糖尿病足防治護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與基礎(chǔ)認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估預(yù)防策略與日常管理創(chuàng)面處理核心原則感染控制與并發(fā)癥應(yīng)對患者教育與長期隨訪01概述與基礎(chǔ)認(rèn)知PART糖尿病足定義與流行病學(xué)流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球約15%-25%的糖尿病患者會并發(fā)足部病變，其中約20%的足潰瘍患者需截肢。發(fā)展中國家截肢率更高，占非創(chuàng)傷性截肢的40%-60%。高齡、病程長、血糖控制差及吸煙者是高危人群。地區(qū)差異發(fā)達(dá)國家因早期篩查和分級診療體系完善，截肢率逐年下降；而醫(yī)療資源匱乏地區(qū)因延誤診治，致殘率顯著升高。臨床定義糖尿病足是糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變、血管病變及感染等因素導(dǎo)致的足部潰瘍、壞疽或深層組織破壞，嚴(yán)重者可致截肢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）將其列為糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。030201神經(jīng)病變微血管病變（基底膜增厚）和大血管病變（動脈粥樣硬化）共同造成足部缺血，組織修復(fù)能力下降，易繼發(fā)感染。血管病變感染因素高血糖環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌繁殖，且免疫功能受損使感染難以控制，常見病原體包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌。長期高血糖損害感覺神經(jīng)（痛覺減退）、運(yùn)動神經(jīng)（足部畸形）及自主神經(jīng)（皮膚干燥皸裂），導(dǎo)致足部保護(hù)性感覺喪失和生物力學(xué)異常。病理生理機(jī)制簡述疾病危害與防治意義健康負(fù)擔(dān)糖尿病足患者5年死亡率高達(dá)50%，超過部分惡性腫瘤。截肢后患者生活質(zhì)量驟降，且二次截肢風(fēng)險(xiǎn)增加。經(jīng)濟(jì)成本美國每年糖尿病足治療費(fèi)用超90億美元，我國單例潰瘍患者年均醫(yī)療支出達(dá)2-5萬元，家庭與社會負(fù)擔(dān)沉重。防治價(jià)值早期篩查可減少50%-70%的潰瘍發(fā)生，規(guī)范化管理能降低截肢率至5%以下，顯著改善患者預(yù)后及生存期。02風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估PART高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)長期血糖控制不佳持續(xù)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致微血管病變，顯著增加足部潰瘍及感染風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測糖化血紅蛋白水平。表現(xiàn)為足部麻木、刺痛或感覺減退，提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，需結(jié)合震動覺閾值測試進(jìn)一步評估。如間歇性跛行、足背動脈搏動減弱，提示下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)，需通過踝肱指數(shù)（ABI）檢測確認(rèn)血流灌注情況。此類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，需納入重點(diǎn)管理對象并制定個(gè)性化防護(hù)方案。周圍神經(jīng)病變癥狀外周動脈疾病體征既往足部潰瘍或截肢史神經(jīng)血管功能檢測方法通過尼龍絲輕觸足底特定區(qū)域評估保護(hù)性感覺，若患者無法感知則提示神經(jīng)病變，需加強(qiáng)足部保護(hù)教育。10g單絲壓力覺測試使用生物震感閾測量儀（Biothesiometer）測定足部振動感知閾值，數(shù)值超過25V表明神經(jīng)功能顯著受損。非接觸式掃描足部溫度分布，溫差超過2℃可能提示炎癥或缺血區(qū)域，需結(jié)合其他檢查明確診斷。振動覺定量檢測通過電極片測量皮膚組織氧分壓，數(shù)值低于30mmHg提示局部嚴(yán)重缺血，需血管外科介入評估。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（TcPO2）01020403紅外熱成像技術(shù)足部畸形分級評估輕度畸形（1級）表現(xiàn)為足弓輕度塌陷或趾間關(guān)節(jié)輕微變形，可通過定制矯形鞋墊緩解壓力分布，延緩病情進(jìn)展。01中度畸形（2級）包括錘狀趾、跖骨頭突出等結(jié)構(gòu)改變，需聯(lián)合足踝外科會診，評估是否需要矯形器或有限手術(shù)干預(yù)。