腎內(nèi)科尿毒癥患者透析護(hù)理方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02血液透析護(hù)理要點(diǎn)03腹膜透析操作規(guī)范04并發(fā)癥綜合管理05患者日常護(hù)理指導(dǎo)06長(zhǎng)期健康管理路徑01透析治療基礎(chǔ)01透析治療基礎(chǔ)PART透析原理與治療目標(biāo)清除代謝廢物與毒素通過(guò)半透膜原理，利用彌散、對(duì)流和吸附作用清除血液中的尿素、肌酐、β2微球蛋白等尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)體液平衡，控制高血壓和水腫，糾正酸中毒，維持血鈉、血鈣、血磷等電解質(zhì)在生理范圍內(nèi)。改善生活質(zhì)量與預(yù)后通過(guò)規(guī)律透析減輕尿毒癥癥狀（如惡心、皮膚瘙癢），延緩并發(fā)癥（如腎性骨病、心血管病變），提高患者生存率及社會(huì)回歸能力。適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估絕對(duì)適應(yīng)癥終末期腎病患者eGFR<15ml/min/1.73m2，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如尿毒癥腦病、難治性高鉀血癥、急性肺水腫）；急性腎損傷伴無(wú)尿48小時(shí)以上且藥物治療無(wú)效。禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙（如血小板<50×10?/L）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克）、晚期惡性腫瘤或預(yù)期生存期<3個(gè)月；精神障礙無(wú)法配合治療者需個(gè)體化評(píng)估。相對(duì)適應(yīng)癥慢性腎病合并難以控制的高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良或頑固性瘙癢，需結(jié)合患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)估。透析模式選擇依據(jù)血液透析（HD）適用于心血管功能穩(wěn)定、血管通路良好的患者，需每周3次、每次4小時(shí)治療，高效清除小分子毒素，但對(duì)中大分子物質(zhì)清除率較低。腹膜透析（PD）利用腹膜作為半透膜，適合兒童、心血管疾病患者或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，可居家操作，持續(xù)緩慢超濾，但對(duì)腹膜功能（如高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)）有依賴性。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中多器官衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通過(guò)24小時(shí)緩慢清除溶質(zhì)和水分，減少治療相關(guān)低血壓風(fēng)險(xiǎn)?；旌夏Ｊ竭x擇如HDF（血液透析濾過(guò)）結(jié)合彌散與對(duì)流優(yōu)勢(shì)，適用于高磷血癥或中大分子毒素蓄積患者，需綜合設(shè)備條件及經(jīng)濟(jì)因素考量。02血液透析護(hù)理要點(diǎn)PART術(shù)前需評(píng)估患者血管條件（如血管直徑、彈性），術(shù)后抬高患肢避免壓迫，定期檢查震顫和雜音以判斷通暢性，避免在瘺側(cè)肢體測(cè)血壓或抽血。血管通路建立與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作下置管，定期更換敷料并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，使用抗生素封管液降低感染風(fēng)險(xiǎn)，避免導(dǎo)管用于非透析用途。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的感染防控指導(dǎo)患者保持通路側(cè)皮膚清潔干燥，避免提重物或受壓，教會(huì)患者每日自查震顫和搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。血管通路的日常維護(hù)教育透析中生命體征監(jiān)測(cè)02

03

體溫與意識(shí)狀態(tài)觀察01

血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)發(fā)熱提示潛在感染或致熱原反應(yīng)，意識(shí)模糊需警惕失衡綜合征（如頭痛、抽搐），及時(shí)調(diào)整透析參數(shù)并對(duì)癥處理。心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別心律失常（如高鉀血癥相關(guān)T波高尖），血氧飽和度低于90%時(shí)排查肺水腫或透析膜反應(yīng)，必要時(shí)終止透析。每30分鐘測(cè)量一次血壓，警惕低血壓（如面色蒼白、冷汗）或高血壓危象；低血壓時(shí)立即降低超濾率、補(bǔ)充生理鹽水，高血壓時(shí)評(píng)估容量負(fù)荷并調(diào)整降壓方案。個(gè)體化抗凝方案制定根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、低分子肝素或無(wú)肝素透析，肝素化前檢測(cè)APTT，高?；颊呖刹捎镁植胯蹤此峥鼓?。