癌痛三階梯藥物治療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，因“胸背部及右側(cè)腰背部疼痛2月余，加重1周”于202X年X月X日入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；無(wú)飲酒史。家族中無(wú)惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部隱痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，VAS評(píng)分約3分，未予重視。1月前疼痛逐漸加重，累及右側(cè)腰背部，呈脹痛伴刺痛，夜間明顯，影響睡眠，VAS評(píng)分升至5-6分，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”0.3gbid，疼痛可暫時(shí)緩解，但停藥后疼痛反復(fù)。1周前疼痛進(jìn)一步加劇，口服布洛芬效果不佳，VAS評(píng)分達(dá)7-8分，夜間常因疼痛驚醒，需家屬協(xié)助翻身，日?；顒?dòng)如穿衣、行走均受影響，遂至我院就診。入院前1周外院胸部CT示：右肺上葉尖段占位性病變，大小約3.5cm×4.2cm，邊界不清，可見毛刺征，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸椎T8、T10椎體及右側(cè)第6、7肋骨骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)患者精神差，食欲下降，近1月體重減輕約4kg，睡眠障礙，每日睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦，身高162cm，體重51kg，體重指數(shù)19.3kg/m2。被動(dòng)體位，查體合作。?？茩z查：胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸壁第6、7肋骨處壓痛明顯，胸背部T8、T10椎體棘突處壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，無(wú)明顯腫脹及畸形。雙肺呼吸音粗，右肺上葉可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，T8、T10椎體活動(dòng)受限，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：入院后完善胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉尖段占位性病變，考慮肺腺癌，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2期），T8、T10椎體及右側(cè)第6、7肋骨骨轉(zhuǎn)移（M1b期），分期為cT2bN2M1bⅣA期；全身骨掃描示T8、T10椎體、右側(cè)第6、7肋骨、左側(cè)髂骨多發(fā)骨代謝異常增高灶，符合骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；頭顱MRI未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，血紅蛋白112g/L（參考值115-150g/L），血小板235×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.6ng/mL（參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）16.3ng/mL（參考值0-3.3ng/mL），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）8.5ng/mL（參考值0-16.3ng/mL）；電解質(zhì)、凝血功能均正常。病理檢查：經(jīng)CT引導(dǎo)下右肺上葉病灶穿刺活檢，病理結(jié)果示肺腺癌，免疫組化：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK5/6（-），P40（-），PD-L1（TPS約15%）。（五）疼痛評(píng)估疼痛性質(zhì)與部位：胸背部及右側(cè)腰背部持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性刺痛，刺痛發(fā)作頻率約3-4次/日，每次持續(xù)5-10分鐘，活動(dòng)、翻身、咳嗽時(shí)疼痛加重，休息、靜態(tài)體位時(shí)疼痛稍減輕。疼痛程度：入院時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，靜息時(shí)VAS評(píng)分6分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分8分，夜間疼痛最劇烈時(shí)VAS評(píng)分8分。疼痛影響因素：疼痛與腫瘤侵犯胸壁、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及神經(jīng)壓迫有關(guān)，無(wú)明顯情緒、環(huán)境等誘因加重或緩解疼痛的情況。疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響：疼痛導(dǎo)致患者睡眠障礙，每日僅能間斷睡眠3-4小時(shí)，且易醒；食欲下降，每日進(jìn)食量較發(fā)病前減少約1/3；日常活動(dòng)能力下降，無(wú)法獨(dú)立穿衣、行走，需家屬協(xié)助；情緒焦慮，對(duì)疾病治療及疼痛控制信心不足。