兒內(nèi)科臨床診療指南

呼吸系統(tǒng)

急性上呼吸道感染

一、概述

急性上呼吸道感染，簡稱“上感”，俗稱“感冒”,是小兒最常見的疾病。

主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道

合胞病毒）感染者多見，約占原發(fā)感染的90%,細(xì)菌占一、0%左右，其中部分為

病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。肺炎支原體亦可引起感染。上感是小兒時(shí)期

最常見的疾病，其發(fā)病率占兒科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，

幼兒每人每年可發(fā)病數(shù)次，一年四季均可發(fā)生。嬰幼兒上感易向鄰近組織擴(kuò)散，

在部分患兒可引起并發(fā)癥而遷延不愈。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、一般類型上感的診斷依據(jù)

⑴輕癥上感有鼻塞、流涕、打噴嚏、干咳，可有發(fā)熱，亦可有咽部不適或咽

痛，咽充血，扁桃體腫大。多見于年長兒。

⑵重癥上感多見于嬰幼兒。多急驟起病，突然高熱達(dá)39?40℃或更高，發(fā)冷、

頭痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽頻繁。嬰幼兒常伴嘔

吐、腹瀉。熱重時(shí)，部分患兒可出現(xiàn)驚撅、腹痛等。體檢可見咽部充血，扁桃

體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛，肺部呼吸音正常。系腸道病毒所致者，常伴

不同形態(tài)的皮疹。

2、兩種特殊類型上感的診斷依據(jù)

⑴皰疹性咽峽炎好發(fā)于夏秋季，急性起病，突起高熱、咽痛、流涎、厭食、

嘔吐等。查體除咽部充血外，突出表現(xiàn)在咽腭弓、懸雍垂、軟腭或扁桃體上可

見2?的大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程一、周左右。

⑵咽結(jié)合膜熱常發(fā)于春夏季節(jié)，突起高熱、咽痛、眼部刺痛，一側(cè)或兩側(cè)濾

泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。有時(shí)伴有胃腸道癥狀。病程一、?2

周。

凡具有上述表現(xiàn)之一者，排除急性傳染病早期、流行性感冒、皰疹性口腔炎等，

可診斷為相應(yīng)類型上感。

3、區(qū)別病毒與細(xì)菌感染病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞正

?；蛳鄬υ黾樱患?xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞大多增高，并常有血C

反應(yīng)蛋白（CRP）升高。咽拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。

三、鑒別診斷

⑴流行性感冒系流感病毒，副流感病毒所致，有明顯流行病史，全身癥狀重。

⑵急性傳染病早期上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腋脊髓

膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室

資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別。

⑶急性闌尾炎上感伴腹痛者應(yīng)與本病鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位

以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張和固定壓痛點(diǎn)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞

增高。

四、治療方案

一、、一般治療①注意休息，多飲水，飲食宜清淡、有營養(yǎng)而易消化。②保持

室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。③加強(qiáng)護(hù)理，注意呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)

癥。

2、基本藥物治療

⑴抗病毒藥物治療病毒感染時(shí)，不應(yīng)濫用抗生素。

①雙嗑達(dá)莫（潘生?。┯幸种芌NA病毒及某些DNA病毒的作用。劑量3~

5mg/（kg?d）,3?5d為一、個(gè)療程。

②利巴韋林（病毒哇）具有廣譜抗病毒作用，劑量一、0?一、5mg/（kg?d）,

肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，5?7d為一、個(gè)療程。亦可采用利巴韋林含片含化

及一、0%利巴韋林滴鼻。

③雙黃連針劑劑量601ng/（kg?d）,加入5%或一、0%的葡萄糖液中靜脈滴注，

采用其口服液治療也可取得良好效果。

⑶抗生素類藥物用于疑有細(xì)菌感染者或有并發(fā)癥者，可選用敏感抗生素。鏈

球蔚所引起的咽炎或扁桃體炎首選青霉素，如用3d后無效，可改用其他抗生素

類藥物。

（4）對癥治療

①退熱高熱或有高熱驚厥史者須積極采取降溫措施，通常可用物理降溫，如

冰袋枕、冷生理鹽水灌腸、35%?50%酒精（乙醇）溶液擦浴等方法，或口服對乙

酰氨基酚或布洛芬，小兒退熱栓肛門塞入，均可取得較好的降溫效果。非超高

熱最好不用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

②止咳化痰可用復(fù)方甘草合劑、急支糖漿、蛇膽川貝液、小兒傷風(fēng)止咳糖漿、

鮮竹瀝、小兒消積止咳糖漿等止咳化痰合劑。

③減輕鼻塞輕者不必處理，若影響呼吸或哺乳時(shí)，常于哺乳前用0.5%吠麻液

一、?2滴滴鼻，或滴鼻3?4次/d。

④鎮(zhèn)靜止痙哭鬧、煩躁時(shí)給苯巴比妥2?3mg/（kg?次），口服；驚厥時(shí)首選地

西泮（安定），0,一、?0.3mg/（kg?次），靜脈注射；也可用苯巴比妥鈉5~

8mg/（kg?次），肌內(nèi)注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌腸，0.5mL/（kg?次

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⑷其他①咽痛、皰疹性咽峽炎時(shí)，可用錫類散、四季潤喉片、銀黃含化片或

