中國急診信息化建設規(guī)范專家共識2026急診醫(yī)學科或急診醫(yī)學中心是醫(yī)院中急危重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的臨床學科，是急診患者入院治療的必經(jīng)之路。經(jīng)過四十年的發(fā)展，中國急診醫(yī)學逐漸形成集院前急救、院內急危重癥救治、災害救援以及各種社會保障的綜合醫(yī)療體系。

1信息化建設目標為加強急診信息化建設，規(guī)范急診管理系統(tǒng)和質控方案，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會信息化學組執(zhí)筆會同急診和醫(yī)院信息方面專家制定本共識，旨在為規(guī)范急診信息化建設、提高急診管理系統(tǒng)建設水平提供指導和參考，并將根據(jù)急診醫(yī)學的發(fā)展而進行修訂。推薦意見1：各級醫(yī)院應根據(jù)自身條件，建設滿足急診日常工作與急診質量控制的急診信息化管理系統(tǒng)。2信息化建設原則2.1規(guī)劃性原則醫(yī)院信息化建設是一個持續(xù)動態(tài)的進程，是一項復雜的系統(tǒng)工程，不可能一開始就達到國際水平，更不能期望一步到位。醫(yī)院信息化建設的頂層設計和規(guī)劃是確保系統(tǒng)運行與醫(yī)院業(yè)務協(xié)調同步的關鍵。因此，急診信息化建設規(guī)劃方案中體現(xiàn)了系統(tǒng)建設與醫(yī)院當前業(yè)務及未來業(yè)務的協(xié)調同步，應考慮到醫(yī)院的近期、中期及長期的發(fā)展需求。2.2一體化集成原則圍繞醫(yī)院信息化建設的總體目標，汲取各家所長，為我所用。醫(yī)院信息化建設通常依靠一家信息技術公司很難順利完成，必須把多家各有特色的產(chǎn)品和功能集成在一起。摒棄傳統(tǒng)的點對點集成方式，采用最為先進的集成平臺技術來實現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享與對接，消除"信息孤島"。2.3可持續(xù)發(fā)展性原則醫(yī)院的內部條件和外部環(huán)境都在不斷發(fā)展變化。系統(tǒng)從應用到設計不能只滿足已知需求的處理能力和性能，應該盡可能不受限制地考慮擴展處理能力，尤其是要考慮與合作業(yè)務的關系，延伸業(yè)務生命周期；采用開放式體系架構，使系統(tǒng)具備較強的動態(tài)適應性。系統(tǒng)應根據(jù)規(guī)劃，以急診患者需求為導向，在具備基本功能的基礎上，分層遞進、分步實施、不斷完善、逐步升級。2.4先進性原則在技術上采用業(yè)界先進的開發(fā)架構和成熟的軟件開發(fā)技術，面向對象的設計方法，可視化的、面向對象的開發(fā)工具，確保數(shù)據(jù)存儲、事務處理、用戶界面等層次的獨立性，并構建強大的系統(tǒng)集成功能，通過物聯(lián)網(wǎng)等技術應用，做到數(shù)據(jù)學習共享等功能，以提高醫(yī)療服務質量和效率。2.5標準化原則對于標準化采取引用和開發(fā)相結合的原則，關注國際信息化標準化的發(fā)展，等同等效應用國際標準，如衛(wèi)生信息交換標準（HL7）、臨床文檔架構（CDA）、醫(yī)療健康信息集成規(guī)范（IHE）、醫(yī)學數(shù)字成像和通信標準（DICOM）等；遵循各種衛(wèi)生行業(yè)標準，如《中國醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集》《病歷書寫基本規(guī)范》等；支持統(tǒng)一的計算機技術和網(wǎng)絡互聯(lián)標準，如可擴展標記語言（XML）、跨編程語言和跨操作系統(tǒng)的遠程調用技術（WEBSERVICE）、Java消息服務（JMS）等。通過使用標準的語義和編碼，支持規(guī)范的醫(yī)療信息分類和語義理解，如ICD-10等。2.6信息安全原則系統(tǒng)一旦應用，其可靠性及安全性至關重要。