出血并發(fā)癥的預(yù)防透析結(jié)束前30分鐘停用肝素，穿刺點(diǎn)壓迫止血至少20分鐘，觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等隱匿出血征象。凝血與血栓的平衡管理定期檢查管路凝血分級(jí)（0-4級(jí)），調(diào)整抗凝劑量；內(nèi)瘺血栓形成時(shí)及時(shí)溶栓或手術(shù)取栓，避免通路失功。過(guò)敏與溶血反應(yīng)處理發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、腰背痛或血紅蛋白尿時(shí)立即停止透析，排查透析液污染或機(jī)械性溶血，保留管路送檢并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案?？鼓芾砑安l(fā)癥預(yù)防03腹膜透析操作規(guī)范PART出口處清潔與消毒采用醫(yī)用膠帶或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉或扭曲。指導(dǎo)患者穿戴寬松衣物，防止導(dǎo)管受壓或意外脫落。導(dǎo)管固定與保護(hù)淋浴與防水措施淋浴時(shí)需使用防水敷料覆蓋出口處，禁止盆浴或游泳。淋浴后立即更換敷料并消毒，保持局部干燥以減少細(xì)菌滋生風(fēng)險(xiǎn)。每日使用無(wú)菌生理鹽水或指定消毒液清潔導(dǎo)管出口處，遵循從內(nèi)向外環(huán)形消毒原則，避免逆行感染。觀察出口處有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象，并記錄異常情況。腹膜透析管護(hù)理流程換液操作無(wú)菌技術(shù)換液前關(guān)閉門窗、空調(diào)，減少空氣流動(dòng)。操作者需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，佩戴無(wú)菌手套和口罩，確保操作臺(tái)面及物品（如碘伏帽、夾子）無(wú)菌。環(huán)境與手部消毒檢查透析液袋有無(wú)滲漏或渾濁，按規(guī)范連接雙聯(lián)系統(tǒng)。換液過(guò)程中避免觸碰接口內(nèi)部，斷開(kāi)時(shí)迅速覆蓋碘伏帽，防止空氣進(jìn)入或污染。雙聯(lián)系統(tǒng)連接與斷開(kāi)廢棄液需測(cè)量并記錄超濾量、性狀（如顏色、絮狀物），異常時(shí)及時(shí)上報(bào)。醫(yī)療廢物按感染性垃圾分類處理，避免交叉感染。廢棄液處理與記錄患者需每日空腹測(cè)量體重并記錄，波動(dòng)范圍控制在干體重的±3%內(nèi)。體重驟增提示容量負(fù)荷過(guò)重，需調(diào)整透析方案或限制水鹽攝入。超濾量與平衡管理每日體重監(jiān)測(cè)根據(jù)患者殘余腎功能、血壓及水腫情況個(gè)體化設(shè)定超濾量。通常每次交換超濾200-500mL，避免過(guò)快脫水導(dǎo)致低血壓或失衡綜合征。超濾目標(biāo)設(shè)定定期檢測(cè)血鉀、血鈣及HCO??水平，調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度。高鉀血癥患者優(yōu)先使用低鈣透析液，代謝性酸中毒者選擇含乳酸鈉的緩沖液。電解質(zhì)與酸堿平衡04并發(fā)癥綜合管理PART心血管事件預(yù)警指標(biāo)血壓波動(dòng)監(jiān)測(cè)密切觀察透析過(guò)程中收縮壓驟升或驟降現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)記錄透析前后血壓差值，警惕急性心衰或低血壓休克風(fēng)險(xiǎn)。心律失常識(shí)別定期測(cè)量干體重，通過(guò)超聲檢測(cè)下腔靜脈寬度及呼吸變異率，預(yù)判液體超載導(dǎo)致的急性肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)捕捉頻發(fā)室性早搏、房顫等異常節(jié)律，結(jié)合血清鉀濃度分析是否為高鉀血癥誘發(fā)。容量負(fù)荷評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位消毒流程，采用氯己定棉片覆蓋穿刺點(diǎn)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。血管通路無(wú)菌管理每周檢測(cè)反滲水內(nèi)毒素水平，確保細(xì)菌菌落數(shù)<100CFU/ml，內(nèi)毒素<0.25EU/ml，避免致熱原反應(yīng)。透析用水質(zhì)控補(bǔ)充α-酮酸制劑改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，針對(duì)性接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗以提升特異性免疫力。免疫強(qiáng)化干預(yù)感染風(fēng)險(xiǎn)防控措施電解質(zhì)紊亂糾正方案高鉀血癥處置采用低鉀透析液（K+≤2.0mmol/L）聯(lián)合葡萄糖-胰島素輸注，同步監(jiān)測(cè)心電圖T波高尖變化。鈣磷代謝調(diào)控個(gè)性化調(diào)整含鈣磷結(jié)合劑劑量，維持血鈣2.1-2.5mmol/L、血磷1.1-1.8mmol/L，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。酸堿平衡維護(hù)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)透析液碳酸氫鹽濃度（30-35mmol/L），糾正代謝性酸中毒同時(shí)防范堿中毒。