于中立位，松緊度以能伸入1指為宜，每日佩戴時間逐漸增加，從4小時開始，逐漸延長至12小時，佩戴期間密切觀察皮膚情況，避免壓傷。3.疼痛管理采用新生兒疼痛評估x（N-PASS）每2小時評估患兒疼痛程度，包括哭聲、面部表情、肢體活動、覺醒狀態(tài)及生命體征變化，總分0-10分，≥4分提示存在中度疼痛。入院當(dāng)天患兒N-PASS評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注苯巴比妥鈉5mg/kg，每日1次，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘復(fù)查N-PASS評分降至3分。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施：保持環(huán)境安靜，減少聲光刺激；采用包裹式護(hù)理，模擬宮內(nèi)環(huán)境，增加患兒安全感；喂奶時采取側(cè)臥位，避免觸碰疼痛部位；通過溫柔的撫觸（避開脊柱損傷部位）、輕聲說話等方式安撫患兒。用藥期間密切觀察患兒呼吸、意識狀態(tài)，避免呼吸抑制等不良反應(yīng)。4.營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護(hù)理入院后6小時，患兒生命體征穩(wěn)定，開始嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，選用早產(chǎn)兒配方奶（能量密度80kcal/100ml）。初始奶量5ml/次，每3小時1次，喂奶時采取側(cè)臥位，使用小號奶嘴，緩慢喂養(yǎng)，觀察有無嗆咳、嘔吐及腹脹情況。入院第1天喂養(yǎng)耐受良好，無不良反應(yīng)，奶量逐漸增加至10ml/次。入院第3天，奶量增至20ml/次，每日總奶量達(dá)160ml/kg，體重增長18g。喂養(yǎng)后輕拍背部5-10分鐘，促進(jìn)排氣，防止吐奶。每日評估患兒吸吮能力、吞咽功能及胃腸道耐受情況，若出現(xiàn)嘔吐、腹脹，及時調(diào)整奶量及喂養(yǎng)間隔。每周監(jiān)測血生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)方案。（二）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.壓瘡預(yù)防采用Braden-Q新生兒壓瘡風(fēng)險評估x每日評估患兒壓瘡風(fēng)險，患兒入院時評分為14分（中風(fēng)險）。除每2小時軸線翻身外，使用水膠體敷料保護(hù)骶尾部、足跟部等骨隆突部位。保持皮膚清潔干燥，每次大小便后及時更換尿布，用溫水輕柔清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，避免紅臀發(fā)生。暖箱內(nèi)床墊選用透氣性好的泡沫床墊，避免使用過硬或過軟的床墊。每日檢查皮膚情況，重點(diǎn)觀察骨隆突部位及矯形支具接觸部位的皮膚顏色、溫度及完整性，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。入院期間患兒皮膚完整，無壓瘡及紅臀發(fā)生。2.肺部感染預(yù)防保持暖箱內(nèi)空氣流通，每日更換暖箱內(nèi)水1次，每周更換暖箱1次，定期對暖箱進(jìn)行消毒?；純浩脚P時適當(dāng)抬高床頭15-30°，減少胃食管反流及誤吸風(fēng)險。每日進(jìn)行肺部物理治療，包括翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），每次拍背5-10分鐘，拍背后刺激足底，促進(jìn)咳嗽反射，排出呼吸道分泌物。密切觀察患兒呼吸音、咳嗽情況及痰液性狀，若出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽加重、肺部聞及啰音，及時行血常規(guī)及胸片檢查。入院期間患兒雙肺呼吸音清，無肺部感染征象。3.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防保持會陰部清潔，每次更換尿布時觀察尿道口有無紅腫、分泌物。每日留取尿標(biāo)本行尿常規(guī)檢查1次，連續(xù)3天正常后改為每周1次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)尿時（若需要）采用無菌技術(shù)，避免尿道損傷。鼓勵患兒多飲水（通過增加奶量實現(xiàn)），增加尿量，沖洗尿道。入院期間患兒尿常規(guī)均正常，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。4.深靜脈血栓預(yù)防新生兒深靜脈血栓發(fā)生率較低，但長期臥床仍需警惕。每日觀察患兒雙側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量下肢腿圍（膝上10-及膝下5-），對比雙側(cè)差異，若出現(xiàn)下肢腫脹、腿圍增寬，及時行下肢血管超聲檢查。在患兒清醒狀態(tài)下，適當(dāng)進(jìn)行被動肢體活動，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸，每個動作重復(fù)5-10次，每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。入院期間患兒雙側(cè)下肢無腫脹，腿圍對稱，無深靜脈血栓跡象。（三）康復(fù)護(hù)理（入院1周后至出院）1.肢體功能訓(xùn)練入院1周后，患兒疼痛明顯緩解，N-PASS評分穩(wěn)定在2分以下，開始進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。由康復(fù)師指導(dǎo)，護(hù)士協(xié)助完成：①被動運(yùn)動：每日上午、下午各1次，每次20分鐘。