其他含化片等。②中耳炎時(shí)，可局部用3%過氧化氫水清洗，至膿液消失，滴入

0.5%氧氟沙星滴耳液，3次/d,必要時(shí)做鼓膜切開術(shù)。③咽后壁膿腫，可吸盡膿

液后，再切開引流。

⑸中藥治療中成藥，如銀翹散、板蘭根沖劑、感冒退熱沖劑、蕾香正氣散、

小柴胡沖劑及中草藥等，臨床效果亦明顯。亦可辨證施治，選用辛溫解表或辛

涼解表方劑，療效可靠。

五、療效評估

上呼吸道感染急性期病程約3?5d,如體溫持續(xù)不退或病情加董，應(yīng)考慮感

染可能侵襲其他部位或在病毒基礎(chǔ)上繼發(fā)了細(xì)菌感染。經(jīng)治療，癥狀、體征消

失，無并發(fā)癥為治愈。

六、預(yù)后評估

經(jīng)解熱、止咳化痰等對癥治療，多可治愈。并發(fā)癥在嬰幼兒多見，上呼吸

道感染波及鄰近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、咽

后壁膿腫、喉炎、氣管炎及支氣管肺炎等。若年長兒患鏈球菌性上感，可引起

急性腎炎、風(fēng)濕熱等。

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急性感染性喉炎

一、概述

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥?？砂l(fā)生干任何季節(jié)，以冬春

季為多。常見于嬰幼兒，多為急性上呼吸道病毒或細(xì)菌感染的一部分，或?yàn)槁?/p>

疹、猩紅熱及肺炎等的前驅(qū)癥或并發(fā)癥。病原多為病毒感染，細(xì)菌感染常為繼

發(fā)感染。多見于6個(gè)月?4歲小兒。由于小兒喉腔狹小，軟骨支架柔軟，會(huì)厭軟

骨窄而卷曲，黏膜血管豐富，黏膜下組織疏松等解剖特點(diǎn)，所以炎癥時(shí)局部易

充血水腫，易引起不同程度的喉梗阻；部分患兒因神經(jīng)敏感，可因喉炎刺激，

出現(xiàn)喉痙攣。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成室息死亡，故家長及醫(yī)生必級對

小兒喉炎加以重視。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、、診斷依據(jù)①發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、重者可致失聲和吸氣時(shí)喉鳴。體

檢可見咽喉部充血。嚴(yán)重者有面色蒼白、發(fā)組、煩躁不安或嗜睡、鼻翼扇動(dòng)、

心率加快、三凹征，呈吸氣性呼吸困難，咳出喉部分泌物后可稍見緩解。嚴(yán)重

喉梗阻若不及時(shí)搶救，可窒息,死亡。②血象檢查白細(xì)胞多明顯升高，中性粒細(xì)

胞增多。③排除白喉、喉痙攣、急性喉炎、急性氣管炎、急性支氣管炎、支氣

管異物等所致的喉梗阻。④間接喉鏡下可見聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹。

⑤咽拭子或喉氣管吸出物做細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。

具有上述①?③項(xiàng)者，可臨床診斷為急性感染性喉炎，如同時(shí)具有第④項(xiàng)可確

診，如同時(shí)具有第⑤項(xiàng)可做病原學(xué)診斷。

2、喉梗阻分度診斷標(biāo)準(zhǔn)

①I度患兒安靜時(shí)無癥狀、體征，僅于活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難，

肺呼吸音清晰，心率無改變。三凹征可不明顯。

②n度患兒在安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或

管狀呼吸音，心率較快，一、20?一、40次/min。三凹征明顯。

③HI度除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指趾

發(fā)絹，口周和指端發(fā)結(jié)或蒼白，雙眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部出汗。肺部聽診

呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率加快，一、40--一、60次/min或更

快。三凹征顯著。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。

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④IV度經(jīng)過對呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，呈昏睡或進(jìn)入昏迷狀態(tài)。由

于無力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺促、暫時(shí)安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，

肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音。心音微弱，心率或快或慢、不規(guī)

律。血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。

三、鑒別診斷根據(jù)病史、體征，排除白喉、喉痙攣、急性喉氣管支氣管炎、支

氣管異物等所致的喉梗阻。

四、治療方案

⑴一般治療

①保持呼吸道通暢吸氧，霧化吸入一、次(2?4h),霧化液中加入0.5%麻黃堿

一、0mL,慶大霉素4萬U,地塞米松2?5mg,可減輕喉部炎癥，有利于分泌物

排出，緩解呼吸困難。痰黏稠者可服用或靜脈滴注化痰藥物，如沐舒坦。

②對癥治療高熱者予以降溫；煩躁不安者宜用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、水合氯

醛、異丙嗪等。異丙嗪不僅有鎮(zhèn)靜作用，還有減輕喉頭水腫的作用；氯丙嗪可

使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜使用。缺氧者吸氧。

?基本藥物治療

①控制感染由于起病急、病情進(jìn)展快，對難以判斷系病毒感染或細(xì)菌感染者，

一般給予全身抗生素治療，如青霉素、紅霉素、頭抱菌素等。

②糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒及抗過敏等作用，宜與抗生素聯(lián)合使用，

能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻，是治療的主要藥物之一。輕度喉梗阻可口

服潑尼松，一、?2mg/(kg?次)，一、次/(4?6h),呼吸困難癥狀得到緩解即

可停藥。重癥用地塞米松，起初2?5mg/次，靜脈推注，繼之按一、mg/(kg-d)

靜脈滴注，2?3d后癥狀緩解即停用。也可用氫化可的松，5?一、0mg/(kg?次)

靜脈滴注。

⑶其他治療：經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象，有DI度或IV度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做

氣管切開術(shù)。保證足量液體和營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡，保護(hù)心功能，避免

發(fā)生急性心力衰竭。

五、療效評估

病情好轉(zhuǎn)，呼吸道梗阻癥狀于一、?2d內(nèi)緩解，全身癥狀減輕，表明治療

合理有效；糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停用。對經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象、

有ID度或IV度梗阻者，應(yīng)及時(shí)做氣管切開術(shù)。嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成

窒息死亡。

六、預(yù)后評估

多數(shù)患兒預(yù)后良好，病情嚴(yán)重、搶救不及時(shí)者，可造成窒息死亡。

急性支氣管炎

一、概述急性支氣管炎是支氣管黏膜發(fā)生急性炎癥所致，常與氣管同時(shí)受累，

稱為急性氣管支氣管炎。臨床上以咳嗽伴或不伴有支氣管分泌物增加為特征。

常繼發(fā)于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性傳染病后。凡能引起上呼吸道

感染的病原體皆可引起急性支氣管炎。常在病毒感染的基礎(chǔ)上，因黏膜纖毛受

損而繼發(fā)細(xì)菌感染。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn).