既往疼痛處理情況：發(fā)病后自行口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，初期有效，后期效果減弱，無(wú)其他鎮(zhèn)痛藥物使用史，無(wú)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏或不良反應(yīng)史。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛（胸背部及右側(cè)腰背部）與肺腺癌侵犯胸壁、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及神經(jīng)壓迫有關(guān)，表現(xiàn)為靜息時(shí)VAS評(píng)分6分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分8分，夜間疼痛加劇，影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛持續(xù)存在、夜間疼痛加劇有關(guān)，表現(xiàn)為每日睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)，睡眠易醒，睡眠質(zhì)量差，白天精神萎靡。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為近1月體重減輕4kg，體重指數(shù)19.3kg/m2，血紅蛋白112g/L（輕度降低），每日進(jìn)食量減少1/3。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、疼痛難以控制、生活能力下降有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒緊張，對(duì)治療方案存在疑慮，主動(dòng)溝通交流減少，對(duì)疼痛控制信心不足。（五）知識(shí)缺乏：缺乏癌痛三階梯藥物治療相關(guān)知識(shí)與未接受過(guò)系統(tǒng)的癌痛護(hù)理健康教育有關(guān)，表現(xiàn)為患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的服用方法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不了解，擔(dān)心藥物成癮而存在用藥顧慮。（六）有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性下降、疼痛影響肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)性、活動(dòng)能力下降有關(guān)，表現(xiàn)為患者行走時(shí)需家屬攙扶，肢體活動(dòng)時(shí)疼痛加劇易失衡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）（1）患者胸背部及右側(cè)腰背部疼痛得到有效控制，靜息時(shí)VAS評(píng)分降至3分以下，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分降至4分以下，夜間疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠不受疼痛明顯影響。（2）患者掌握癌痛三階梯藥物治療的基本原理、藥物服用方法、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，無(wú)用藥顧慮。（3）患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增至每日6小時(shí)以上，睡眠質(zhì)量改善，白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。（4）患者每日進(jìn)食量逐漸增加，體重穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)一步下降，血紅蛋白水平維持在110g/L以上。（5）患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通治療需求，對(duì)疼痛控制及疾病治療信心增強(qiáng)。（6）患者及家屬掌握跌倒預(yù)防措施，住院期間無(wú)跌倒事件發(fā)生。遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月內(nèi)）（1）患者疼痛持續(xù)控制在輕度水平（VAS≤3分），能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)如穿衣、行走，生活自理能力恢復(fù)。（2）患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間6-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重較出院時(shí)增加1-2kg，血紅蛋白水平恢復(fù)正常，腫瘤消耗得到有效控制。（4）患者焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)配合后續(xù)治療，定期復(fù)診。（5）患者及家屬能長(zhǎng)期堅(jiān)持正確服用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)跌倒等意外事件。（二）護(hù)理計(jì)劃疼痛管理計(jì)劃（1）遵循癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，根據(jù)患者疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)先選擇口服給藥途徑，按時(shí)給藥，個(gè)體化調(diào)整劑量。