胰頭惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，退休工人，因“皮膚、鞏膜黃染20天，加重伴腹痛5天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，呈陶土色，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、乏力等不適。當時未予重視，未及時就診。5天前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，呈鈍痛，無放射痛，疼痛VAS評分4分，伴食欲減退、進食量較前減少約1/3，體重較20天前下降3kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診查肝功能：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素89.3μmol/L，間接膽紅素39.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶356U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶428U/L；腫瘤標志物：CA19-91256U/ml，CEA5.2ng/ml；腹部彩超提示：胰頭區(qū)可見一大小約3.5-×4.0-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，膽總管擴張，內(nèi)徑約1.8-，肝內(nèi)膽管輕度擴張。門診以“胰頭占位，梗阻性黃疸”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高172-，體重61kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板235×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。肝功能：總膽紅素135.2μmol/L，直接膽紅素92.5μmol/L，間接膽紅素42.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶198U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶165U/L，堿性磷酸酶372U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶456U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.6g/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸325μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.8mmol/L。腫瘤標志物：CA19-91320U/ml，CEA5.8ng/ml，CA12535U/ml。2.影像學檢查：腹部增強CT：胰頭區(qū)見一大小約3.8-×4.2-不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進快出”表現(xiàn)；膽總管下段受壓狹窄，膽總管擴張，內(nèi)徑約1.9-，肝內(nèi)膽管普遍擴張；膽囊增大，壁增厚；胰腺周圍脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結(jié)；肝臟、脾臟未見明顯異常密度灶，腹水征陰性。MRCP：膽總管下段截斷，其上段膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張，胰管輕度擴張，胰頭區(qū)可見異常信號影，考慮胰頭癌伴膽道梗阻。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會評估患者入院后得知自己病情較重，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，情緒低落，對治療缺乏信心，常向家屬詢問病情預后。家屬對患者關(guān)心照顧周到，但也存在擔憂和焦慮情緒，希望得到專業(yè)的護理指導和心理支持。患者家庭經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用?；颊咂綍r社交范圍較窄，退休后主要在家生活，與家人關(guān)系和睦。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與胰頭腫瘤壓迫周圍組織及膽道梗阻有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、膽道梗阻致消化吸收障礙有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后、治療效果及疼痛有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風險：與皮膚黃染、瘙癢及營養(yǎng)不良有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：膽道感染、肝功能衰竭、消化道出血、胰瘺等。6.知識缺乏：與對胰頭惡性腫瘤疾病知識、治療方案及護理措施不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.患者皮膚保持完整，無皮膚破損及感染發(fā)生。5.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。6.患者及家屬掌握胰頭惡性腫瘤相關(guān)疾病知識、治療方案及護理措施。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導患者采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法等。2.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，少食多餐；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標變化。3.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理疏導和情感支持；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識、治療成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神支持。4.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂和化妝品；指導患者修剪指甲，避免搔抓皮膚；穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物；觀察皮膚狀況，如有皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予止癢藥物。5.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、腹痛、黃疸、尿量等變化；遵醫(yī)囑給予保肝、利膽、抗感染等藥物治療；做好引流管護理（如膽道引流管），保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；指導患者注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。6.健康指導：向患者及家屬介紹胰頭惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；指導患者合理飲食、規(guī)律作息、適當活動；告知患者按時服藥，定期復查的重要性；指導患者及家屬識別并發(fā)癥的早期征象，如出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、黃疸加重等情況及時就醫(yī)。