演講人：日期:呼吸內(nèi)科哮喘急性發(fā)作急救指南CATALOGUE目錄01哮喘急性發(fā)作基礎(chǔ)認(rèn)知02臨床評(píng)估與分級(jí)03緊急處理流程04藥物使用規(guī)范05特殊情景處置06轉(zhuǎn)診與長(zhǎng)期管理01哮喘急性發(fā)作基礎(chǔ)認(rèn)知哮喘急性發(fā)作本質(zhì)是氣道慢性炎癥急性加劇，表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液腺增生及氣道平滑肌痙攣，導(dǎo)致氣流受限和呼吸困難。氣道高反應(yīng)性炎癥炎癥介質(zhì)（如白三烯、組胺）引發(fā)支氣管平滑肌持續(xù)性收縮、黏膜水腫及黏液栓形成，形成惡性循環(huán)加重氣道阻塞。支氣管收縮三聯(lián)征嚴(yán)重發(fā)作時(shí)肺泡通氣/血流比例失調(diào)，初期表現(xiàn)為低氧血癥伴呼吸性堿中毒，后期可進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭。血?dú)饨粨Q障礙定義與病理機(jī)制常見(jiàn)誘因識(shí)別塵螨、花粉、寵物皮屑等特異性抗原可觸發(fā)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，通常在接觸后15-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。過(guò)敏原暴露鼻病毒、呼吸道合胞病毒等病原體感染會(huì)加重氣道炎癥反應(yīng)，約60%兒童急性發(fā)作與此相關(guān)。阿司匹林等非甾體抗炎藥可導(dǎo)致前列腺素代謝異常，約10%成人哮喘患者存在藥物誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。呼吸道感染冷空氣、PM2.5超標(biāo)、二氧化硫等污染物可直接損傷氣道上皮，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力誘發(fā)支氣管痙攣。環(huán)境刺激因素01020403藥物因素既往有氣管插管史或近1年內(nèi)因哮喘住院的患者，其急性發(fā)作死亡率較普通患者高5-8倍。同時(shí)患有慢性鼻竇炎、胃食管反流或肥胖的患者，其發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度顯著增加。5歲以下幼兒因氣道直徑小、免疫系統(tǒng)未成熟，更易出現(xiàn)危重發(fā)作，需特別關(guān)注夜間癥狀加重現(xiàn)象。多合并COPD或心功能不全，常表現(xiàn)為不典型癥狀（如單純咳嗽），易被誤診延誤治療。高危人群特征未控制哮喘病史合并癥患者兒童特殊群體老年患者02臨床評(píng)估與分級(jí)癥狀體征快速識(shí)別患者表現(xiàn)為突發(fā)性呼氣性呼吸困難，伴高調(diào)哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“沉默胸”（呼吸音減弱或消失）。呼吸困難與喘息急性發(fā)作時(shí)因通氣/血流比例失調(diào)，患者可能出現(xiàn)口唇發(fā)紺、SpO?低于90%，提示需緊急干預(yù)。血氧飽和度下降因氣道嚴(yán)重阻塞，患者常動(dòng)用胸鎖乳突肌、肋間肌等輔助呼吸肌，可見(jiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。輔助呼吸肌參與010302重度發(fā)作時(shí)可因嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥導(dǎo)致煩躁、嗜睡甚至昏迷，需立即搶救。意識(shí)狀態(tài)改變04輕度發(fā)作患者可平臥，說(shuō)話成句，步行時(shí)輕微氣促，呼吸頻率輕度增快（<20次/分），哮鳴音散在，SpO?>95%。中度發(fā)作活動(dòng)受限，說(shuō)話短語(yǔ)，喜坐位，呼吸頻率明顯增快（20-30次/分），哮鳴音響亮彌漫，SpO?90%-95%。重度發(fā)作靜息狀態(tài)下呼吸困難，只能單字發(fā)音，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，SpO?<90%，伴奇脈（吸呼氣血壓差>12mmHg）。危重發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸微弱、心動(dòng)過(guò)緩或心律失常，哮鳴音消失（提示氣道完全阻塞），需氣管插管機(jī)械通氣。嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合（PaO?）、通氣（PaCO?）及酸堿平衡（pH），早期PaCO?正?；蚪档停羯咛崾竞粑∑?；pH<7.2需警惕呼吸衰竭。01肺功能檢測(cè)急性期首選峰流速（PEF）測(cè)定，PEF<50%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值為重度發(fā)作；FEV?/FVC<70%支持阻塞性通氣障礙。胸部影像學(xué)X線或CT用于排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥，重度發(fā)作時(shí)可見(jiàn)肺過(guò)度充氣、膈肌低平。炎癥標(biāo)志物血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE及呼出氣一氧化氮（FeNO）升高提示過(guò)敏性或嗜酸性哮喘，指導(dǎo)生物靶向治療。