1、診斷依據(jù)

⑴以咳嗽為主要癥狀干咳，2?3d后加重轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，從單聲咳至陣咳，有

痰聲，可咳出白色黏痰或黃色膿痰?？捎谢驘o發(fā)熱。年長兒可訴頭痛、胸痛；

嬰幼兒可有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

⑵體檢兩肺呼吸音粗糙有時(shí)可聞及干啰音或粗濕啰音，啰音不固定，隨體位及

咳嗽而改變。

⑶胸部X線檢查有肺紋理增粗，或肺門陰影增深，亦可正常。

⑷血常規(guī)檢查如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，提示有細(xì)菌感染。病毒感染時(shí)血白

細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞正?；蛳鄬υ黾?。

⑸咽拭子或喉氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。

2、喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)①多見于3歲以下，常有濕疹或其他過敏史者。

②咳嗽、氣喘，呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，兩肺滿布哮鳴音及少量粗

濕啰音，可有三凹征及鼻翼扇動(dòng)。③反復(fù)發(fā)作傾向。④肺部X線檢查有肺紋理

增多、增粗或模糊及肺氣腫改變。

三、治療方案

1、般治療多飲水，休息，注意經(jīng)常變換體位。

2、基本藥物治療

⑴控制感染①病毒感染時(shí)，不采用抗生素，可用利巴韋林（病毒哇）或雙黃連口

服液。②疑有細(xì)菌感染時(shí)，可用青霉素80萬U/次，肌內(nèi)注射，2次/d,亦可口

服頭抱霉素等。③如系支原體感染，應(yīng)使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

⑵對癥治療①吸氧。②化痰止咳，可選用復(fù)方甘草合劑、浪已新（必嗽平）、小

兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。③喘憋嚴(yán)重者，用氨茶堿3?5mg/（kg?次），

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1次/(6?8h),口服或靜脈滴注，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。④嚴(yán)重喘憋時(shí),

可用氫化可的松5?81ng/(kg?次)或地塞米松0.2?0.3mg/(kg?次)，靜脈滴注,

必要時(shí)可重復(fù)。亦可口服潑尼松1?2mg/(kg?d),用1?3d。⑤超聲霧化吸入,

布地奈德加特布他林霧化。

四、療效評估

治愈：癥狀體征消失。好轉(zhuǎn)：體溫正常，咳嗽減輕，全身情況好轉(zhuǎn)，肺部

啰音明顯減少。

五、預(yù)后評估

絕大多數(shù)患兒恢復(fù)健康，少數(shù)患兒因有呼吸系統(tǒng)先天畸形、胃食管反流、

腺樣體肥大、吸入異物等可致支氣管炎反復(fù)發(fā)作。病毒感染者，病程呈自限性。

年幼體弱兒可發(fā)展為肺炎。喘息性支氣管炎，喘息發(fā)作＞3次者，可能發(fā)展為支

氣管哮喘。

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肺炎

一、概述

肺炎系由不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、

呼吸困難及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。本病是我國兒童最常見的疾病，

尤其是嬰幼兒發(fā)病率很高，死亡率占各種死亡原因之首。小兒肺炎的種類很多，

以支氣管肺炎最常見，全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)較多。營養(yǎng)不良、維生素D

缺乏性佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒等更易發(fā)生本病。常見的病原體

為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、肺炎診斷依據(jù)①急性發(fā)病，發(fā)熱，熱型不規(guī)則，咳嗽較頻，由刺激性干咳

到多痰咳嗽；小嬰兒可口吐泡沫。②呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動(dòng)、三

凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟，重者口鼻周圍發(fā)絡(luò)。③肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙，

以后為固定的中、細(xì)濕啰音。④胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理增粗，以后為兩下

肺或單側(cè)斑片狀陰影。⑤重癥者可合并心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病，

呼吸衰竭、酸中毒等。

具有上述第①~③或①~④或①~⑤可診斷為肺炎。

2、肺炎的分類診斷(2001年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂)

⑴社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指無免疫抑制兒童在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌(金葡

菌)、肺炎支原體為主。

⑵院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)指住院48h后發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)除

肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體外，尚有革蘭陰性桿菌(大腸

桿菌、銅綠假單抱菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌

(MRSE)、厭氧菌、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌、皰疹病毒、卡氏肺泡子蟲等。

3、肺炎合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)①安靜時(shí)心率加快，嬰兒＞180次/min,幼兒

＞160次/min,不能用發(fā)熱或缺氧解釋；②呼吸困難，安靜時(shí)呼吸突然加快，60

次/min,③突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)組，皮膚蒼白，發(fā)灰，不能用原有

疾病解釋，④肝大達(dá)肋下＞3cm,或短時(shí)間較前迅速增大，不能以橫膈下降解釋。

⑤心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，⑥尿少或無尿，顏面及下肢

水腫，己除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因。

4、常見病原體所致肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

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⑴腺病毒肺炎①好發(fā)于冬春季，多見于6個(gè)月?2歲小兒。②驟然起病，初有

上呼吸道感染癥狀及稽留高熱。⑦咳嗽較劇，頻咳或陣咳，氣促，喘憋，重癥

有呼吸困難及發(fā)絹。④肺部體征出現(xiàn)較晚，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，呼氣性呻吟，

聽診肺部由呼吸音粗發(fā)展為管性呼吸音，3?5d后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。⑤嗜睡、萎靡

等神經(jīng)病癥比較明顯，且出現(xiàn)較早；易出現(xiàn)心力衰竭。⑥血中腺病毒IgM抗體

陽性。⑦胸部X線特點(diǎn)：改變較肺部體征出現(xiàn)早，大小不等的肺部陰影或融合

成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

⑵呼吸道合胞病毒肺炎①多見于V2歲的嬰幼兒，尤其是2?6個(gè)月者。發(fā)病季

節(jié)北方多見于冬春季，南方多見于夏秋季。②干咳、喘憋，輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。

③呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)、發(fā)絹、三凹征明顯；肺部叩診呈過清音，聽診有哮鳴

音及細(xì)濕啰音。④發(fā)作嚴(yán)重者易并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭及胃腸道出血等。⑤

血中合胞病毒IgM抗體陽性。⑥胸部X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片狀陰影，

肺氣腫。

⑶葡萄球菌肺炎①冬、春季發(fā)病較多，多見于新生兒及嬰幼兒，②起病急，多

數(shù)有不規(guī)則高熱，常表現(xiàn)為弛張熱，③全身中毒癥狀重，面色蒼白，呻吟，少

數(shù)病例可有中毒性休克，可能出現(xiàn)多種易變性皮疹(猩紅熱樣皮疹或尊麻疹樣皮

疹等)；④肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn)，肺部體征出現(xiàn)早，中細(xì)

