急診科心肌梗死患者急救處理指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2立即干預(yù)措施3診斷確認(rèn)流程4再灌注治療策略5并發(fā)癥管理6轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)護(hù)理1識別與評估識別與評估PART01典型胸痛表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、背部或下頜，伴隨冷汗、惡心等癥狀，需與心絞痛、主動脈夾層等疾病鑒別。癥狀與體征識別非典型癥狀識別部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能僅表現(xiàn)為呼吸困難、乏力或上腹部不適，需結(jié)合心電圖及心肌酶學(xué)檢查綜合判斷。伴隨體征觀察注意是否存在面色蒼白、血壓下降、心律失常等體征，這些可能提示病情危重或已出現(xiàn)并發(fā)癥（如心源性休克）。風(fēng)險(xiǎn)因素快速篩查基礎(chǔ)疾病評估重點(diǎn)詢問高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，評估動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，同時(shí)關(guān)注家族性心血管疾病遺傳傾向。近期誘因分析排查情緒激動、劇烈運(yùn)動、寒冷刺激等誘發(fā)因素，為后續(xù)治療及預(yù)防提供參考依據(jù)。生活習(xí)慣調(diào)查包括吸煙史、缺乏運(yùn)動、肥胖等可干預(yù)因素，這些因素可能顯著增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察ST段抬高或壓低等缺血性改變，每15分鐘記錄血壓、心率變化，警惕室顫等惡性心律失常發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測血氧飽和度及呼吸頻率，對合并急性左心衰患者需及時(shí)給予無創(chuàng)通氣或氣管插管支持。呼吸功能評估通過尿量、意識狀態(tài)、皮膚末梢溫度等評估外周灌注情況，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如中心靜脈壓測定）。器官灌注指標(biāo)立即干預(yù)措施PART02氧氣支持管理目標(biāo)氧飽和度監(jiān)測通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度，維持目標(biāo)值在合理范圍內(nèi)，避免高濃度氧療導(dǎo)致血管收縮或自由基損傷。鼻導(dǎo)管與面罩選擇警惕慢性阻塞性肺疾病患者的高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動態(tài)調(diào)整氧流量。對于輕度低氧血癥患者采用鼻導(dǎo)管給氧，流量控制在合理范圍；嚴(yán)重缺氧或呼吸窘迫者需改用儲氧面罩或無創(chuàng)通氣設(shè)備。氧療禁忌癥識別負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)先選擇非腸溶劑型以加速起效，吞咽困難者可考慮直腸給藥或靜脈替代藥物。給藥途徑與劑型禁忌癥篩查詢問過敏史、活動性出血及嚴(yán)重肝腎功能不全病史，避免誘發(fā)消化道出血或瑞氏綜合征。確診心肌梗死后立即嚼服規(guī)定劑量的阿司匹林腸溶片，通過快速吸收抑制血小板聚集，阻斷血栓素合成。阿司匹林給藥規(guī)范止痛與焦慮控制非藥物干預(yù)措施保持環(huán)境安靜，進(jìn)行簡短心理疏導(dǎo)，必要時(shí)使用苯二氮卓類藥物控制急性焦慮發(fā)作。03嗎啡靜脈注射需小劑量起始，評估呼吸抑制和惡心嘔吐等副作用，聯(lián)合止吐藥預(yù)防不良反應(yīng)。02阿片類藥物滴定硝酸甘油分級應(yīng)用舌下含服硝酸甘油緩解缺血性胸痛，持續(xù)疼痛者轉(zhuǎn)為靜脈泵入，需嚴(yán)密監(jiān)測血壓以防低血壓。01診斷確認(rèn)流程PART03至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置，需結(jié)合臨床癥狀動態(tài)觀察。心電圖檢查標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)ST段壓低≥0.5mm或T波對稱性倒置≥1mm，可能伴隨病理性Q波形成，需與不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行鑒別診斷。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）特征V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm且V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，需聯(lián)合超聲心動圖評估右心功能。右心室梗死特異性表現(xiàn)肌鈣蛋白（cTn）動態(tài)監(jiān)測首次檢測后3小時(shí)需復(fù)測，若數(shù)值上升超過參考值上限第99百分位且變化幅度＞20%，可確診心肌損傷。高敏肌鈣蛋白檢測可縮短窗口期至1小時(shí)。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助診斷峰值出現(xiàn)在發(fā)病后12-24小時(shí)，敏感性低于肌鈣蛋白但特異性較高，適用于判斷再梗死或梗死范圍擴(kuò)展。乳酸脫氫酶（LDH）與AST的臨床意義LDH1/LDH2比值＞1或AST顯著升高可作為延遲就診患者的補(bǔ)充診斷依據(jù)，但需排除肝臟疾病干擾。心肌酶譜檢測要點(diǎn)影像學(xué)評估方法急診冠狀動脈造影金標(biāo)準(zhǔn)心臟磁共振（CMR）延遲增強(qiáng)床旁超聲心動圖檢查直接顯示冠狀動脈閉塞或狹窄部位，評估TIMI血流分級，為PCI治療提供解剖學(xué)依據(jù)。需在首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)完成。檢測節(jié)段性室壁運(yùn)動異常、心室功能及機(jī)械并發(fā)癥（如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔），對心源性休克患者具有重要評估價(jià)值?？删_量化梗死面積和心肌存活情況，適用于復(fù)雜病例或合并心肌炎的鑒別診斷，但需患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。