02030403緊急處理流程初始氧療管理規(guī)范氧療效果評(píng)估動(dòng)態(tài)觀察患者呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整氧流量和給氧方式。03根據(jù)病情輕重選擇鼻導(dǎo)管、面罩或儲(chǔ)氧面罩，嚴(yán)重低氧血癥需采用高流量濕化氧療系統(tǒng)。02氧療方式選擇氧飽和度監(jiān)測(cè)與目標(biāo)設(shè)定通過(guò)脈氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者氧飽和度，維持目標(biāo)值在94%-98%，避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。01通過(guò)霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，每20分鐘重復(fù)給藥一次，嚴(yán)重者可連續(xù)給藥3次。支氣管擴(kuò)張劑快速給藥短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選對(duì)于中重度發(fā)作，推薦異丙托溴銨與SABA聯(lián)合霧化，協(xié)同擴(kuò)張支氣管并減少黏液分泌。聯(lián)合抗膽堿能藥物若患者無(wú)法配合霧化，可改用加壓定量吸入器（pMDI）配合儲(chǔ)霧罐，確保藥物有效沉積。給藥途徑優(yōu)化口服或靜脈注射甲強(qiáng)龍、潑尼松龍等，抑制氣道炎癥反應(yīng)，阻斷病情進(jìn)展至重癥哮喘。全身性激素的及時(shí)使用在全身用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德混懸液）霧化，增強(qiáng)局部抗炎效果。局部激素輔助治療初始足量治療3-5天后評(píng)估療效，逐步階梯式減量，避免反跳性氣道痙攣。用藥療程與減量策略糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用04藥物使用規(guī)范SABA給藥方式與劑量01首選給藥方式，每次吸入沙丁胺醇100-200μg（1-2噴），急性發(fā)作時(shí)每20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)3次后評(píng)估效果。儲(chǔ)霧罐可提高藥物肺部沉積率至30%，尤其適用于兒童和老年患者。定量吸入器（MDI）配合儲(chǔ)霧罐02適用于重癥或無(wú)法配合MDI的患者，推薦劑量為沙丁胺醇2.5mg/次（或特布他林5mg）加入生理鹽水2-4mL，氧驅(qū)動(dòng)霧化（流量6-8L/min），持續(xù)10-15分鐘。24小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過(guò)10mg。霧化吸入溶液03僅用于危及生命的發(fā)作，沙丁胺醇負(fù)荷量4μg/kg緩慢靜注，繼以0.1-0.2μg/kg/min維持，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以防低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)速。靜脈給藥全身性激素使用指征中重度急性發(fā)作當(dāng)FEV1或PEF<60%預(yù)計(jì)值，或?qū)Τ跏糞ABA治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)立即給予潑尼松龍0.5-1mg/kg/d（最大40-50mg）口服，或等效甲強(qiáng)龍靜脈注射，療程5-7天，無(wú)需逐步減量。激素依賴性患者急性加重長(zhǎng)期口服激素者需加倍維持劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血壓。合并糖尿病者優(yōu)先選用地塞米松（半衰期長(zhǎng)，對(duì)血糖影響較?。ｎA(yù)防性使用對(duì)于反復(fù)發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近1年住院≥2次），可在癥狀初現(xiàn)時(shí)提前啟動(dòng)激素治療，縮短病程并降低住院率。霧化吸入操作要點(diǎn)藥物配伍禁忌布地奈德混懸液需單獨(dú)霧化，與短效β2激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)需間隔15分鐘。避免使用防腐劑苯扎氯銨作為溶媒，可能誘發(fā)支氣管痙攣。設(shè)備消毒與維護(hù)每次使用后拆卸霧化杯，用無(wú)菌蒸餾水沖洗，每周用75%乙醇浸泡30分鐘。壓縮霧化機(jī)濾網(wǎng)每3個(gè)月更換，避免氣溶膠顆粒直徑>5μm影響下氣道沉積。05特殊情景處置危重癥機(jī)械通氣策略無(wú)創(chuàng)通氣優(yōu)先原則對(duì)于急性重癥哮喘患者，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），可有效降低氣管插管率，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。需密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度及二氧化碳分壓，及時(shí)調(diào)整參數(shù)。01有創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置若需氣管插管，應(yīng)采用低潮氣量（6-8ml/kg）、允許性高碳酸血癥策略，呼氣末正壓（PEEP）控制在5cmH2O以下，避免動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。