濕啰音；⑤肺部以外可有金黃色葡萄球菌病灶，易合并循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及胃

腸功能障礙；⑥外周血白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，少數(shù)病例白細(xì)胞

明顯降低；⑦胸部X線檢查病灶易變，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺膿腫或膿

胸、膿氣胸。

⑷肺炎支原體肺炎①多見于年長兒，近年來嬰幼兒感染率明顯增高。②發(fā)熱，

熱型不定，熱程1?3周；刺激性咳嗽，可似百日咳樣咳嗽，痰黏稠，可帶血絲;

年長兒可有咽痛、胸悶、胸痛等；嬰幼兒起病急，可有喘憋及呼吸困難。③體

征可不明顯，嬰幼兒雙肺能聞及哮鳴音及濕啰音。④部分患兒有肺外表現(xiàn)，如

心肌炎、溶血性貧血、腦膜炎、肝炎、腎炎、消化道出血等。⑤冷凝集試驗(yàn)陽

性(>1:32)可做參考，恢復(fù)期血清支原體抗體升高>4倍有診斷意義，血中肺炎

支原體IgM抗體檢測陽性。⑥胸部X線表現(xiàn)：以肺門陰影增濃為主；支氣管肺

炎改變；間質(zhì)性肺炎改變；均一的實(shí)變影。

⑸沙眼衣原體肺炎①多見于V6個(gè)月的嬰兒。②起病緩慢，初有鼻塞、流涕，

不發(fā)熱。⑦氣促、頻咳，可酷似百日咳樣陣咳，偶見呼吸暫停或喘鳴，半數(shù)可

伴結(jié)膜炎。④肺部可聞及濕啰音。⑤鼻咽標(biāo)本沙眼衣原體抗原陽性，血清沙眼

衣原體IgM陽性或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測沙眼衣原體陽性。⑥胸部X線表現(xiàn)呈

彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀陰影。

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⑹肺炎衣原體肺炎①多見于＞5歲兒童，多為輕型，②上感樣癥狀起病，無熱

或低熱，1—2周上感癥狀消退，咳嗽逐漸加重，③肺部可聞及干濕啰音，④胸

部X線表現(xiàn)為單側(cè)肺下葉片狀陰影，少數(shù)為單側(cè)廣泛或雙側(cè)斑片狀陰影；⑤可

有肺外表現(xiàn)，如紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、格林巴利綜合征等；⑥血白細(xì)胞常增多，

血清肺炎衣原體IgM陽性。

5、鑒別診斷

⑴急性支氣管炎以咳嗽為主，肺部啰音不固定。可發(fā)展為肺炎，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)

按肺炎處理。

⑵肺結(jié)核臨床癥狀可與肺炎相似，但肺部啰音不明顯。可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)

核菌素試驗(yàn)、檢測血清結(jié)核抗體等進(jìn)行鑒別。

⑶支氣管異物吸入異物后，可繼發(fā)肺部炎癥。根據(jù)異物吸入史、突然發(fā)作的嗆

咳及胸部X線改變可鑒別，纖維支氣管鏡有助于診斷。

三、治療方案

1、一般治療①保持室內(nèi)空氣流通；②保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物；

③加強(qiáng)營養(yǎng)，保證每日蛋白質(zhì)、維生素及水分的攝入；④避免交叉感染。

2、基本藥物治療即病原學(xué)治療（2001年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂）。

⑴抗生素在病原學(xué)不明時(shí)，可根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎與院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)、

病情嚴(yán)重程度、年齡、X線胸片、當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料來經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素；

在病原學(xué)明確時(shí)，按不同病原體藥敏試驗(yàn)選擇藥物。表1為兒童急性呼吸道感

染時(shí)常用抗生素的劑量和用法。

表1急性呼吸道感染時(shí)常用抗生素劑量和用法

劑量給藥間隔和給

抗生素嗯型.藥途徑

耳霉素r

堂田利曷9瞿1W菁/f或ih患Hnr蛛ti

青霉素GU溫5測

大莉曷5妙■或畿緇

u苑1嗔

1JL次\y\jV?U8hli1□_1

青霉素V8?12服

11

氨葦西林25?502電注射或靜脈

滴注

阿莫西林15?25I1^、k/O/Aot^lrM~i

1服心工

殘節(jié)西林25?50注奇或潮篇

2

注心

1隊(duì)w//UA?'UahflnH)nu

美洛西林753醯射或靜脈

1伙Ik//。a?upknfHynu

哌拉西林25?502電隹射或靜脈

滴注

i1*tA/Ro^?-oQnk熱sr

苯噗西林12.5?502脈滴注

1*iA/A0-Qonk坂Br

氯噗西林12.5?502脈滴注

置1i1隊(duì)加/左o?Qonk熱

IS25/12.51/0.5脈滴注

1rHi-H"_l_1%.ou融

iTA/OenHF

25/51/0.2脈滴注

°5~

50笈25~0.5/01次/6?8h靜

12.5幅(kg.125脈滴注

替土麗林+1次/??5卜靜

?卜四加十75/51(A/uoilBy

克拉維酸3/0.2脈滴注

i冰X?ah卬fln

［西林+2/0.2-LtA./Vb

50/6.25電注射或靜脈

他吧E坦5滴注

1菌素

XTI!A國期

類

1次t/x//u￡?Roihl□I—1

頭花1氨不15?251服

*1拉定—15^25——1—1次/6?8h口

12

或靜脈滴注

+W6?8hr肌

電隹射或靜脈

頭狗嘎琳15?251

滴注

15?2511次〃2h口服

頭抱克洛0751次/8h口服

頭胞丙烯150T51次/⑵1口服

頭抱吠辛15?251

注

頭他嚏胸gQ21次/8h靜脈

頭狗曲松-------二-e

；次/8h靜脈

頭抱哌酮15?251滴注

1次/8h靜脈

頭抱他咤15?251滴注

火出蟹白眄十8h靜脈

舒巴坦10/101/1

1次/8?12h

頭抱毗眄30?501:5即電速射或靜

脈滴注

5A<otir4/nn\

類

阿米卡星6?80.5

奈替米星6-7.50.4

0r2

13

滴注

天外內(nèi)HH

類

或年波〃2監(jiān)

紅霉素150.5

脈滴注

Ar\LL■I/ici_1~t口口

羅紅霉素40.151次/12h口服

t1、3/.lir~iRiR

阿奇霉素100.5

滴注

1f\f\r1/Ici.i-t口口

兄拉莓素100.51次/12h口服

士「hL

其他

水嚕曜如靜

萬古霉素10-150.5j

r\Qc、［卜/］1~I口口___

利福平00.32次/d口服

1次/6?而HH

醯射或靜脈

氨曲南15?250.5

■1、1卜/QL口是

-4^維靜脈

亞胺培i150.5:1/6h

篦嚕/8h靜脈

美洛培南10?200.5?