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）1.疼痛護理：患者入院時上腹部疼痛VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至2分。告知患者服藥后可能出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時告知護士。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次，幫助緩解疼痛。2.營養(yǎng)護理：患者入院時白蛋白32.5g/L，體重61kg。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、蛋花湯等，少食多餐，每日5-6餐。每日評估患者進食量，記錄出入量。3月12日患者進食量仍較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼泵入，速度50ml/h，溫度38-40℃。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，如殘留量＞100ml，暫停鼻飼。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.心理護理：患者入院后情緒焦慮，夜間睡眠欠佳。責任護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平和治療方案，展示同類疾病治療成功的案例。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月13日患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護士交流病情。4.皮膚護理：患者皮膚、鞏膜重度黃染，伴有輕微瘙癢。每日用溫水為患者擦浴2次，避免使用刺激性肥皂。指導患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，穿寬松的棉質(zhì)睡衣。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢，患者瘙癢癥狀有所減輕，皮膚未出現(xiàn)破損。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次，T36.5-37.0℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP140-150/80-90mmHg。觀察患者黃疸變化，每日觀察皮膚、鞏膜黃染程度，監(jiān)測肝功能指標。3月14日復查肝功能：總膽紅素128.3μmol/L，直接膽紅素86.5μmol/L，較入院時略有下降。觀察患者有無腹痛加劇、發(fā)熱等膽道感染征象，患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。6.檢查配合：協(xié)助患者完成各項檢查，如腹部增強CT、MRCP等。檢查前向患者介紹檢查目的、注意事項，指導患者做好檢查前準備，如禁食禁水等。檢查后護送患者返回病房，觀察患者有無不適。（二）介入治療期間護理（3月16日-3月25日）患者經(jīng)多學科會診后，于3月16日在*局麻下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），以緩解膽道梗阻癥狀。1.術(shù)前護理：向患者及家屬介紹PTCD術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程及注意事項，消除患者的緊張恐懼情緒，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前評估患者凝血功能、肝功能等指標，確保手術(shù)安全。術(shù)前禁食禁水4小時，備皮（右側(cè)腹部），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物。2.術(shù)中配合：護送患者至介入手術(shù)室，協(xié)助患者取合適體位（仰臥位，右側(cè)腰部墊高）。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，如血壓、心率、呼吸等，及時向醫(yī)生報告患者情況。協(xié)助醫(yī)生進行消毒、鋪巾、穿刺等操作，確保手術(shù)順利進行。3.術(shù)后護理：（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，給予患者平臥位，絕對臥床休息24小時。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次，連續(xù)6小時，平穩(wěn)后改為每2小時測量一次，持續(xù)24小時。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，觀察穿刺部位有無出血、滲液。術(shù)后2小時患者穿刺部位出現(xiàn)少量滲血，給予沙袋壓迫止血30分鐘后滲血停止。（2）引流管護理：妥善固定PTCD引流管，標明引流管名稱、日期，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，避免堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為深黃色膽汁樣液體，量約600ml；術(shù)后第三天引流液顏色變淺，量約450ml。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。指導患者及家屬保護引流管，避免牽拉。（3）疼痛護理：術(shù)后患者穿刺部位出現(xiàn)輕微疼痛，VAS評分2分，告知患者疼痛為暫時性，給予心理安慰，未給予止痛藥物。術(shù)后第二天疼痛緩解，VAS評分1分。（4）營養(yǎng)護理：術(shù)后患者黃疸逐漸減輕，食欲有所改善。指導患者進食清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，逐漸過渡到軟食。繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持，根據(jù)患者進食情況調(diào)整用量。3月20日復查白蛋白34.2g/L，較入院時有所上升。（5）并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。術(shù)后患者體溫波動在36.8-37.2℃，未出現(xiàn)感染癥狀。觀察患者有無膽汁漏，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，及時報告醫(yī)生。（三）化療前準備與護理（3月26日-4月5日）患者PTCD術(shù)后黃疸明顯減輕，肝功能指標改善，于3月26日復查肝功能：總膽紅素58.6μmol/L，直接膽紅素35.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，達到化療指征。醫(yī)生決定給予吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案化療。1.化療前評估：評估患者的身體狀況、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標，確?；颊吣軌蚰褪芑?。3月26日血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，血紅蛋白128g/L，血小板225×10?/L；肝腎功能正常。評估患者的營養(yǎng)狀況，體重62kg，較入院時增加1kg。2.心理護理：向患者及家屬介紹化療的目的、方法、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等。告知患者醫(yī)護人員會采取相應(yīng)的措施預防和處理不良反應(yīng)，增強患者化療的信心?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⑼饣煼桨?。