軟件方面必須有備用系統(tǒng)及應急系統(tǒng)。在系統(tǒng)功能方面要保證患者醫(yī)療信息的私有性，通過諸如防火墻、門戶管理、數(shù)據(jù)加密、IP過濾、加密信道等方式確保系統(tǒng)的物理安全、運行安全、信息安全。對于外部接口也必須采用嚴格的權限控制，防止篡改和破壞。2.7面向急診原則醫(yī)院信息系統(tǒng)功能滿足急診的需求是開發(fā)工作的出發(fā)點和歸宿。在成熟產(chǎn)品基礎上，提供客戶化定制方法及工具，以滿足醫(yī)院急診科管理工作的需要。相關應用遵循統(tǒng)一的應用架構原則，以確保整體運行效率與成本可控制，同時方便醫(yī)護人員操作，提高工作效率，減少差錯，形成可溯源的完整診療數(shù)據(jù)。2.8無紙化原則患者信息以電子病歷、醫(yī)囑、知情同意書、數(shù)字簽名、檢查檢驗報告等形式完全電子化地存儲于院內數(shù)據(jù)庫中，本著按需調取、按需打印的原則，無需打印成紙質版送病案室保存，既滿足環(huán)保要求，又可節(jié)約儲存空間。推薦意見2：急診信息化建設的原則包括規(guī)劃性原則、一體化集成原則、可持續(xù)發(fā)展性原則、先進性原則、標準化原則、信息安全原則、面向急診原則和無紙化原則。

3技術架構

醫(yī)院急診信息化系統(tǒng)建設基于互聯(lián)網(wǎng)技術。系統(tǒng)基礎設施層適配國產(chǎn)服務器和操作系統(tǒng)，兼容上層應用服務設計與開發(fā)，對接底層計算資源，從而實現(xiàn)全局優(yōu)化。支持主流國產(chǎn)操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、中間件，全面支持國產(chǎn)軟件生態(tài)。國產(chǎn)數(shù)據(jù)庫軟件產(chǎn)品在技術上需要實現(xiàn)自主可控，具備自主研發(fā)、維護和升級的能力，聯(lián)合上下游供應鏈廠商、開發(fā)商共同構建自主生態(tài)圈。同時，為了滿足大規(guī)模企業(yè)級應用對海量數(shù)據(jù)存儲、高并發(fā)、低延時聯(lián)機交易處理的數(shù)據(jù)訪問需求，國產(chǎn)數(shù)據(jù)庫應采用面向主流技術堆棧的新一代主流技術，提供分布式環(huán)境下融合數(shù)據(jù)服務能力，實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步、數(shù)據(jù)復制、數(shù)據(jù)一致性維護、數(shù)據(jù)安全控制等功能，以滿足醫(yī)院對分布式事務一致性、數(shù)據(jù)安全和高可用容災等多方面的要求。推薦意見3：急診信息化建設基于互聯(lián)網(wǎng)技術，采用國產(chǎn)數(shù)據(jù)庫，可承載大數(shù)據(jù)量和高并發(fā)量，保證兼容性。為保障醫(yī)院業(yè)務未來發(fā)展，選擇的產(chǎn)品應該符合整體信息化建設行業(yè)發(fā)展趨勢，新一代的信息系統(tǒng)需要具有以下幾個特征：(1)整體全新的全業(yè)務系統(tǒng)設計。通過全新的業(yè)務流程設計，摒棄上一代標準雜亂、業(yè)務模式支撐單一的信息系統(tǒng)，全面對標國家政策要求，從數(shù)據(jù)標準、產(chǎn)品架構、功能應用等方面進行優(yōu)化，重新開發(fā)新一代醫(yī)療信息系統(tǒng)。(2)集成平臺、HIS和EMR一體化，核心臨床業(yè)務系統(tǒng)均為自主研發(fā)，例如電子病歷編輯器、影像信息系統(tǒng)、手術麻醉信息系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)等。為臨床一體化和數(shù)據(jù)一體化提供支撐，即臨床工作站需要進行的醫(yī)療活動均可在同一界面完成，包括患者管理、醫(yī)囑處理、病歷記錄、護理文書、影像觀片、心電監(jiān)測、麻醉記錄單等，并形成全院醫(yī)療數(shù)據(jù)中心。(3)系統(tǒng)具有的開放性。