再灌注治療策略PART04123溶栓治療適應(yīng)證典型胸痛持續(xù)未緩解患者表現(xiàn)為劇烈胸痛持續(xù)超過一定時(shí)間，心電圖顯示ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，且無溶栓禁忌證時(shí)需立即啟動溶栓治療。無法及時(shí)進(jìn)行PCI治療若患者就診于不具備經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心時(shí)間延遲顯著，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療以爭取心肌再灌注時(shí)間。特定高危人群適用對于高齡、合并糖尿病或既往心肌梗死史的高危患者，若符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后積極實(shí)施溶栓。經(jīng)皮冠狀動脈介入步驟術(shù)前評估與準(zhǔn)備快速完成血常規(guī)、凝血功能及心肌酶譜檢測，建立靜脈通路，給予雙聯(lián)抗血小板藥物負(fù)荷劑量，同時(shí)進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)前談話與簽字。冠狀動脈造影定位通過橈動脈或股動脈穿刺插入導(dǎo)管，注射造影劑明確梗死相關(guān)動脈（IRA）的位置及病變特征，評估血栓負(fù)荷及血管狹窄程度。血栓抽吸與支架植入對高血栓負(fù)荷病變優(yōu)先進(jìn)行手動血栓抽吸，隨后根據(jù)血管直徑和病變長度選擇合適藥物洗脫支架，確保完全覆蓋病變并充分貼壁?？寡“逅幬锇⑺酒チ殖跏钾?fù)荷劑量為300mg嚼服，維持劑量100mg/日；替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每日兩次，或氯吡格雷負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg/日。抗凝治療方案普通肝素靜脈推注60-70U/kg（最大5000U），維持APTT在50-70秒；或使用低分子肝素如依諾肝素1mg/kg皮下注射每12小時(shí)一次。溶栓劑應(yīng)用阿替普酶按體重調(diào)整劑量（15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg持續(xù)靜滴30分鐘，最大不超過50mg），或尿激酶150萬單位溶于100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜滴。藥物選擇與劑量并發(fā)癥管理PART05心律失常處理原則血流動力學(xué)評估對伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如血壓驟降、意識障礙）需緊急電復(fù)律或臨時(shí)起搏，避免延誤導(dǎo)致心臟驟停。藥物干預(yù)策略根據(jù)心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物（如胺碘酮用于室性心律失常，β受體阻滯劑用于交感風(fēng)暴），同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。快速識別與分型通過心電監(jiān)護(hù)明確心律失常類型（如室顫、室速、房顫等），優(yōu)先處理致命性心律失常（如室顫需立即電復(fù)律）。容量管理與血管活性藥物在監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)下調(diào)整補(bǔ)液量，聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持灌注壓。病因針對性治療如合并急性冠脈閉塞需緊急PCI或溶栓，合并心臟壓塞者行心包穿刺引流，以糾正休克根本誘因。機(jī)械循環(huán)支持對難治性休克患者盡早啟動主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），減輕心臟負(fù)荷并改善終末器官灌注。心源性休克應(yīng)對方案利尿劑與容量控制靜脈推注呋塞米減輕肺淤血，嚴(yán)格記錄出入量，避免容量超負(fù)荷加重心功能惡化。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉降低前后負(fù)荷，改善心肌氧供需平衡，需密切監(jiān)測血壓防止低血壓。正性肌力藥物支持對低心排血量患者短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)評估是否需要機(jī)械輔助裝置（如左室輔助裝置）。心力衰竭干預(yù)措施轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)護(hù)理PART06生命體征平穩(wěn)胸痛癥狀需通過藥物干預(yù)得到顯著緩解，硝酸甘油或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物效果穩(wěn)定，避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因疼痛加重導(dǎo)致病情惡化。疼痛控制有效再灌注治療完成若患者已接受溶栓或PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），需確認(rèn)血管再通成功，無復(fù)流或再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥如出血或心包填塞?；颊咝铦M足心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定至少一段時(shí)間，無惡性心律失?；虻脱獕喊l(fā)作，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)與隨訪計(jì)劃心臟康復(fù)訓(xùn)練制定個(gè)性化運(yùn)動方案，包括低強(qiáng)度有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練及呼吸練習(xí)，逐步提升心肺功能，同時(shí)監(jiān)測運(yùn)動耐受性和心電圖變化。藥物管理優(yōu)化根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整抗血小板、他汀、β受體阻滯劑等藥物劑量，定期評估肝腎功能及藥物不良反應(yīng)，確保長期治療依從性。多學(xué)科隨訪聯(lián)合心內(nèi)科、營養(yǎng)科及心理科定期隨訪，評估心功能恢復(fù)、血脂控制及心理狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)焦慮或抑郁等情緒問題。癥狀識別與應(yīng)急處理詳細(xì)講解心肌梗死典型癥