3.靜脈通路建立：由于化療藥物對血管刺激性較大，遵醫(yī)囑為患者行中心靜脈置管（PICC）。術(shù)前向患者及家屬介紹PICC置管的目的、方法、注意事項，簽署置管同意書。協(xié)助患者完成PICC置管術(shù)，術(shù)后妥善固定導管，拍攝胸片確認導管位置正確。指導患者及家屬PICC管的日常護理方法，如保持*局部清潔干燥，避免劇烈運動等。4.預處理：化療前1小時遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mgiv，預防惡心嘔吐；給予地塞米松注射液5mgiv，減輕化療藥物的過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。（四）化療期間護理（4月6日-4月15日）患者于4月6日開始第一次化療，方案為吉西他濱1.6givgttd1、d8，奧沙利鉑200mgivgttd1。1.化療藥物輸注護理：嚴格按照化療藥物輸注原則進行操作，吉西他濱輸注時間控制在30分鐘內(nèi)，奧沙利鉑輸注時間控制在2小時內(nèi)。輸注過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、皮疹等。輸注奧沙利鉑時，注意保暖，避免患者接觸冷物，防止出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)?；颊咻斪⑦^程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.不良反應(yīng)觀察與護理：（1）胃腸道反應(yīng)：化療后患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予心理安慰，指導患者少食多餐，進食清淡易消化飲食。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mgpotid，癥狀緩解。（2）骨髓抑制：化療后第3天復查血常規(guī)：白細胞4.2×10?/L，中性粒細胞比例58.6%；化療后第7天復查血常規(guī)：白細胞3.0×10?/L，中性粒細胞比例45.2%，給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日一次?；熀蟮?0天復查血常規(guī)：白細胞5.8×10?/L，中性粒細胞比例60.5%，骨髓抑制得到糾正。（3）神經(jīng)毒性：化療后患者出現(xiàn)雙手、雙足末端麻木感，告知患者避免接觸冷物，注意保暖，給予維生素B12注射液0.5mgimqd，營養(yǎng)神經(jīng)?；颊呗槟靖休^輕，不影響日常生活。（4）肝功能損害：化療后第5天復查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶98U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，較化療前略有升高，遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2givgttqd，保肝治療?；熀蟮?0天復查肝功能恢復正常。3.營養(yǎng)護理：化療期間患者食欲略有下降，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，少食多餐。繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持，患者體重穩(wěn)定在62kg左右。4.心理護理：化療期間患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)，情緒略有波動。責任護士及時與患者溝通，告知患者不良反應(yīng)是暫時的，醫(yī)護人員會積極處理，鼓勵患者堅持治療。家屬也給予患者充分的關(guān)心和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療。（五）化療后康復護理（4月16日-4月30日）1.病情觀察：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等情況，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標?；颊呋熀笪闯霈F(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，各項指標逐漸恢復正常。2.營養(yǎng)支持：患者化療后食欲逐漸恢復，指導患者加強營養(yǎng)，進食富含營養(yǎng)的食物，如雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進身體康復。4月25日復查白蛋白36.5g/L，體重63kg，營養(yǎng)狀況良好。3.活動與休息：指導患者適當進行活動，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動量，避免勞累。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。4.皮膚護理：患者黃疸基本消退，皮膚瘙癢癥狀消失。繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，穿寬松舒適的衣物，避免皮膚刺激。5.引流管護理：繼續(xù)做好PTCD引流管護理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。4月20日引流液量約200ml，顏色淡黃色，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察患者有無腹痛、黃疸加重等情況。4月25日復查肝功能正常，患者無不適，遵醫(yī)囑拔除PTCD引流管，穿刺部位加壓包扎24小時，觀察無出血、滲液。6.健康指導：向患者及家屬介紹化療后的注意事項，如注意休息、加強營養(yǎng)、避免感染、按時復查等。告知患者下次化療的時間及準備工作，指導患者出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期準確評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合非藥物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.引流管護理規(guī)范到位：PTCD術(shù)后嚴格按照引流管護理常規(guī)進行護理，妥善固定引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液變化，嚴格執(zhí)行無菌操作，未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥，如感染、脫落、堵塞等。3.化療不良反應(yīng)預防及時：化療前做好充分的預處理，化療期間密切觀察患者不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進行。4.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，始終重視心理護理，與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，及時給予心理疏導和情感支持，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，增強了患者治療的信心。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，主要關(guān)注了患者的白蛋白、體重等指標，對患者的飲食結(jié)構(gòu)、進食習慣等評估不夠詳細，導致營養(yǎng)方案的制定不夠個性化。2.健康指導的深度和廣度不足：在健康指導過程中，對患者及家屬的疾病知識、治療方案及護理措施的講解不夠深入，部分內(nèi)容過于籠統(tǒng)，患者及家屬對一些細節(jié)問題理解不夠透徹。3.對患者心理狀態(tài)的評估不夠動態(tài)：