能夠支持各類專業(yè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成，且專科系統(tǒng)的故障或更換不影響臨床對歷史數(shù)據(jù)的應用。為滿足急診質量控制、臨床、教學、科研等需求，在用戶層面可定制化數(shù)據(jù)輸出、存儲，具有數(shù)據(jù)引用、二次運算、智能化應用等功能。(4)可擴展可伸縮的系統(tǒng)架構。能夠靈活適應醫(yī)院集團化、一院多區(qū)、醫(yī)聯(lián)體一體化建設等多級別、多管理類型的組織架構。(5)全B/S架構，實現(xiàn)全面跨平臺應用。一方面，全業(yè)務系統(tǒng)均可在任何操作系統(tǒng)的移動端使用，使業(yè)務場景擴大化；另一方面，不受制于數(shù)據(jù)庫類型和操作系統(tǒng)，保證醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)支持國產(chǎn)數(shù)據(jù)庫和國產(chǎn)操作系統(tǒng)。

4急診信息化建設模塊及功能

急診信息管理系統(tǒng)包括：院前院內互通、預檢分診、醫(yī)護一體化管理、結構化病歷、質控管理等。推薦意見4：急診信息管理系統(tǒng)為全流程化管理，應涵蓋院前院內互通、預檢分診、醫(yī)護一體化管理、結構化病歷、質控管理等。14.1急診急救信息化全流程管理急診作為醫(yī)院急救管理的樞紐，是所有急救患者的第一窗口，面對120急救患者、基層醫(yī)院轉診患者以及自行來院患者，都可以進行有效銜接。為實現(xiàn)?？葡蚣痹\前移，急診向院前前移的目標，所有急救患者進入急診急救管理流程，使用信息化系統(tǒng)進行一體化管理。為適配盡早識別病種類型，結合來院方式進入對應的病種救治流程，以促進高效救治。并且通過采集全流程過程的各項數(shù)據(jù)，結合數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)分析的急救流程的持續(xù)優(yōu)化，達到一體化、可持續(xù)以及先進性的建設標準。滿足臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、危急值預警、輸液管理系統(tǒng)、即時檢測（point-of-caretesting,POCT）管理、重癥管理子系統(tǒng)等要求。4.2院前院內信息互通院前急救系統(tǒng)是急診信息管理系統(tǒng)的第一環(huán)，具有至關重要的作用，為急診患者的救治提供首要信息。院前急救系統(tǒng)包含警情信息接收、出車任務管理、患者管理、診斷管理、醫(yī)囑管理、護理管理、病情監(jiān)護參數(shù)管理、醫(yī)療文書管理、信息查詢、遠程會診管理、車輛定位電子地圖功能、時間軸管理、資源管理、統(tǒng)計報表、費用管理等功能。4.2.1警情信息接收和出車任務管理警情信息接收主要通過120系統(tǒng)自動接收、其他通道信息手工接收或自動接收，為院前急救出車提供準備的時間。出車任務管理主要是創(chuàng)建出車任務，根據(jù)目標患者的警情信息，安排合適的車輛和醫(yī)護人員、輔助人員。任務結束時，向120等相關單位回傳警情處理結果。4.2.2患者信息管理患者信息管理功能主要提供調檔、建檔功能，根據(jù)檔案創(chuàng)建院前就診記錄，一輛車可創(chuàng)建多個患者就診記錄，一個患者檔案可以關聯(lián)多個就診記錄?？蛇h程開通綠色通道，通知到院中相關科室做好準備。可提交住院申請單，遠程辦理入院手續(xù)。跨醫(yī)院交接時可按需傳遞患者檔案信息和就診記錄信息等。4.2.3醫(yī)療文書管理醫(yī)療文書管理功能可以提供各種已定制的結構化病歷模板及小型移動設備適配的錄入界面，提供各種評分量表，實現(xiàn)已采集的數(shù)據(jù)項自動加載，病歷管理符合電子病歷評級和互聯(lián)互通的要求。4.2.4醫(yī)囑管理和護理管理實現(xiàn)醫(yī)囑管理與護理管理互通，內容可互相引用。執(zhí)行醫(yī)囑并記錄相關信息。