吸呼比建議1:3以上，確保充分呼氣時(shí)間。02鎮(zhèn)靜與肌松管理深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合短效肌松藥可降低人機(jī)對(duì)抗，但需每日中斷評(píng)估神經(jīng)肌肉功能。避免長(zhǎng)期使用肌松劑以防肌病發(fā)生，推薦右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物方案。03支氣管擴(kuò)張劑霧化給藥機(jī)械通氣期間需持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物，采用專用呼吸機(jī)霧化裝置，調(diào)整流量觸發(fā)靈敏度以避免誤觸發(fā)。04藥物安全性分級(jí)應(yīng)用產(chǎn)科聯(lián)合管理母胎監(jiān)測(cè)強(qiáng)化產(chǎn)后用藥調(diào)整首選吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德B類）聯(lián)合短效β2激動(dòng)劑（沙丁胺醇C類），靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍需權(quán)衡利弊，避免妊娠早期大劑量應(yīng)用。中重度發(fā)作需產(chǎn)科會(huì)診，評(píng)估胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)。若孕周≥34周且病情難以控制，需討論終止妊娠時(shí)機(jī)，剖宮產(chǎn)選擇硬膜外麻醉避免全身麻醉氣道刺激。急性發(fā)作期需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，維持母體血氧飽和度>95%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓不超過(guò)32mmHg，防止呼吸性堿中毒導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足。哺乳期優(yōu)先選用布地奈德、特布他林等低乳汁分泌藥物，禁用含碘造影劑進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，抗IgE治療需暫停母乳喂養(yǎng)。合并妊娠處理原則<4歲患兒采用面罩霧化器，4-6歲過(guò)渡至儲(chǔ)霧罐配合壓力定量氣霧劑，>6歲可訓(xùn)練使用干粉吸入器。每次給藥后需監(jiān)督漱口減少局部副作用。吸入裝置年齡適配沙丁胺醇溶液霧化按0.15mg/kg/次（最低1.25mg），嚴(yán)重發(fā)作可20分鐘重復(fù)1次，1小時(shí)內(nèi)不超過(guò)3次。靜脈氨茶堿負(fù)荷量5mg/kg，維持量0.5-1mg/kg/h。支氣管擴(kuò)張劑精準(zhǔn)給藥輕度持續(xù)哮喘每日吸入100-200μg布地奈德等效劑量，中重度需加倍并聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特咀嚼片）。急性發(fā)作時(shí)靜脈甲強(qiáng)龍1-2mg/kg/日分次給予。糖皮質(zhì)激素階梯方案奧馬珠單抗用于≥6歲中重度過(guò)敏性哮喘，劑量根據(jù)基線IgE水平（30-1500IU/mL）和體重精確計(jì)算，每2-4周皮下注射，需觀察2小時(shí)預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。生物制劑體重計(jì)算兒童患者劑量調(diào)整0102030406轉(zhuǎn)診與長(zhǎng)期管理轉(zhuǎn)入ICU指征判定嚴(yán)重呼吸衰竭治療無(wú)效的進(jìn)行性惡化血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥（氧合指數(shù)<200mmHg）或高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg），需機(jī)械通氣支持時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級(jí)生命支持。若患者伴隨休克、嚴(yán)重心律失?；蛞庾R(shí)障礙，提示多器官功能受累，需ICU監(jiān)護(hù)及血管活性藥物干預(yù)。經(jīng)規(guī)范支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及氧療后，癥狀仍持續(xù)加重（如呼吸頻率>30次/分、輔助呼吸肌參與呼吸），需ICU評(píng)估是否需無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣。臨床癥狀穩(wěn)定患者喘息、咳嗽癥狀顯著緩解，靜息狀態(tài)下無(wú)呼吸困難，肺部聽診哮鳴音消失或明顯減少，可考慮出院。出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪計(jì)劃肺功能達(dá)標(biāo)呼氣峰流速（PEF）恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上，或日間變異率<20%，確保出院后呼吸功能可維持。隨訪安排出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次門診隨訪，評(píng)估用藥依從性及癥狀控制情況；后續(xù)每1-3個(gè)月復(fù)查肺功能，