Ⅱ期壓瘡肩胛部的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，78歲，因“右側(cè)gu骨頸骨折術(shù)后1月，肩胛部皮膚破損3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制，血壓控制尚可；2型糖尿病史10年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素（早12U、晚10U），空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；腦梗死病史5年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，肌力3級(jí)，日常生活部分依賴。否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史。（二）入院原因與主訴患者1月前因不慎摔倒致右側(cè)gu骨頸骨折，在外院行“右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后臥床休息，由家屬協(xié)助翻身。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者肩胛部皮膚發(fā)紅，觸之疼痛，未予特殊處理，后皮膚逐漸出現(xiàn)水皰，遂來我院就診，門診以“Ⅱ期壓瘡（肩胛部）、右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病、腦梗死后遺癥”收入我科。（三）壓瘡*局部評(píng)估入院時(shí)查看肩胛部壓瘡：位于右側(cè)肩胛岡處，創(chuàng)面呈橢圓形，大小約3.0-×4.0-，創(chuàng)面基底潮紅，可見2個(gè)張力性水皰，較大者直徑約1.5-，較小者直徑約0.8-，水皰壁完整，無滲液，創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，范圍約5.0-×6.0-，皮溫稍高，觸痛明顯。采用壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)（NPUAP/EPUAP/PPPIA2014）判定為Ⅱ期壓瘡，Braden評(píng)分10分（感知能力2分、潮濕程度2分、活動(dòng)能力1分、移動(dòng)能力1分、營(yíng)養(yǎng)狀況2分、摩擦力和剪切力2分），屬于高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者。（四）全身狀況評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：神志清楚，精神欠佳，表情略顯痛苦，言語(yǔ)清晰，定向力正常。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：身高155-，體重42kg，體重x（BMI）17.6kg/m2，屬于消瘦。血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），血紅蛋白105g/L（正常范圍115-150g/L），血清總蛋白58g/L（正常范圍60-80g/L），提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。4.循環(huán)與感覺運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常。左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體痛覺、觸覺稍遲鈍，右側(cè)肢體感覺正常。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常范圍40-75%）；空腹血糖7.8mmol/L；糖化血紅蛋白6.8%（正常范圍4-6%）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。6.其他：患者因術(shù)后疼痛及肢體活動(dòng)不利，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，每日臥床時(shí)間約20小時(shí)，自主翻身困難，需家屬協(xié)助。大小便基本正常，飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，每日進(jìn)食量約300-400ml，食欲欠佳。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.整體目標(biāo)：患者壓瘡創(chuàng)面愈合，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)降低，無新發(fā)壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防與護(hù)理相關(guān)知識(shí)。2.*局部目標(biāo)：入院1周內(nèi)，肩胛部壓瘡水皰吸收，創(chuàng)面紅腫消退，疼痛緩解；2周內(nèi)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面縮小至2.0-×3.0-以內(nèi)；3周內(nèi)創(chuàng)面基本愈合，上皮組織覆蓋。（二）護(hù)理計(jì)劃1.體位護(hù)理計(jì)劃：每1-2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免右側(cè)肩胛部持續(xù)受壓。翻身時(shí)采用30°側(cè)臥法，使用翻身枕支撐身體，在肩胛部、髖部等骨隆突處放置軟枕減壓。制定翻身記錄單，記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚情況。2.創(chuàng)面護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適敷料，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。每日評(píng)估創(chuàng)面情況，觀察水皰變化、滲液量、創(chuàng)面基底及周圍皮膚情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。3.營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，增加蛋白質(zhì)、維生素及熱量攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。每日監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食量，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.感染預(yù)防計(jì)劃：保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。密切觀察患者體溫、創(chuàng)面情況及血常規(guī)變化，警惕感染發(fā)生。加強(qiáng)皮膚清潔護(hù)理，保持床單位整潔干燥。5.功能鍛煉計(jì)劃：在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肢體肌力，減少臥床時(shí)間。根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。6.健康指導(dǎo)計(jì)劃：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、預(yù)防措施及護(hù)理方法，指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者翻身、更換體位及皮膚護(hù)理。發(fā)放壓瘡護(hù)理健康手冊(cè)，定期評(píng)估患者及家屬掌握情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：嚴(yán)格按照翻身計(jì)劃，每1小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，采用左側(cè)臥位、右側(cè)臥位（肩胛部墊軟枕懸空）、平臥位（肩胛部墊氣圈減壓）交替進(jìn)行。