晤T8h即

克林霉素100.45

商曜靜脈

甲硝噗12.50.5:/12h

約

L次/d靜脈滴

氟康理60.2注

徵f增隆簿嚼滴注次

兩陲素B(Q(S%1

uHht-1二nr1i、撿］aGLjfefe

0粼胞嗜［九Zo11伏/bon醉

14

嚏-------

酮康嗖4?80.4頓畸分一次

滴靜脈

咪康嗖10?150.6

頓1立暗/A‘-/次

伊曲康嘎2?40.2

①社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿

菌，嚴(yán)重者應(yīng)覆蓋葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、甲氧西林敏

感表皮葡萄球菌（MSSE）。

輕至中度社區(qū)獲得性肺炎：首選青霉素G、氨節(jié)西林、阿莫西林或第1代頭抱菌

素如頭洵氨羊、頭抱哇琳、頭抱拉定、頭抱羥氨葦；備選第2代口服頭狗菌素，

如頭抱克洛、頭狗丙烯等。

重度社區(qū)獲得性肺炎：方案1,阿莫西林+克拉維酸（或氨葦西林+舒巴坦）：

方案2,頭抱吠辛或頭抱曲松或頭抱嘎陶；方案3,苯噗西林或氯嘎西林（疑為

甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染），方案4,大環(huán)內(nèi)酯類+

頭抱曲松或頭抱嘎后（疑合并有支原體或衣原體感染）。

②院內(nèi)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎：選用重度社區(qū)獲

得性肺炎的方案1?方案4中之一。

輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴下列危險(xiǎn)因素之一：原有心肺基礎(chǔ)疾病、惡性

腫瘤、機(jī)械通氣、長期重癥監(jiān)護(hù)、長期使用抗生素、長期使用糖皮質(zhì)激素或其

他免疫抑制劑、胸腹部手術(shù)后、昏迷并吸痰者、糖尿病、腎功能不全，采取方

案5,即上述方案1?方案4之一+克林霉素或甲硝嗖（疑有厭氧菌感染）；方案6,

替卡西林+克拉維酸（或哌拉西林+他佐巴嗖）（疑有銅綠假單抱菌感染）。

輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴上述多種危險(xiǎn)因素：應(yīng)用下述重度院內(nèi)獲得性肺炎

治療方案。

重度院內(nèi)獲得性肺炎：方案7,頭胞他咤或頭抱哌酮或頭抱哌酮+舒巴坦或

頭抱口比眄（疑有銅綠假單抱菌等革蘭陰性菌感染）；方案8,為方案6或方案7+

氨基糖貳類（＞6歲或病情嚴(yán)重者）；方案9,亞胺培南或美洛培南（疑有產(chǎn)超廣

譜B內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染），方案10,方案6?9之一+萬古霉素或去甲萬古霉素

或替考拉寧（壁霉素）（疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感

染）。

③明確病原菌后治療肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素G或氨茶西林。

青霉素低度耐藥者，可用大劑量青霉素G（表1）,也可用第1代或第2代頭抱菌

15

素，備選頭抱曲松或頭抱睡的；青霉素高度耐藥者（耐青霉素肺炎鏈球菌感染），

首選萬古霉素或頭抱曲松或頭抱睡胎。

流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸或氨葦西林+舒巴坦，備選第2代

或第3代頭抱菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）。

葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首選苯

噗西林或氯嘎西林，備選第1代或第2代頭抱菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲

氧西林表皮葡萄球菌感染者，首先萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉林，可聯(lián)

用利福平。

卡他莫拉菌：首選阿莫西林+克拉維酸，備選第2代或第3代頭胞菌素或新

大環(huán)內(nèi)酯類。

腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等）：首選頭也曲松或頭范嘎

后，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選替卡西林+克拉維酸、氨曲南、亞胺培南

或第4代頭抱菌素如頭抱哦膈等。

銅綠假單抱菌（綠膿桿菌）：首選替卡西林+克拉維酸、哌拉西林+他佐巴坦、

美洛西林、頭抱他咤、頭狗哌酮+舒巴坦或頭狗毗后，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米

星；備選阿米卡星或奈替卡星聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。

B組鏈球菌：首選青霉素G（大劑量）、阿莫西林或氨葦西林。

厭氧菌：首選青霉素G聯(lián)用克林霉素、甲硝哇、阿莫西林+克拉維酸或氨節(jié)

西林+舒巴坦。

單核細(xì)胞增多性李司忒菌：首選阿莫西林或氨節(jié)西林。

嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥者可聯(lián)用利福平。

百日咳桿菌、支原體、衣原體：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類。

真菌：首選氟康嚏（一般針對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌），備選兩性霉

素B、5-氟胞喀咤（一般針對念珠菌、隱球菌）、咪康嗖（一般針對芽生菌屬、念

珠菌、隱球菌、組織胞漿菌）、伊曲康嗖（一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌）C

3.2.1.4注意事項(xiàng)①根據(jù)1999年衛(wèi)生部醫(yī)政司建議，氨基糖忒類抗生素在W6

歲者禁用，＞6歲者慎用，必須使用者要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。②初始治療

48h左右對療效進(jìn)行評估，有效者體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥狀改善；初始