提供各種護理記錄表單模板，錄入護理記錄內容。提供各種評分量表，自動加載已采集的數(shù)據(jù)項自動加載。自動生成院前院中交接單，通過數(shù)據(jù)結構化與標準化，可跨醫(yī)院交接。4.2.5信息查詢信息查詢功能包括各類醫(yī)療儀器設備對接和院間醫(yī)療信息互通。包括跨院間患者基本信息、診療信息共享，自動獲取監(jiān)護數(shù)據(jù)并形成監(jiān)護記錄，診療信息共享，檢查檢驗報告院間互通互認。4.2.6遠程會診管理遠程會診管理實現(xiàn)了院前急救與院中的實時聯(lián)系，院前與院中可進行語音和視頻會診，可將院前的患者全部信息（如醫(yī)囑和病歷及檢查檢驗報告等）傳回院中，院中支持多個會診終端進行多學科會診?？紤]到急救患者發(fā)病的隨時隨地特性，會診也建議支持移動會診功能，可以按需在移動端隨時發(fā)起會診。4.2.7車輛定位電子地圖功能車輛定位電子地圖功能主要提供車輛定位信息，可在多個大屏上顯示電子地圖及車輛位置，以滿足院前急救指揮要求。4.2.8病情監(jiān)護參數(shù)管理病情監(jiān)護參數(shù)管理可以將車內各種生命體征監(jiān)護的參數(shù)及車內POCT結果適時傳至院內，有助于遠程互動。推薦意見5：院前急救信息系統(tǒng)可實現(xiàn)院前院內交互式信息交流，實現(xiàn)患者信息互通、綠色通道前移、遠程會診等功能。4.3預檢分診系統(tǒng)預檢分診系統(tǒng)的功能主要包括分級設置、規(guī)則設置、癥狀知識庫設置、年齡段設置、患者基本信息設置、評分單配置、讀卡設置、單據(jù)打印設置、輔助功能設置、卡號生成設置、科室默認去向設置、排隊順序設置等，這些內容可以使預檢分診高效、快速、準確。4.3.1患者信息登記(1)系統(tǒng)支持登記讀卡功能，可通過讀取患者就診卡、身份證、醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)?？ǖ韧緩阶詣荧@取患者基本信息，大大提高效率與準確性同時，可將具有同一身份證號的多種證件識別為同一患者，相關信息進行合并。(2)掛號系統(tǒng)實現(xiàn)與HIS掛號系統(tǒng)對接，獲取患者基本信息、醫(yī)保信息、費用信息。支持先分診后掛號模式，減少工作人員對信息的二次錄入與患者的排隊等待，達到分診掛號流程的優(yōu)化。支持先診療后收費與先收費后診療兩種模式，為急診就診患者提供急診就醫(yī)保障。(3)對于無法通過以上方式錄入的患者信息，需有支持手動錄入功能。(4)系統(tǒng)能支持"三無"患者的信息記錄，在接收沒有任何信息患者的時候，系統(tǒng)提供特殊患者標識，對特殊患者可以實現(xiàn)診療信息與護理信息的錄入，最終由系統(tǒng)對本次就診的費用與就診行為進行統(tǒng)計，后期可將患者信息通過各種證件或手工補錄完整。(5)對于需開通綠色通道的急危重癥患者，允許先搶救，利用搶救過程采集的體征對分診信息進行補錄。(6)對于車禍、火災、中毒等群體性事件，系統(tǒng)支持對患者的快速登記、批量管理，實現(xiàn)對患者病情監(jiān)控、去向追蹤等功能。(7)記錄患者來院方式（自行、120、110、院內、外院轉入等，并且區(qū)分步行、攙扶、背入、抱入、輪椅、平車等多種入院方式）、發(fā)病時間、發(fā)病地點和流行病學史登記（患者是否到過疫區(qū)等）等詳細信息，完善信息采集。4.3.2三區(qū)五級分診急診預檢分診是早期識別急危重癥患者病情嚴重程度的關鍵，護士通過觀察、詢問等方式，快速收集來院患者的主訴、生命體征數(shù)據(jù)、患者評分，實現(xiàn)對患者進行快速分級，在最短的時間內將患者分配到最合適的診療區(qū)域。診后患者分流狀態(tài)顯示：Ⅰ級搶救室（紅區(qū)）、Ⅱ級密切觀察診療室（黃區(qū)）、Ⅲ級、Ⅳa級、Ⅳb級普通急診科室等（綠區(qū)）。采用以下幾種方式，實現(xiàn)患者的快速分診：(1)鑒診前移：向導式分診知識庫進行智能化人機對話分診。(2)信息采集：自動采集患者生命體征進行分診。(3)引入評分：引入患者評分進行客觀化分診。