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用翻身枕支撐患者背部和腿部，保持肢體舒適體位。每日檢查翻身記錄單，確保翻身措施落實(shí)到位。2.創(chuàng)面護(hù)理：入院當(dāng)天，在無菌操作下，用生理鹽水清潔創(chuàng)面及周圍皮膚，然后用無菌注射器在水皰低位處抽出水皰內(nèi)液體，保留水皰壁，避免水皰破裂。抽液后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，待干后覆蓋水膠體敷料（3M透明敷料），敷料大小超出創(chuàng)面邊緣2-。每日更換敷料1次，更換時(shí)觀察創(chuàng)面情況：第2天，水皰壁完整，無滲液，周圍皮膚紅腫較前減輕，觸痛緩解；第3天，水皰逐漸吸收，創(chuàng)面基底仍潮紅，周圍皮膚紅腫基本消退。3.營(yíng)養(yǎng)支持：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者情況制定營(yíng)養(yǎng)方案：每日熱量攝入目標(biāo)為25kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為1.5-2.0g/kg。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）500ml/d，分2次鼻飼（若患者拒絕鼻飼，則改為口服）；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥等，每日保證2個(gè)雞蛋、100g魚肉、200g蔬菜。每日評(píng)估患者進(jìn)食量，第1天進(jìn)食量約350ml，第2天約400ml，第3天約450ml，食欲較前改善。4.病情觀察：每日監(jiān)測(cè)生命體征，體溫均在36.5-37.0℃之間；監(jiān)測(cè)空腹血糖，分別為7.5mmol/L、7.2mmol/L、7.0mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，將晚餐前胰島素調(diào)整為11U；觀察創(chuàng)面有無滲液、紅腫加重等感染跡象，創(chuàng)面無異常變化；觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估，第1天疼痛評(píng)分5分，第2天4分，第3天3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）口服止痛，疼痛得到有效控制。5.功能鍛煉：協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次；指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，如抬手、抬腿等，每日2次，每次15分鐘?；颊咤憻挄r(shí)耐受良好，無明顯不適。（二）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：患者皮膚耐受性較前提高，將翻身間隔時(shí)間調(diào)整為每2小時(shí)1次，繼續(xù)采用30°側(cè)臥法，使用翻身枕和軟枕減壓。翻身時(shí)觀察肩胛部皮膚情況，無新發(fā)紅點(diǎn)出現(xiàn)。2.創(chuàng)面護(hù)理：第4天更換敷料時(shí)，水皰完全吸收，水皰壁干燥，創(chuàng)面基底出現(xiàn)少量肉芽組織，呈淡紅色，無滲液。改用泡沫敷料（康惠爾滲液吸收貼）覆蓋創(chuàng)面，敷料大小超出創(chuàng)面邊緣3-，每3天更換1次。第6天更換敷料時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面縮小至2.5-×3.5-，創(chuàng)面周圍皮膚正常。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量逐漸增加，每日進(jìn)食量約500-600ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑調(diào)整為600ml/d。復(fù)查血清白蛋白33.5g/L，血紅蛋白110g/L，較前有所升高。指導(dǎo)患者家屬制作肉末粥、豆腐腦等食物，增加蛋白質(zhì)攝入，患者食欲良好。4.病情觀察：生命體征穩(wěn)定，體溫36.8-37.1℃；空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.0mmol/L；疼痛評(píng)分維持在2-3分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，患者疼痛可耐受；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，無感染跡象。5.功能鍛煉：增加功能鍛煉強(qiáng)度，左側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每日2次；右側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至每次20分鐘，每日2次；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，患者坐起時(shí)無頭暈、乏力等不適。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解翻身的重要性和正確方法，現(xiàn)場(chǎng)演示翻身操作，讓家屬進(jìn)行實(shí)操練習(xí)，直至掌握；指導(dǎo)家屬觀察皮膚情況的方法，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、疼痛等異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（三）入院第8-14天護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：繼續(xù)每2小時(shí)翻身1次，患者可在協(xié)助下自行調(diào)整體位，右側(cè)肩胛部受壓時(shí)間明顯減少。使用氣墊床輔助減壓，氣墊床壓力調(diào)整為20-25mmHg，保持氣墊床充氣良好。2.創(chuàng)面護(hù)理：第8天更換泡沫敷料時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織飽滿，呈鮮紅色，創(chuàng)面縮小至2.0-×3.0-，無滲液。繼續(xù)使用泡沫敷料，每3天更換1次。第12天更換敷料時(shí)，創(chuàng)面邊緣開始出現(xiàn)上皮組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面縮小至1.5-×2.5-。第14天更換敷料時(shí)，創(chuàng)面上皮組織覆蓋面積約1/2，創(chuàng)面干燥，無紅腫及滲液。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者已能正常進(jìn)食，每日進(jìn)食量約700-800ml，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞肉湯、蔬菜粥、水果泥等。復(fù)查血清白蛋白35.5g/L，血紅蛋白120g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，達(dá)到正常水平。4.病情觀察：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-36.8℃；空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L；疼痛評(píng)分1-2分，患者無明顯疼痛主訴；患者精神狀態(tài)良好，睡眠質(zhì)量改善。5.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上站立訓(xùn)練，在床旁安裝扶手，協(xié)助患者從坐位過渡到站立位，每日2次，每次15分鐘；左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如自行抬臂、抬腿等，每日2次，每次20分鐘。