05患者日常護(hù)理指導(dǎo)PART個(gè)體化飲食管理原則根據(jù)患者殘余腎功能和透析頻率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉，同時(shí)保證充足熱量以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。低蛋白高熱量飲食嚴(yán)格控制高磷食物（如奶制品、堅(jiān)果）和高鉀食物（如香蕉、土豆）的攝入，避免高鈉調(diào)味品以減輕心血管負(fù)擔(dān)。針對(duì)透析前后不同代謝狀態(tài)制定飲食計(jì)劃，如透析后及時(shí)補(bǔ)充易吸收蛋白以糾正負(fù)氮平衡。限制磷鉀鈉攝入定期監(jiān)測(cè)維生素D、B族及鐵劑水平，必要時(shí)通過(guò)藥物或強(qiáng)化食品補(bǔ)充，防止代謝性骨病和貧血。維生素與微量元素補(bǔ)充01020403分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)根據(jù)患者尿量、透析間隔及體重增長(zhǎng)情況，制定個(gè)性化液體攝入標(biāo)準(zhǔn)（通常為前一日尿量加500ml）。采用低鈉飲食減少口渴感，指導(dǎo)患者分次小口飲水、含服冰塊或咀嚼無(wú)糖口香糖緩解口干。教育患者識(shí)別高水分食物（如湯類、水果），并將其納入每日液體總量計(jì)算，避免隱性超負(fù)荷。通過(guò)每日體重測(cè)量（增幅不超過(guò)干體重的3%-5%）和水腫評(píng)估，及時(shí)調(diào)整液體管理方案。液體攝入量控制策略每日限液計(jì)算法控鹽減渴技巧隱性液體識(shí)別動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與反饋用藥依從性監(jiān)督方法與醫(yī)生協(xié)作減少服藥頻次（如選用長(zhǎng)效制劑），采用分裝藥盒標(biāo)注早中晚劑量，降低漏服風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)化用藥方案優(yōu)化藥物-透析時(shí)間協(xié)調(diào)定期依從性評(píng)估結(jié)合智能藥盒、手機(jī)APP定時(shí)提醒及家屬監(jiān)督，確保降壓藥、磷結(jié)合劑等關(guān)鍵藥物按時(shí)服用。指導(dǎo)患者調(diào)整服藥時(shí)間以避免透析清除效應(yīng)（如透析后補(bǔ)服鐵劑、EPO等）。通過(guò)藥片計(jì)數(shù)、血藥濃度監(jiān)測(cè)及患者自我報(bào)告，量化依從性水平并針對(duì)性強(qiáng)化教育。多模式用藥提醒系統(tǒng)06長(zhǎng)期健康管理路徑PART透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尿素清除指數(shù)（Kt/V）監(jiān)測(cè)通過(guò)計(jì)算透析前后血液中尿素氮濃度變化，評(píng)估單次透析的充分性，目標(biāo)值應(yīng)維持在1.2以上以確保毒素有效清除。01β2微球蛋白水平檢測(cè)定期檢測(cè)血清β2微球蛋白濃度，評(píng)估中分子毒素蓄積情況，指導(dǎo)高通量透析膜或血液濾過(guò)技術(shù)的應(yīng)用。02臨床癥狀綜合評(píng)估觀察患者干體重控制、血壓穩(wěn)定性、貧血改善程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整透析方案。03殘余腎功能保護(hù)策略通過(guò)限制性液體管理、避免腎毒性藥物等措施，延緩殘余腎功能進(jìn)一步喪失。04康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)根據(jù)患者心肺功能、肌肉力量及并發(fā)癥情況，制定低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、腳踏車）與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方案，每周3-5次。02040301心理康復(fù)支持引入認(rèn)知行為療法（CBT）緩解焦慮抑郁，通過(guò)團(tuán)體活動(dòng)增強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)。營(yíng)養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)結(jié)合蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）評(píng)分，在補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的同時(shí)，通過(guò)漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)改善肌肉合成代謝。透析中運(yùn)動(dòng)方案在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行非內(nèi)瘺側(cè)肢體等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，減少透析中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。生活質(zhì)量提升干預(yù)