（2）聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛（冷敷、放松訓(xùn)練）、心理干預(yù)等，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。（3）密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)處理藥物相關(guān)副作用，如胃腸道反應(yīng)、便秘、嗜睡等。睡眠改善計(jì)劃（1）營(yíng)造舒適睡眠環(huán)境，調(diào)整病房溫度、光線、噪音，保持夜間病房安靜。（2）通過(guò)有效控制疼痛減輕夜間疼痛刺激，指導(dǎo)患者睡前放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，促進(jìn)睡眠。（3）避免患者睡前飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，睡前1小時(shí)減少活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃（1）聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，增加高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物攝入，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。（2）根據(jù)患者食欲變化調(diào)整飲食種類及進(jìn)食時(shí)間，采用少食多餐方式，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。（3）定期監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。焦慮緩解計(jì)劃（1）加強(qiáng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者訴求，講解疾病治療進(jìn)展及疼痛控制效果，增強(qiáng)治療信心。（2）鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者情感支持，緩解孤獨(dú)感與焦慮情緒。（3）必要時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)心理干預(yù)，采用認(rèn)知行為療法幫助患者調(diào)整負(fù)面情緒。知識(shí)宣教計(jì)劃（1）分階段開展癌痛知識(shí)宣教，入院初期講解疼痛評(píng)估方法、三階梯鎮(zhèn)痛原則，治療期間講解藥物服用方法及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)，出院前講解居家用藥及復(fù)診注意事項(xiàng)。（2）采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻宣教等多種方式，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆障嚓P(guān)知識(shí)。（3）定期評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化宣教，消除用藥顧慮。跌倒預(yù)防計(jì)劃（1）評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，在床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。（2）改善病房環(huán)境，確保地面干燥、無(wú)障礙物，病床加床檔，呼叫器放置在患者易觸及位置。（3）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)方式，避免劇烈活動(dòng)、快速起身，行走時(shí)需家屬或護(hù)士協(xié)助，穿防滑鞋。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院1-3天（疼痛控制初期）疼痛管理干預(yù)（1）根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則，入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予第一階梯藥物對(duì)乙酰氨基酚片0.6gpoq6h，聯(lián)合第二階梯藥物氨酚羥考酮片（含對(duì)乙酰氨基酚325mg、羥考酮5mg）1片poq6h，于餐后30分鐘服用，避免胃腸道刺激。用藥前向患者及家屬解釋藥物作用機(jī)制，告知“按時(shí)給藥”而非“按需給藥”的重要性，消除“藥物成癮”顧慮，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥對(duì)疼痛控制的意義。（2）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分，記錄靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分。入院第1天傍晚患者靜息時(shí)VAS評(píng)分降至5分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑將氨酚羥考酮片劑量調(diào)整為1片poq4h，對(duì)乙酰氨基酚片維持原劑量。入院第2天晨靜息時(shí)VAS評(píng)分4分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分6分，夜間疼痛VAS評(píng)分5分，患者訴夜間可間斷睡眠4-5小時(shí)，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。