(4)特殊病情：支持常見危重病癥的快捷分診。實現(xiàn)系統(tǒng)自動分診、自動選擇患者去向，分診人員做最后判斷。分診人員根據(jù)主訴確定不同等級患者的評估需要，并智能提醒護士予以適時評估，保證患者得到適時診治。4.3.3分診知識庫分診知識庫應具備患者主訴、主訴判斷依據(jù)等內容，供預檢分診作為依據(jù)，使分級分區(qū)不再流于經(jīng)驗和形式，并為流程規(guī)范提供明確定義的決策依據(jù)。知識庫具有可維護性，可通過對入院患者的主訴、生命體征、氣道狀態(tài)、疼痛級別以及其他臨床表現(xiàn)進行分級，應用早期預警評分、改良早期預警（MEWS）評分、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、疼痛評分、創(chuàng)傷評分、跌倒評分、急診內科（REMS）評分、START評分、急診嚴重指數(shù)（ESI）評分、RETTSChina等方法進行評分，快速做出患者病情分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳa級、Ⅳb級，根據(jù)分級將患者分診到相應區(qū)域。4.3.4患者生命體征采集利用具有輸出端口的監(jiān)護儀、臂式自助血壓計可實現(xiàn)患者體征信息的自動采集，支持采集患者收縮壓、舒張壓、SPO

2、心率、體溫、呼吸等數(shù)據(jù)，采集的信息保存至系統(tǒng)中，同時可利用采集的生命體征作為分診分級的依據(jù)。4.3.5患者標識(1)腕帶為患者提供唯一的識別編號，系統(tǒng)支持為危重患者提供腕帶打印功能，急診搶救室和留觀的患者需要佩戴腕帶，腕帶可協(xié)助快速準確地完成患者出入院、臨床治療、檢查、手術、急救等。同時作為突發(fā)衛(wèi)生事件患者統(tǒng)計與追蹤的依據(jù)，為信息上報和及時獲取提供支持。(2)患者在分診結束后，患者分診信息條包含患者的基礎信息和分診科室、分診級別，同時上面包含患者在分診時測量的生命體征（均可自動導入患者電子病歷中），可供醫(yī)護進行參考。(3)建議危重患者佩戴具有定位功能的電子腕帶，以滿足定位、搶救室滯留時間等指標的采集需求。4.3.6群傷管理群傷事件具有事態(tài)緊急、狀況危重、社會影響力大等特點，通過快速記錄群傷事件的名稱、時間、地點、類型（車禍、爆炸、傳染病、自然災害、群體性不明原因疾病、中毒、其他）等，得以高效統(tǒng)計群傷事件。4.3.7患者去向患者分診結束后，可自動記錄患者去向，同時支持手工修改。4.3.8患者查詢支持按預檢時間、病歷號、卡號、身份證號、姓名、預檢級別等快速查詢患者信息。4.3.9與叫號系統(tǒng)聯(lián)動分診系統(tǒng)與叫號系統(tǒng)聯(lián)動，使Ⅲ級以下輕癥新患者先在等候區(qū)候診，叫號后到診室內就診，與回診患者（已接診需解讀化驗單、進一步診治的患者）形成有序就診，并按分診級別在一定時間內完成接診。推薦意見6：預檢分診系統(tǒng)應包含患者信息登記、三區(qū)五級分診、分診知識庫及知識庫維護、生命體征采集、患者標識、群傷管理，系統(tǒng)可識別患者去向，支持患者查詢，依托與叫號系統(tǒng)聯(lián)動實現(xiàn)對候診、回診患者有序接診。

4.4醫(yī)護一體化工作站

4.4.1患者基本信息管理系統(tǒng)應提供多種查詢條件，可利用就診日期、性別、姓名、急診編號、病歷號、病種、就診區(qū)域、床位等條件進行查詢，同時可根據(jù)自定義的特定條件篩選出患者列表用于統(tǒng)計，如可查詢規(guī)定日期內指定病種的患者明細。4.4.2患者就診信息集成系統(tǒng)可自動對患者的監(jiān)護信息、護理信息、治療信息進行整合，配合表格、曲線圖等形式，直觀地展現(xiàn)診療過程，幫助醫(yī)護更好地對患者病情進行了解。4.4.3分診信息回顧患者在進入診室后醫(yī)生可直接點擊患者信息模塊查詢出該患者的主訴及病因，了解患者的最初病情及后續(xù)變化情況，為患者診療提供保障。