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解壓瘡愈合后的皮膚護(hù)理要點(diǎn)，如避免摩擦、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；指導(dǎo)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，避免再次發(fā)生壓瘡。（四）入院第15-21天護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：患者可在協(xié)助下下床活動(dòng)，臥床時(shí)間減少至每日12小時(shí)左右，翻身間隔時(shí)間根據(jù)患者活動(dòng)情況靈活調(diào)整，一般每3-4小時(shí)翻身1次，右側(cè)肩胛部無受壓發(fā)紅情況。2.創(chuàng)面護(hù)理：第15天更換敷料時(shí)，創(chuàng)面上皮組織覆蓋面積約3/4，創(chuàng)面大小約1.0-×1.5-。改用透明敷料覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)，每2天更換1次。第18天更換敷料時(shí)，創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量色素沉著，創(chuàng)面大小約0.5-×0.8-。第21天創(chuàng)面完全愈合，上皮組織完整覆蓋，無紅腫、滲液及疼痛。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者飲食正常，每日進(jìn)食量約800-900ml，營(yíng)養(yǎng)均衡，繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食。復(fù)查血清白蛋白36g/L，血紅蛋白125g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定。4.病情觀察：生命體征正常，空腹血糖控制在5.8-6.3mmol/L；患者精神狀態(tài)佳，活動(dòng)能力明顯改善，可自行進(jìn)行簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)。5.功能鍛煉：患者可獨(dú)立下床行走，行走時(shí)間逐漸增加至每日2次，每次30分鐘；左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級(jí)，肢體活動(dòng)靈活。6.出院指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后繼續(xù)保持良好的體位習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食；堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；定期復(fù)查，如有皮膚異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化體位護(hù)理：根據(jù)患者壓瘡部位、肢體活動(dòng)能力及耐受情況，制定了靈活的翻身計(jì)劃，從最初每1小時(shí)翻身1次到后期根據(jù)活動(dòng)情況調(diào)整間隔時(shí)間，同時(shí)合理使用翻身枕、軟枕和氣墊床等減壓工具，有效避免了壓瘡部位的持續(xù)受壓，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。2.精準(zhǔn)創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面不同階段的特點(diǎn)選擇合適的敷料，初期使用水膠體敷料促進(jìn)水皰吸收，后期使用泡沫敷料吸收滲液、保護(hù)肉芽組織，最后使用透明敷料促進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)，敷料選擇針對(duì)性強(qiáng)，有效促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。3.多學(xué)科協(xié)作：及時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，通過調(diào)整飲食和使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，為壓瘡愈合提供了充足的營(yíng)養(yǎng)支持。4.全程健康指導(dǎo)：從入院開始就對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，包括翻身方法、皮膚觀察、營(yíng)養(yǎng)支持等，通過現(xiàn)場(chǎng)演示、實(shí)操練習(xí)等方式，提高了患者及家屬的護(hù)理能力，為出院后的持續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.初期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：入院時(shí)僅評(píng)估了血清白蛋白、血紅蛋白等常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，未對(duì)患者的飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，導(dǎo)致初期營(yíng)養(yǎng)方案制定不夠精準(zhǔn)，后期通過營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診才完善了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。2.功能鍛煉計(jì)劃調(diào)整不夠及時(shí)：在患者病情好轉(zhuǎn)、肢體肌力恢復(fù)過程中，功能鍛煉計(jì)劃的調(diào)整稍顯滯后，如在患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3+級(jí)時(shí)，未及時(shí)增加主動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，一定程度上影響了肢體功能恢復(fù)的速度。3.疼痛管理不夠細(xì)化：初期僅采用數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估疼痛，未結(jié)合患者的表情、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行綜合評(píng)估，止痛藥物的使用也僅根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整，缺乏個(gè)體化的疼痛管理方案。（三）改進(jìn)措施1.完善營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系：在今后的護(hù)理工作中，對(duì)于壓瘡患者，除了監(jiān)測(cè)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)外，還應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食量、消化吸收功能、體重變化等，采用主觀全面評(píng)定法（SGA）或微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定更加精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。2.動(dòng)態(tài)調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃：建立患者肌力監(jiān)測(cè)當(dāng)案，每日評(píng)估患者肢體肌力變化情況，根據(jù)肌力恢復(fù)程度及時(shí)調(diào)整功能鍛煉的內(nèi)容、強(qiáng)度和時(shí)間，采用循序漸進(jìn)的方式，促進(jìn)患者肢體功能盡快恢復(fù)。同時(shí)，加強(qiáng)與康復(fù)科