入院第3天靜息時(shí)VAS評(píng)分3分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分4分，夜間疼痛VAS評(píng)分3分，疼痛控制效果明顯。（3）非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，避免壓迫疼痛部位；右側(cè)胸壁及腰背部疼痛區(qū)域給予冷敷（每次15-20分鐘，間隔2小時(shí)），減輕局部組織水腫及疼痛刺激；每日上午、下午各指導(dǎo)患者進(jìn)行1次漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每次15分鐘，通過(guò)深呼吸配合肌肉緊張-放松交替，緩解疼痛相關(guān)肌肉緊張，促進(jìn)舒適。睡眠改善干預(yù)（1）調(diào)整病房環(huán)境：將患者安排在單人病房，夜間關(guān)閉病房大燈，開啟地?zé)?，保持室?nèi)溫度22-24℃，濕度50%-60%，禁止醫(yī)護(hù)人員夜間不必要的巡視及操作，減少噪音干擾。（2）疼痛控制基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），泡腳后協(xié)助患者按摩雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行10分鐘深呼吸訓(xùn)練，采用“鼻吸4秒-屏氣2秒-口呼6秒”模式，放松身心，促進(jìn)入睡。（3）入院第2天患者訴夜間仍有1-2次因疼痛醒來(lái)，遵醫(yī)囑在睡前30分鐘額外給予氨酚羥考酮片1片，第3天患者反饋夜間僅醒1次，總睡眠時(shí)間達(dá)5小時(shí)，睡眠質(zhì)量較前改善。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)（1）聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定飲食方案：每日攝入熱量25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，增加雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，搭配新鮮蔬菜、水果補(bǔ)充維生素，選擇軟食或半流質(zhì)食物如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹等，減輕咀嚼及消化負(fù)擔(dān)。（2）根據(jù)患者食欲變化調(diào)整進(jìn)食時(shí)間，采用“少食多餐”模式，每日5-6餐，在患者疼痛較輕、食欲較好的時(shí)段（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）加餐，如酸奶、堅(jiān)果、水果泥等。（3）入院第3天監(jiān)測(cè)患者體重51.2kg，較入院時(shí)增加0.2kg，血紅蛋白113g/L，患者訴食欲較前好轉(zhuǎn)，每日進(jìn)食量增加約1/4，無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道不適。焦慮緩解干預(yù)（1）每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者對(duì)疼痛、治療的擔(dān)憂，用通俗易懂的語(yǔ)言講解肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案（如后續(xù)將進(jìn)行靶向治療聯(lián)合骨改良藥物治療）及疼痛控制效果，展示同類患者治療成功案例，增強(qiáng)治療信心。（2）鼓勵(lì)家屬每日陪伴患者，參與疼痛評(píng)估及護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者翻身、進(jìn)行放松訓(xùn)練，給予情感支持，緩解患者孤獨(dú)感。入院第3天患者主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)后續(xù)治療計(jì)劃，情緒較入院時(shí)明顯放松。知識(shí)宣教干預(yù)（1）入院第1天發(fā)放《癌痛三階梯藥物治療手冊(cè)》，口頭講解疼痛評(píng)估方法（VAS評(píng)分使用）、三階梯鎮(zhèn)痛藥物分類（非甾體類抗炎藥、弱阿片類、強(qiáng)阿片類），重點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)前使用的對(duì)乙酰氨基酚（第一階梯）、氨酚羥考酮（第二階梯）的作用、服用時(shí)間（按時(shí)服用）及劑量，告知“藥物成癮”與“身體依賴”的區(qū)別，消除用藥顧慮。（2）入院第2天講解藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施：如對(duì)乙酰氨基酚可能引起肝損傷，需定期監(jiān)測(cè)肝功能；氨酚羥考酮可能引起便秘、惡心、嗜睡，便秘可通過(guò)增加膳食纖維、多飲水、適當(dāng)活動(dòng)緩解，必要時(shí)使用緩瀉劑；惡心癥狀多在用藥初期出現(xiàn)，通常1-2周緩解，若明顯可遵醫(yī)囑使用止吐藥；嗜睡時(shí)需避免獨(dú)自下床活動(dòng)，防止跌倒。（3）入院第3天通過(guò)提問(wèn)方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者能正確說(shuō)出當(dāng)前服用藥物名稱、劑量及服用時(shí)間，了解便秘、嗜睡等不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，無(wú)明顯用藥顧慮。