治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化者為無效。無效原因見于抗生素不覆蓋

病原菌；抗生素的肺濃度在有效濃度之下；病原菌耐藥；患兒免疫缺陷；真菌

或病毒或卡氏胞子蟲感染，有醫(yī)源性感染灶，如氣管插管，導(dǎo)尿管等。③抗生

素有效者一般用至熱退及呼吸道癥狀明顯改善后3?7d?？股丿煶蹋悍窝祖溓?/p>

菌肺炎為7?10d；流感嗜血桿菌肺炎14d；葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金葡

菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d；腸桿菌肺炎14?21d；銅綠假單抱菌肺

16

炎21?28d；嗜肺軍團(tuán)菌、支原體或衣原體肺炎21d或更長；真菌性肺炎1?2

個(gè)月。

⑵抗病毒治療①利巴韋林（病毒哇）：10mg/（kg?（!）,肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可

超聲霧化吸入。②干擾素：霧化吸入比肌內(nèi)注射療效好，療程3?5d。③聚肌胞：

為干擾素誘生劑，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力。W2歲者隔日肌內(nèi)注射Img；>2歲者

隔日肌內(nèi)注射2mg,用藥3?6次。

3、對癥治療

⑴氧療有喘憋、呼吸困難、發(fā)絹者，應(yīng)立即吸氧。鼻前庭給氧，氧流量0.5~

lL/min；面罩給氧，氧流量2?4L/min。有呼吸衰竭者，應(yīng)用人工呼吸器。

⑵祛痰劑可選溟己新（必嗽平）、沐舒坦、復(fù)方甘草合劑、小兒消積止咳糖漿、

羚貝止咳糖漿等。

⑶霧化吸入霧化液中加入糜蛋白酶、慶大霉素、利巴韋林或干擾素等。

⑷支氣管解痙劑喘憋嚴(yán)重者選用氨茶堿、82受體激動(dòng)劑或糖皮質(zhì)激素。

⑸補(bǔ)液保證每日液體攝入量，重癥患兒總液量《60?80mL/（kg-d）,液體張力

1/5?1/3,輸液速度V5mL/kg。注意維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

4、重癥病例的治療

⑴心力衰竭的治療①休息與鎮(zhèn)靜：嚴(yán)重者半臥位，避免刺激。鎮(zhèn)靜劑可用10%

水合氯醛等。②吸氧：有氣急和發(fā)絹者，應(yīng)及時(shí)吸氧。③強(qiáng)心劑：首選毛花貳

丙（西地蘭）或毒毛旋花子忒。毛花貳丙劑量，W2歲者為0.03?0.04mg/kg,>

2歲者為0.02?0.03mg/kg,首劑用1/3?1/2量，余量分2次，1次/4?6h,肌

內(nèi)注射或靜脈推注。④利尿及血管擴(kuò)張劑：可肌內(nèi)注射吠塞米（速尿）。酚妥拉

明以0?3?0.5mg/（kg?次）力口10%葡萄糖10?201nL稀釋，靜脈緩慢推注或靜脈

滴注，總量/10mg/次，15?30min可重復(fù)1次。

⑵中毒性結(jié)腸麻痹及消化道出血的治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液。亦可用酚妥拉

明。

⑶感染性休克的治療包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、保護(hù)

心臟功能、消滅致病菌及清除原發(fā)感染灶、吸氧及機(jī)械通氣、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，

應(yīng)用脫水劑、應(yīng)用抗凝劑及抗纖溶亢進(jìn)的治療、保證熱能供給等。

5、其他治療①糖皮質(zhì)激素：重癥肺炎伴喘憋及有中毒性腦病的患兒，可用糖

皮質(zhì)激素3?5d,常用地塞米松。②肺部理療：在恢復(fù)期肺部濕啰音仍不消失者，

可進(jìn)行超短波理療，促進(jìn)肺部炎癥消散、吸收。③維生素A：反復(fù)呼吸道感染者

應(yīng)用維生素A,可增強(qiáng)呼吸道上皮細(xì)胞的完整性。

四、療效評估

17

輕癥患兒或經(jīng)及時(shí)合理治療后，1?2周臨床癥狀及體征逐漸緩解，腺病毒、

支原體及金黃色葡萄球菌肺炎病程可達(dá)2?4周。停藥后無癥狀、體征，胸部X

線攝片正常，無并發(fā)癥者，為治愈。

六、預(yù)后評估

絕大多數(shù)本病患兒預(yù)后良好，但肺炎仍是我國小兒死亡的第一位原因。其

預(yù)后與病原體、機(jī)體免疫力及合并癥與并發(fā)癥有關(guān)。嬰幼兒、營養(yǎng)不良、先天

性心臟病、佝僂病患兒，病程遷延，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。

七、評述

抗生素用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5?7d,臨床癥狀基本消失后3d。支原體

肺炎應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程要足夠，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)

生并發(fā)癥，一般體溫正常后繼續(xù)用藥2周。及時(shí)治療并發(fā)癥及并存癥，早期診

斷，早期合理治療，是降低嬰幼兒肺炎死亡率的關(guān)鍵。

消化系統(tǒng)

鵝口瘡

一、概述

鵝口瘡，又名雪口病，為白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎癥，多見于新生兒，

近2%?5%的新生兒會(huì)發(fā)病。營養(yǎng)不良、腹瀉、長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激

素的患兒也易發(fā)生此病。本病大都通過不潔食具感染，新生兒也可由產(chǎn)道感染。

在新生兒室中可引起流行。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷依據(jù)①在口腔黏膜上出現(xiàn)點(diǎn)狀或小片狀白色乳凝塊樣物，可融合成片，

不易擦去，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，以頰粘膜多見，齒齦、

舌面、上腭亦可受累。②取上述白膜少許，放在玻片上，加10%氫氧化鈉1滴，

在顯微鏡下可見真菌菌絲和胞子。

具有上述第①項(xiàng)，排除潰瘍性口炎等其他口炎，可臨床診斷為鵝口瘡；如同時(shí)