4.4.4檢查檢驗結果調閱系統(tǒng)應支持調用檢驗、檢查系統(tǒng)接口，實時查詢檢查檢驗系統(tǒng)完成狀態(tài)，可直接調閱檢查檢驗報告，并提供危急值預警。4.4.5危急值預警系統(tǒng)應針對監(jiān)測數(shù)據(jù)與檢查檢驗數(shù)據(jù)設置報警閾值，當科室內患者的檢查檢驗結果超出或低于報警閾值時，系統(tǒng)將報警；并且可以對個別患者進行個性化報警定義。①危急值報告有統(tǒng)一的危急值范圍，一旦檢查結果出現(xiàn)危急值，可以及時捕獲，并記錄報告時間。②報告后處理時間自動記錄，上傳危急值后第一次處理的時間，并形成處理后的報告。4.4.6移動護理依托院內5G系統(tǒng)和手持可聯(lián)網(wǎng)PDA，通過掃描患者腕帶、就診卡、身份證等方式識別患者身份，可在患者床旁進行醫(yī)囑執(zhí)行簽名、標本采集確認、出入量統(tǒng)計、生命體征采集等信息錄入功能。4.4.7綠色通道系統(tǒng)應為特殊患者、急危重癥患者、時間窗病種患者等提供綠色通道救治流程，患者可先行診療后付費，系統(tǒng)記錄診療措施與檢查處方信息，完成救治行為。對于時間窗病種，自患者進入搶救流程，自動計時，針對關鍵時間點進行提醒，部分綠色通道的關鍵時間點發(fā)生于急診科外，應能與急診信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成完整閉環(huán)管理。4.4.8患者床位管理系統(tǒng)應實時獲取急診床位資源，及時更新空床信息，給后續(xù)患者提供資源分配功能。4.4.9電子交接班系統(tǒng)可支持電子化交接班，包括院前-院內、急診各區(qū)域之間、急診各科室之間、急診與住院之間。4.4.10醫(yī)護交接系統(tǒng)可自動生成交班所需統(tǒng)計匯總信息，交接雙方書寫交班記錄并保存。4.4.11患者區(qū)域轉歸患者在相應的診區(qū)診療結束時，需要轉歸至另外病區(qū)進行后續(xù)治療，系統(tǒng)應提供轉歸區(qū)域自動提取的功能，在后臺記錄患者轉歸的去向，同時支持手工修改，實現(xiàn)EICU、病房等區(qū)域的記錄。4.4.12急診后管理智能隨訪：疾病跟蹤、疾病科普、用藥指導、自動宣教、營養(yǎng)干預、心理疏導等。(2)疾病管理：疾病管理方案、在線咨詢、個案評估及指導、復診提醒、滿意度調查等。(3)支持方式：支持公眾號、電話、小程序、短信、線上咨詢等。4.4.13臨床信息集成系統(tǒng)應實現(xiàn)與醫(yī)院HIS、LIS、PACS、EMR信息系統(tǒng)對接。(1)系統(tǒng)應支持與HIS融合，通過數(shù)據(jù)接口集成HIS同步患者基本信息、就診記錄、電子醫(yī)囑信息等數(shù)據(jù)。(2)系統(tǒng)應支持與LIS融合，提取檢驗結果。(3)系統(tǒng)應支持與PACS融合，提取檢查報告和檢查圖像。(4)系統(tǒng)應實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的融合，實現(xiàn)住院與急診電子病歷之間的相互調閱。(5)支持所有的檢查、檢驗、醫(yī)囑等參數(shù)均可分拆成單個元素，支持自定義元素導入功能。(6)系統(tǒng)可實現(xiàn)遠程監(jiān)測和管理。4.4.14設備集成系統(tǒng)應支持具備兼容多種具有輸出端口或輸出協(xié)議的設備數(shù)據(jù)進行自動采集功能，能夠對醫(yī)院使用的監(jiān)護儀、心電圖、呼吸機、血濾機等設備數(shù)據(jù)進行自動采集、識別、利用和存儲，采集到的數(shù)據(jù)信息支持數(shù)字、曲線圖多種方式展現(xiàn)，對于異常情況可以進行數(shù)據(jù)修正和報警。4.4.15臨床數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)可建設區(qū)域性數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)對所有數(shù)據(jù)的集成管理、挖掘和運用。