右側(cè)上肢：肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，每個動作重復(fù)5-8次，動作輕柔緩慢，避免過度用力。右側(cè)下肢：髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)屈伸，每個動作重復(fù)5-8次。左側(cè)肢體同步訓(xùn)練，強(qiáng)度可稍大于右側(cè)。②主動運(yùn)動：利用色彩鮮艷的玩具（如紅色搖鈴）刺激患兒視覺，引導(dǎo)其主動伸手抓握，每日3次，每次10分鐘。對于下肢，可通過觸摸足底，刺激患兒蹬腿動作，促進(jìn)主動運(yùn)動。訓(xùn)練過程中密切觀察患兒反應(yīng)，若出現(xiàn)哭鬧，立即停止訓(xùn)練，調(diào)整方案。2.神經(jīng)功能監(jiān)測與康復(fù)每周進(jìn)行2次神經(jīng)系統(tǒng)評估，包括肌力、肌張力、反射情況。入院2周時，右側(cè)上肢肌力提升至2級，可抬離床面1-2-；右側(cè)下肢肌力提升至2級，可輕微蹬腿。左側(cè)上肢肌力3級，可自主抓握玩具；左側(cè)下肢肌力3級，可抬離床面3-5-。膝反射、跟腱反射雙側(cè)均引出，對稱。繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（維生素B120.5mg，肌內(nèi)注射，每周2次），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。同時進(jìn)行感覺刺激訓(xùn)練：用不同質(zhì)地的物品（如軟毛巾、毛絨玩具）輕輕觸摸患兒肢體皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)，每日2次，每次15分鐘。3.脊柱康復(fù)與矯形支具調(diào)整入院2周后復(fù)查脊柱X線片，示T12椎體骨折線模糊，椎體高度恢復(fù)約1/4，L1椎體脫位無加重。遵醫(yī)囑調(diào)整脊柱矯形支具佩戴時間至16小時/天，夜間取下，便于翻身及皮膚護(hù)理。佩戴支具期間，指導(dǎo)患兒進(jìn)行輕微的脊柱伸展訓(xùn)練（如在護(hù)士協(xié)助下，緩慢抬高上半身10-15°，維持5秒，重復(fù)3-5次），增強(qiáng)脊柱周圍肌肉力量。每月復(fù)查脊柱CT+三維重建，評估骨折愈合情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整支具型號及佩戴時間。（四）家屬健康教育與心理支持入院當(dāng)天即與家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)介紹患兒病情、治療方案及預(yù)后，使用通俗易懂的語言解釋脊柱骨折的原因、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)過程，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致家屬誤解。建立家屬溝通手冊，記錄每日病情變化、檢查結(jié)果及護(hù)理措施，便于家屬了解患兒情況。每周組織1次家屬座談會，邀請康復(fù)師參與，講解康復(fù)訓(xùn)練方法及家庭護(hù)理注意事項，現(xiàn)場演示軸線翻身、肢體被動訓(xùn)練的操作步驟，讓家屬親身體驗，護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正。針對家屬的焦慮情緒，主動傾聽其擔(dān)憂，給予情感支持，分享類似病例的康復(fù)經(jīng)驗，增強(qiáng)家屬信心。鼓勵家屬參與患兒護(hù)理過程，如喂奶、換尿布（在護(hù)士指導(dǎo)下），增加親子互動，緩解焦慮。出院前1周，對家屬進(jìn)行全面的護(hù)理技能考核，包括軸線翻身、肢體訓(xùn)練、支具佩戴、病情觀察等，確保家屬能獨(dú)立完成各項護(hù)理操作。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體位護(hù)理及時規(guī)范：入院后立即采取軸線翻身，避免了脊柱損傷的進(jìn)一步加重，為骨折愈合創(chuàng)造了良好條件。定制的新生兒脊柱矯形支具佩戴合理，既保證了脊柱固定效果，又避免了皮膚壓傷。2.疼痛管理個體化：采用N-PASS評分動態(tài)評估疼痛，結(jié)合藥物與非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患兒疼痛，提高了患兒舒適度，為康復(fù)訓(xùn)練的早期開展奠定了基礎(chǔ)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過風(fēng)險評估、針對性護(hù)理措施及密切監(jiān)測，入院期間患兒未發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，確保了治療護(hù)理的順利進(jìn)行。4.家屬參與度高：通過系統(tǒng)的健康教育與技能培訓(xùn)，家屬能較好地掌握護(hù)理技能，緩解了焦慮情緒，為患兒出院后的家庭護(hù)理提供了保障。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化不足：目前的康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)通用標(biāo)準(zhǔn)制定，針對患兒右側(cè)肢體肌力恢復(fù)較慢的情況，未制定更具針對性的訓(xùn)練計劃，可能影響康復(fù)進(jìn)度。2.神經(jīng)功能監(jiān)測的精細(xì)化程度不夠：雖然每周進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，但未采用更精準(zhǔn)的評估工具（如肌力分級細(xì)化表），對神經(jīng)功能恢復(fù)的細(xì)微變化觀察不夠及時。3.家