具有第②項(xiàng)可做病原學(xué)確診。

2、鑒別診斷本病須與潰瘍性口炎區(qū)別，后者為細(xì)菌感染所致，多見于兒童，

口腔黏膜充血水腫明顯，有多個(gè)潰瘍，表面有滲透性假膜覆蓋，呈灰白色，易

拭去?；继幪弁疵黠@，伴流涎、拒食，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，血白細(xì)胞

增多。分泌物涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

三、治療方案

1、一般治療飲食中不需減少喂哺，注意哺乳前清洗乳頭和手，食具煮沸消毒。

18

2、基本藥物治療①用2礴酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。②局部涂抹10萬

-20萬U/mL制霉菌素溶液，2?3次/d。

四、療效評估

1、治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔黏膜正常。

2、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔病變減少或黏膜仍充血。

五、預(yù)后評估

本病預(yù)后良好，痊愈率99%,偶累及食管或呼吸道者預(yù)后差。

六、評述

本病只需局部治療，每次哺乳前后用2僦酸氫鈉液涂擦口腔，然后用制霉菌素

液涂口腔。

皰疹性口炎

皰疹性口炎是由單純庖疹病毒I型(HSV-I)感染引起的，多見于1?3歲小兒，

無明顯季節(jié)性，在衛(wèi)生條件差的家庭和托兒所中感染容易傳播，引起流行。其

原發(fā)性感染是小兒口腔炎中最常見的原因。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷依據(jù)①急性起病者常有發(fā)熱，體溫可達(dá)38?40℃,有煩躁、拒食、流

涎、局部疼痛。②在舌、頰內(nèi)、唇內(nèi)或齒齦黏膜，出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹，

直徑2-3皿，周圍有紅暈，迅速破潰后形成小潰瘍，表面可覆蓋白膜，局部疼痛，

常伴有頜下淋巴結(jié)腫大及齒齦紅腫。具有上述2項(xiàng)可診斷為皰疹性口炎。

2、鑒別診斷本病須與皰疹性咽峽炎區(qū)別，后者由柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)

于夏秋季，皰疹主要發(fā)生在咽腭弓、懸雍垂和軟腭等處，有時(shí)見于舌，但不累

及齒齦和頰黏膜，頜下淋巴結(jié)可腫大。

三、治療方案

1、一般治療飲食以清淡為宜，可進(jìn)食微溫的流質(zhì)或軟食，多飲水。發(fā)熱時(shí)宜

臥床休息，熱退后可適當(dāng)活動(dòng)，注意保持室內(nèi)空氣流通。

2、基本藥物治療

⑴局部治療保持口腔清潔，選用以下一種或兩種藥物交替涂息處，3次/d,如

碘昔、西瓜霜、錫類散等。疼痛嚴(yán)重者可在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗

卡因。

⑵抗病毒伐昔洛韋(明竹欣)10mg/(kg?d),2次/d。

19

⑶對癥治療發(fā)熱時(shí)可用退熱劑，如對乙酰氨基酚每次10mg/kg,口服1次/（4~

6）h,或用冰袋等物理方法降溫。驚厥時(shí)用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌腸，或

地西泮（安定）每次0.3~0.5mg/kg肌內(nèi)注射或靜脈滴注。合并細(xì)菌感染可用抗

生素如阿莫西林。

四、療效評估

1、治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀消失，體溫正常。

2、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。

五、預(yù)后評估

本病為自限性疾病，預(yù)后良好，一般1?2周痊愈。痊愈后可能復(fù)發(fā)。

六、評述

該病系HSV-I感染所致，常合并細(xì)菌感染，故在局部治療及抗病毒的同時(shí)可合

并用抗生素，治療中應(yīng)注意退熱、鎮(zhèn)靜等對癥處理。

小兒腹瀉

一、概述小兒腹瀉由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、大便性狀

改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。嚴(yán)重者常引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。

本病是兒科常見病、多發(fā)病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見。本病以糞-口途徑傳

播為主，可呈流行性，但多數(shù)為散發(fā)，四季均可發(fā)病。由輪狀病毒感染所致者

多見于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者以夏季多見。1992年我國腹瀉病診斷

冶療方案將腹瀉病分為感染性（包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染）和非感

染性（包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因）萌大類。本病發(fā)病機(jī)制兇病因

而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常4種類型。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、病情分型診斷

⑴輕型腹瀉起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便V10次/d,為

黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴少量黏液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全

身中毒癥狀。

⑵重型腹瀉常急性起病，大便210次/d,除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。

2、脫水程度及性質(zhì)的判斷脫水程度分輕、中、重度（表1）；脫水性質(zhì)分等滲、

低滲和高滲性脫水俵.表）F舸鞭保務(wù)度

用軍謂囪眼呵呵尿量雕瓣

20

(%)

5稍凹有稍干稍少好正常

1較明明顯

較差肢冷

<10較?1少顯少

而壓

210無明顯極差

螫軍休克

1表2向性質(zhì)

(mmol/口渴尿量，求重比常見病例

1二>0日生人__EL

130有少稍高萎靡淄

1150

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1>150顯著極少高煩躁

3、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的判斷

⑴代謝性酸中毒①輕度酸中毒：血HC03-為13-18mmol/Lo②中度酸中毒：血

HC03-為9?13mmol/L。③重度酸中毒：血HC03-<9mmol/Lo輕者癥狀不明顯，

常被原發(fā)病所掩蓋；重者表現(xiàn)為精神萎靡，唇周灰暗或口唇櫻桃紅色，呼吸增

快或深長。新生兒、小嬰兒酸中毒時(shí)，呼吸改變常不典型，僅有精神萎靡、拒

食和面色蒼白等癥狀。

(2乂氐鉀血癥血清鉀V3.5mmol/L,表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、心音低鈍、

心律失常、腹脹、腸鳴音減少或消失、腱反射減弱或消失。心電圖出現(xiàn)T波低

平、倒置，S-T段下移，Q-T間期延長，U波增大，

⑶低鈣和低鎂血癥血清鈣VL9mmol/L,血清鎂VO.65mlno1/L。兩者常同時(shí)存

在，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或震顫?；顒?dòng)性佝僂病和

營養(yǎng)不良伴腹瀉患兒更多見。

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4、腹瀉的分類診斷①急性腹瀉：病程V2周。②遷延性腹瀉：病程2周?2個(gè)

月。③慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月。

5、不同病原所致腸炎的臨床診斷

⑴輪狀病毒腸炎①秋冬季多見。起病急，常伴上呼吸道感染癥狀，大便為蛋花

湯樣或黃色水樣便，有少量黏液。鏡檢白細(xì)胞偶見或無，常并發(fā)脫水和酸中毒

等。病程約3?8d。②用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA)法檢測血中輪狀病毒-IgM

陽性，或用電鏡或免疫電鏡檢測糞便中輪狀病毒陽性，或用ELISA法檢測糞便

中的病毒抗原陽性，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)或核酸探針技術(shù)檢測糞便中病毒核