采集數(shù)據(jù)包括但不限于：(1)臨床數(shù)據(jù)，包括患者的人口統(tǒng)計學、疾病診斷、實驗室檢測、藥物治療、生命體征等；(2)床旁監(jiān)護設備采集的波形數(shù)據(jù)、生命體征、液體管理和事件記錄；(3)隨訪數(shù)據(jù)。推薦意見7：醫(yī)護一體化工作站功能應包括患者基本信息管理、患者就診信息、輔助檢查調閱、危急值預警、病情交接、診后管理、設備集成、床位管理及臨床數(shù)據(jù)集成的功能。4.5結構化病歷4.5.1結構化病歷規(guī)范傳統(tǒng)病歷多采用手寫的方式來記錄，由于每個臨床醫(yī)生的習慣不同和醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內容不盡相同，且在數(shù)據(jù)的完整性、可讀性、關聯(lián)性、智能化、病例保存與共享等方面存在各種問題，這就給病案管理部門在進行病歷質量評定、醫(yī)生工作量考核等造成了困難。急診信息系統(tǒng)提供的電子病歷模塊，采用結構化電子病歷模板，無論是搶救區(qū)、留觀區(qū)，各區(qū)域所采用的病歷均為結構化電子病歷，病歷模板的書寫內容和書寫格式均符合國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的功能及質量管理與控制等要求內容，支持病歷模板自定義，電子病歷及查房記錄等可以實現(xiàn)檢查、檢驗、醫(yī)囑元素自動導入功能。4.5.2結構化病歷內容結構化電子病歷的錄入支持鍵盤、手寫、語音錄入等多種方式快速建檔。(1)急診病案首頁：依據(jù)國家急診質量控制中心建議，急診病案首頁應包括但不限于以下信息：醫(yī)療單位組織機構代碼、醫(yī)療付費方式、就診日期、第幾次留觀、就診卡號/病案號、患者姓名、性別、年齡、患者來源、到達方式、主訴、基本生命體征（心率、血壓、呼吸、指氧飽和度、體溫、意識）、是否進行急救操作（心肺復蘇、氣管插管、連續(xù)性腎臟替代治療、體外膜肺氧合）、是否使用抗菌藥物、是否輸液、是否輸血、留觀/搶救時間、疾病診斷名稱及編碼、手術操作名稱及編碼、重點病種監(jiān)測（急性ST段抬高型心肌梗死、創(chuàng)傷、中毒）。系統(tǒng)應根據(jù)需要自動獲取相應信息輔助急診病案首頁填報。其中根據(jù)ICD碼與設定的診斷編碼進行關聯(lián)，為醫(yī)生提供病種的統(tǒng)計與分析，達到對病種監(jiān)控的目的。(2)搶救記錄：詳細敘述病情變化情況，按時間順序記錄所采取的具體措施，如患者入科情況、體溫、血壓、病情評估、藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器使用、心臟復蘇和除顫器使用等。對發(fā)生的情況和所采取的搶救措施均自動記錄具體時間。(3)留觀記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者留觀期間診治過程的客觀記錄。內容包括記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，診療措施和效果，進一步診治計劃等。記錄時間應該具體到分鐘。留觀記錄中的診療、輔助檢查數(shù)據(jù)信息可調用。(4)會診記錄單：提供申請功能，記錄會診時間、內容、參與人員、會診摘要與意見，經(jīng)各方確認進行電子化存檔。記錄會診申請時間、會診醫(yī)生到達時間、會診意見、會診意見中可調用診療、輔助檢查數(shù)據(jù)，并將會診意見進行提取，形成病歷內容，記錄至電子病歷中。(5)知情同意書：病危通知單、操作類知情同意書、治療類知情同意書、危重患者病情交接單等實現(xiàn)結構化，患者及家屬采用電子簽名或指紋的方式，在各類知情同意書上簽名或指紋，既可打通實現(xiàn)無紙化辦公的最后一個環(huán)節(jié)，也可使簽名信息可溯源。(6)護理文書：系統(tǒng)應提供各類護理文書，進行護理記錄，包括各種評分類文書、同意書，結合護理模板實現(xiàn)護理工作的快速記錄。