跌倒預(yù)防干預(yù)（1）入院當(dāng)日評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為8分（高風(fēng)險(xiǎn)），在床頭放置“防跌倒”紅色警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬骨轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致骨骼脆弱，疼痛時(shí)活動(dòng)易失衡，需避免獨(dú)自起身、行走。（2）改善病房環(huán)境：將病床調(diào)至最低位置，加床檔；地面鋪設(shè)防滑墊，清除床旁障礙物；呼叫器放置在患者右手邊枕旁，告知患者有需求及時(shí)按呼叫器，護(hù)士5分鐘內(nèi)響應(yīng)。（3）指導(dǎo)患者活動(dòng)方法：起身時(shí)遵循“臥床30秒-坐起30秒-站立30秒-行走”原則，避免快速起身引起體位性低血壓；行走時(shí)需家屬或護(hù)士攙扶，穿防滑拖鞋，避免穿寬松褲子防止絆倒。入院3天內(nèi)患者未發(fā)生跌倒事件，能配合協(xié)助活動(dòng)。（二）入院4-7天（疼痛控制穩(wěn)定期）疼痛管理干預(yù)（1）繼續(xù)維持氨酚羥考酮片1片poq4h、對(duì)乙酰氨基酚片0.6gpoq6h方案，患者靜息時(shí)VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分3-4分，夜間疼痛VAS評(píng)分2分，無(wú)爆發(fā)痛發(fā)生。每日評(píng)估疼痛評(píng)分2次，記錄疼痛變化趨勢(shì)，未出現(xiàn)藥物耐受情況。（2）非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：在冷敷、放松訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加呼吸訓(xùn)練（每日2次，每次20分鐘）及音樂(lè)療法（每日睡前播放舒緩音樂(lè)30分鐘），患者反饋音樂(lè)療法能分散疼痛注意力，疼痛主觀感受減輕。（3）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：患者出現(xiàn)輕度便秘，每日排便1次但糞便干結(jié)，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mLpoqd，指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000mL，增加芹菜、韭菜等膳食纖維攝入，3天后便秘癥狀緩解，糞便性狀恢復(fù)正常；無(wú)惡心、嗜睡、肝損傷等不良反應(yīng)，復(fù)查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，正常。睡眠改善干預(yù)（1）患者夜間疼痛控制穩(wěn)定，睡前未再額外使用鎮(zhèn)痛藥物，每日睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)，睡眠易醒次數(shù)減少至0-1次。指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，每日固定時(shí)間（21:00）入睡、（6:00）起床，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床，上午、下午各安排30分鐘輕微活動(dòng)（如床邊站立、緩慢行走），促進(jìn)夜間睡眠。（2）入院第6天患者訴偶有入睡困難，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行“正念冥想”訓(xùn)練，通過(guò)專注于呼吸及身體感受，減少焦慮情緒對(duì)睡眠的影響，第7天患者反饋入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，睡眠質(zhì)量良好。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)（1）患者食欲持續(xù)改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前的4/5，體重增至52.1kg，血紅蛋白118g/L，接近正常水平。調(diào)整飲食方案，增加主食攝入量，如軟米飯、面條，適當(dāng)增加脂肪攝入（如植物油、堅(jiān)果），滿足熱量需求；每周監(jiān)測(cè)體重1次，血常規(guī)每3天復(fù)查1次，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過(guò)快引起腹脹，餐后適當(dāng)活動(dòng)（如床邊坐15分鐘），促進(jìn)消化吸收，無(wú)胃腸道不適發(fā)生。焦慮緩解干預(yù)（1）患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、同病房患者交流，對(duì)后續(xù)靶向治療（基因檢測(cè)示EGFR19外顯子缺失，擬使用吉非替尼）充滿期待。護(hù)士每日向患者反饋治療進(jìn)展，如基因檢測(cè)結(jié)果、骨改良藥物（唑來(lái)膦酸）使用計(jì)劃，增強(qiáng)治療透明度。（2）組織患者參加科室“癌痛患者支持小組”活動(dòng)，與其他癌痛患者分享疼痛控制經(jīng)驗(yàn)，患者反饋“看到別人疼痛能控制好，自己更有信心了”，焦慮評(píng)分（采用SAS量表）從入院時(shí)的65分降至42分（正常范圍）。知識(shí)宣教干預(yù)（1）強(qiáng)化藥物依從性宣教，告知患者不可自行增減劑量或停藥，即使疼痛緩解也需按醫(yī)囑服藥，防止疼痛反彈；講解“爆發(fā)痛”的定義（突發(fā)、劇烈疼痛，VAS評(píng)分≥5分）及處理方法，若出現(xiàn)爆發(fā)痛需及時(shí)告知護(hù)士，遵醫(yī)囑給予rescue藥物（如嗎啡片）。