酸陽性。

⑵致病性大腸桿菌腸炎①好發(fā)生于5?8月份。起病較慢，大便腥臭，蛋花湯

樣或黃綠色，有黏液。鏡檢有脂肪球、黏液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫

水及電解質(zhì)紊亂。病程1?2周。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑶產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎①好發(fā)生于5?8月份。起病較急。大便呈水樣或蛋花

樣，混有黏液，量多。鏡檢無白細(xì)胞。常伴脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

病程3?7d。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑷侵襲性大腸桿菌腸炎①起病急。腹瀉頻繁，大便呈黏陳狀帶膿血。鏡檢白細(xì)

胞多，可見紅細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。常伴高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中

毒癥狀。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑸空腸彎曲茵腸炎①全年均可發(fā)病，但多見于夏季。起病急。大便呈黏液或膿

血便，有腥臭。鏡檢見大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴發(fā)熱、腹痛、脫

水、酸中毒，亦可并發(fā)多器官功能損害。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌。

⑹鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎①全年均可發(fā)生，但夏秋季多見。以2歲內(nèi)嬰幼兒，

尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。發(fā)病較急，大便稀糊狀帶有黏陳或膿血，性質(zhì)

多變，有特殊臭味。鏡槍有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中

毒癥狀。亦可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。

⑺真菌性腸炎①多發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫功能低下或長期應(yīng)用廣譜抗生素者。

多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時(shí)呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口

瘡。②鏡檢可見真菌范子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽性。

6、鑒別診斷

⑴生理性腹瀉多見于6個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)兒。此類小兒外觀虛胖，常伴有濕疹。

生后不久大便次數(shù)即較多且稀薄，呈黃綠色，不伴其他癥狀，亦不影響生長發(fā)

育。喂養(yǎng)至添加輔食后可自愈。

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⑵急性壞死性腸炎本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等5大癥狀。早期

大便呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。腹脹多較嚴(yán)

重，可早期出現(xiàn)休克，甚至昏迷。

⑶細(xì)菌性痢疾常有菌痢接觸史或飲食不潔史，臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類

似，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌。

三、治療方案

1、一般治療包括加強(qiáng)護(hù)理、注意消毒隔離、觀察病情等。調(diào)整飲食、繼續(xù)進(jìn)

食，以預(yù)防營養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者可喂

以等量米湯或稀釋牛奶。嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4?6h,但不禁飲。病毒性腸炎多有

雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶，或用去乳糖奶粉喂

養(yǎng)。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并加餐1次/d,共2周。

2、基本藥物治療

⑴液體療法按1992年《中國腹瀉病診治方案》(試行)執(zhí)行：無脫水者，4h內(nèi)

給予口服補(bǔ)液鹽(ORS)、米湯或糖鹽水20?40mL/kg,以后隨時(shí)口服預(yù)防脫水；

輕、中度脫水者，給0RS口服，糾正脫水；重度脫水者，予靜脈補(bǔ)液。

①口服補(bǔ)液世界衛(wèi)生組織推薦的0RS用以治療急性腹瀉合并輕、中度脫水。0RS

用氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g,加水至1000mL配

成，其中鈉離子濃度90mmol/Lo此液為2/3張，含鉀為1.5%。?？诜浚狠p度

脫水者，50?80mL/(kg?d)；中度脫水者，80-100mL/(kg?d)。脫水糾正后將

余量用等量水稀釋后按需補(bǔ)給。

②靜脈補(bǔ)液用于中度以上脫水吐瀉嚴(yán)重的患兒。

第1日補(bǔ)液總量按脫水程度而定，輕度脫水約90?120mL/kg,中度脫水約120~

150mL/kg,重度脫水約150?180mL/kg。種類根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用

1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/5?1/3張含鈉液。

具體補(bǔ)液內(nèi)容包括：①擴(kuò)容。重度脫水有周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)先擴(kuò)容，用2:1

等張含鈉液20mL/kg,于30?60min內(nèi)快速靜脈滴注。②累積損失量的補(bǔ)充。在

擴(kuò)容后，根據(jù)脫水性質(zhì)選用液體，其總量應(yīng)扣除擴(kuò)容液量。輕度脫水約50mL/kg,

中度脫水約50?100mL/kg,重度脫水約100?120mL/kg,先按2/3量給予。輸

液速度為8?10mL/(kg-h)o③生理需要量的補(bǔ)充。按60?80mL/kg補(bǔ)充，用

1/5-1/4張溶液。④繼續(xù)損失量的補(bǔ)充。按30mL/kg補(bǔ)充，用1/3?1/2張溶液。

生理需要量和繼續(xù)損失量兩部分于12?16h內(nèi)緩慢靜脈滴注。輸液速度以

5fflL/(kg*h)為宜。

第2日及以后的補(bǔ)液主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。

一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍須靜脈補(bǔ)液。

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③糾正酸中毒輕度酸中毒可隨輸入混合液后循環(huán)和腎功能的改善而糾正；重癥

酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，如5%碳酸氫鈉5mL/kg,11.2%乳酸鈉3mL/kg,均

可提高二氧化碳結(jié)合力(C02CP)4.5mmol/L(10vol%)o檢測血?dú)庵惺Ｓ鄩A(BE)或

碳酸氫根(HC03-)值(單位為mmol/L),可計(jì)算所需堿性溶液量。

公式：5僦酸氫鈉用量(吐)=(22-測得設(shè)03-)乂0.6乂體重的)乂1.7或

引-BE|X0.3義體重(kg)XL7(補(bǔ)充lmmol/L的堿劑需5僦酸氫鈉溶液1.7mL)

④補(bǔ)鉀通常在治療前4?6h有排尿或輸液后有尿時(shí)即可開始補(bǔ)鉀。按缺鉀的不

同程度補(bǔ)充氯化鉀。一般劑量按2?4mmol/(kg?d)。缺鉀癥狀明顯時(shí)，可增至

4-6mmol/(kg?d)(lmnol=75mg)o氯化鉀靜脈滴注濃度常為0.2%(27mmol/L),

^0.3%(40n)mol/L)o補(bǔ)鉀時(shí)間不宜短于8h。明顯缺鉀應(yīng)連續(xù)補(bǔ)鉀4?6d