內容包括但不限于：醫(yī)囑核對與執(zhí)行、生命體征、特殊護理統(tǒng)計、搶救記錄單實現(xiàn)與住院部科室的無紙化交接。4.5.3病歷集成(1)數(shù)據(jù)共享：系統(tǒng)應實現(xiàn)急診科分診、搶救、留觀業(yè)務數(shù)據(jù)的"單次輸入并全程共享"，可以自動導入前續(xù)診療中所錄入的數(shù)據(jù)，支持自動導入和選擇導入兩種方式，從而實現(xiàn)護理、病歷數(shù)據(jù)的充分銜接。(2)病史調閱：可與醫(yī)院現(xiàn)有EMR進行接口對接，調閱患者歷次就診/住院病歷。(3)電子病歷調閱：在醫(yī)生完成電子病歷進行提交操作時，系統(tǒng)可與住院醫(yī)生工作站進行對接，住院醫(yī)生只需點擊患者急診病歷連接，即可查閱患者病歷信息?；颊呒痹\病歷信息能夠以歷次就診順序進行排列，醫(yī)生可以對患者就診歷史進行調閱與查看。推薦意見8：急診結構化病歷應符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》基本要求，其錄入可支持鍵盤、手寫、語音錄入等多種方式，支持數(shù)據(jù)共享、病史調閱、電子病歷調閱等功能。4.6質控管理急診質控管理系統(tǒng)需要提供完善的統(tǒng)計分析報表，系統(tǒng)基于數(shù)據(jù)倉庫技術，將各個業(yè)務的孤立數(shù)據(jù)進行抽取、篩選，滿足急診科日常管理、等級醫(yī)院評審、國家績效考核指標、急診質控管理要求。規(guī)范了醫(yī)療行為，使急診科有明確的質量與安全指標，為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源；不僅提升醫(yī)生的工作效率，還提高患者滿意度和信任度。與此同時，通過數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，為診療流程提供支持，從而提高科室管理水平。單病種的質控與管理為教學科研提供數(shù)據(jù)支撐，提供給醫(yī)生方便的電子病歷科研分析工具，可以讓醫(yī)生定制科研檢索。通過檢索獲得科研分析結果，提供導出工具，可以將數(shù)據(jù)導出為Excel等常見格式文件，便于進一步科研分析。質控管理參照2024年急診專業(yè)醫(yī)療質量質控指標。4.6.1結構指標急診科醫(yī)患比，急診科護患比，總分診人次，急診各級患者比例，特殊人群占比，群體事件類型分布，患者疾病譜分布統(tǒng)計，患者入院統(tǒng)計，病種質控統(tǒng)計分析。4.6.2過程指標搶救室滯留時間（中位數(shù)），急診分級分診執(zhí)行率，急診Ⅳ級患者靜脈輸液使用率，心肺復蘇（CPR）質量監(jiān)測率，復蘇成功后昏迷患者目標體溫管理實施率，膿毒性休克1h內抗菌藥物使用率，急診創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷量化評估率，嚴重創(chuàng)傷患者就診－治療時間（中位數(shù)），急診中心靜脈置管早期血管并發(fā)癥發(fā)生率，體外膜肺氧合輔助心肺復蘇（ECPR）實施時間（中位數(shù)），急性STEMI患者再灌注治療率，急性腦梗死患者再灌注治療率。4.6.3結果指標心臟驟停復蘇成功率，心臟驟?；颊叱鲈捍婊盥?，急診重癥監(jiān)護病房（EICU）膿毒性休克患者病死率，嚴重創(chuàng)傷患者24h存活率，非計劃重返搶救室率。4.6.4病歷質控電子病歷系統(tǒng)對于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動來記錄，記錄每次修改的內容、修改的時間及修改人。醫(yī)生在查看病歷的時候，通過把系統(tǒng)日志記錄的內容進行還原，可以查看到最新的修改內容，同時也可以通過對照的方式直接查看修改的過程，檢查修改的原因。結構化電子病歷系統(tǒng)可以對醫(yī)療文書的內容進行檢查，如患者基本信息、主訴、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等，確定是否完整齊全。