（2）講解骨轉(zhuǎn)移護(hù)理要點(diǎn)：避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、提重物），防止骨相關(guān)事件（如骨折）；唑來(lái)膦酸使用前需監(jiān)測(cè)腎功能，使用后可能出現(xiàn)發(fā)熱、骨痛加重等流感樣癥狀，多在用藥后1-3天緩解，無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂。（3）通過(guò)情景模擬方式考核患者及家屬應(yīng)急處理能力，如模擬“出現(xiàn)爆發(fā)痛”“服藥后便秘加重”場(chǎng)景，患者及家屬能正確說(shuō)出應(yīng)對(duì)措施，知識(shí)掌握良好。跌倒預(yù)防干預(yù)（1）患者活動(dòng)能力改善，可在護(hù)士協(xié)助下獨(dú)自床邊行走5-10分鐘，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分降至5分（中風(fēng)險(xiǎn)），仍保持床頭“防跌倒”標(biāo)識(shí)，繼續(xù)維持病房防滑、無(wú)障礙物環(huán)境。（2）指導(dǎo)家屬在患者活動(dòng)時(shí)全程陪伴，避免患者獨(dú)自如廁、洗澡；教會(huì)患者使用助行器（如需要），告知助行器調(diào)節(jié)高度及正確使用方法，增強(qiáng)活動(dòng)安全性。入院7天內(nèi)無(wú)跌倒事件發(fā)生。（三）出院前1-2天（出院準(zhǔn)備期）疼痛管理干預(yù)（1）評(píng)估患者疼痛控制情況，靜息時(shí)VAS評(píng)分2分，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分3分，無(wú)爆發(fā)痛，制定出院后鎮(zhèn)痛方案：氨酚羥考酮片1片poq4h，對(duì)乙酰氨基酚片0.6gpoq6h，告知患者出院后每周復(fù)診1次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量，不可自行調(diào)整。（2）指導(dǎo)患者記錄“疼痛日記”，內(nèi)容包括每日疼痛評(píng)分（靜息、活動(dòng)、夜間）、藥物服用時(shí)間及劑量、不良反應(yīng)發(fā)生情況，復(fù)診時(shí)攜帶日記便于醫(yī)生評(píng)估療效。睡眠與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（1）總結(jié)住院期間睡眠改善經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)患者出院后保持舒適睡眠環(huán)境，堅(jiān)持睡前放松訓(xùn)練、規(guī)律作息，避免睡前使用電子產(chǎn)品，若出現(xiàn)睡眠障礙及時(shí)與醫(yī)生溝通，不可自行服用安眠藥。（2）出院時(shí)患者體重52.3kg，血紅蛋白120g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。指導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)遵循“少食多餐、高蛋白高熱量”飲食原則，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，定期監(jiān)測(cè)體重，每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。焦慮緩解與知識(shí)宣教（1）告知患者出院后靶向治療及骨改良藥物治療的具體安排，強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療對(duì)控制腫瘤進(jìn)展、減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛的重要性，緩解對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。（2）完善出院宣教資料，包括藥物服用清單、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)手冊(cè)、復(fù)診時(shí)間安排（每周1次腫瘤科門診，每月1次骨掃描復(fù)查）、緊急聯(lián)系電話（科室護(hù)士站、主管醫(yī)生），確?；颊呒凹覍倌茈S時(shí)獲取幫助。跌倒預(yù)防與居家護(hù)理（1）評(píng)估患者居家環(huán)境跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬在家中安裝扶手（衛(wèi)生間、走廊），地面保持干燥，清除客廳、臥室障礙物，夜間開啟小夜燈，為患者準(zhǔn)備防滑鞋。（2）告知患者居家活動(dòng)限制，避免爬樓梯、提重物、劇烈咳嗽，翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，若出現(xiàn)骨骼疼痛加劇、肢體活動(dòng)受限，需立即就醫(yī)排查骨折。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)疼痛控制效果：患者入院時(shí)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分8分，出院時(shí)降至3分，疼痛得到有效控制，無(wú)爆發(fā)痛發(fā)生，掌握了三階梯藥物服用方法及非藥物鎮(zhèn)痛技巧，用藥依從性良好，無(wú)藥物不良反應(yīng)（便秘經(jīng)干預(yù)后緩解）。生活質(zhì)量改善：患者睡眠時(shí)長(zhǎng)從每日3-4小時(shí)增至6-7小時(shí)，體重從51kg