重度畸形（3級）如夏科氏關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的“搖椅底”足，伴有骨性結(jié)構(gòu)破壞，需多學(xué)科協(xié)作制定手術(shù)重建或長期支具治療方案。潰瘍相關(guān)性畸形在畸形基礎(chǔ)上合并開放性傷口，需立即進(jìn)行創(chuàng)面分級（如Wagner分級）并啟動抗感染、減壓及血運(yùn)重建措施。02030403預(yù)防策略與日常管理PART血糖控制目標(biāo)值空腹血糖范圍糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，避免過高或過低波動，以減少對血管和神經(jīng)的損害。餐后血糖監(jiān)測餐后血糖是評估飲食和藥物效果的重要指標(biāo)，需定期監(jiān)測并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。糖化血紅蛋白水平糖化血紅蛋白反映長期血糖控制情況，建議維持在合理范圍內(nèi)以降低足部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況等因素，制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)，確保安全性和可行性。足部日常清潔規(guī)范每日用溫水（非過熱）清洗足部，避免使用刺激性肥皂，清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是趾縫區(qū)域。溫水清潔與輕柔擦拭每天檢查足部是否有紅腫、破潰或感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)，避免自行處理復(fù)雜傷口。定期檢查與異常處理清洗后涂抹無刺激性保濕霜，防止皮膚干燥開裂，但需避開趾縫以避免潮濕滋生真菌。保濕與防裂處理010302修剪指甲時(shí)應(yīng)平剪，避免過短或剪傷甲床，必要時(shí)由專業(yè)人員協(xié)助處理嵌甲或厚甲問題。指甲修剪注意事項(xiàng)04選擇透氣性好的天然材質(zhì)鞋襪（如棉、羊毛），鞋頭需寬松以避免擠壓腳趾，減少摩擦和壓力點(diǎn)。鞋內(nèi)襯應(yīng)光滑無突出接縫，防止因摩擦導(dǎo)致皮膚破損，可選用定制鞋墊以分散足底壓力。鞋底需具備防滑功能，同時(shí)提供足弓支撐，減少行走時(shí)足部疲勞和關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。對于易出汗或水腫患者，可選用分趾襪減少摩擦，或醫(yī)用壓力襪改善血液循環(huán)，但需避免過緊束縛。合適鞋襪選擇標(biāo)準(zhǔn)透氣材質(zhì)與寬松設(shè)計(jì)內(nèi)部光滑無接縫防滑鞋底與支撐結(jié)構(gòu)分趾襪與壓力襪選擇04創(chuàng)面處理核心原則PART根據(jù)潰瘍深度、感染范圍和缺血程度分為0-5級，0級為高風(fēng)險(xiǎn)未破潰皮膚，5級為全足壞疽。1-2級需局部清創(chuàng)聯(lián)合抗生素，3級以上需多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。潰瘍分級處理方案Wagner分級系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)合潰瘍深度（Ⅰ-Ⅲ期）與感染/缺血狀態(tài)（A-D期），指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。如ⅡB期（深部感染）需手術(shù)引流聯(lián)合靜脈抗生素，ⅢD期（壞死伴嚴(yán)重缺血）考慮血管重建。Texas分級標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化每周復(fù)查創(chuàng)面進(jìn)展，若2周內(nèi)無改善需升級方案，如從保守敷料轉(zhuǎn)為負(fù)壓治療或生物敷料。動態(tài)評估與調(diào)整清創(chuàng)技術(shù)與敷料選擇機(jī)械清創(chuàng)與酶解清創(chuàng)協(xié)同銳器清創(chuàng)去除壞死組織后，使用膠原酶敷料（如溶痂肽）持續(xù)分解殘留纖維，避免健康組織損傷。感染創(chuàng)面優(yōu)先含銀敷料（如磺胺嘧啶銀）。生物活性敷料進(jìn)階應(yīng)用對慢性潰瘍可選用含生長因子（如PDGF）或細(xì)胞基質(zhì)（如Apligraf）的敷料，促進(jìn)肉芽組織再生。水凝膠與藻酸鹽敷料適配干燥創(chuàng)面用水凝膠（如IntrasiteGel）保濕，高滲出創(chuàng)面選藻酸鹽（如Kaltostat）吸收滲液并形成凝膠屏障。03減壓裝置應(yīng)用要點(diǎn)02可拆卸支具替代方案如DH壓力緩解鞋或Walker靴，允許日常檢查創(chuàng)面，但需嚴(yán)格監(jiān)督患者穿戴依從性（每日≥20小時(shí)）。鞋墊定制與材料選擇采用記憶泡沫或硅膠材質(zhì)，根據(jù)足壓分布圖個(gè)性化設(shè)計(jì)，前足潰瘍加裝搖桿底，后跟潰瘍使用楔形減壓墊。01全接觸石膏（TCC）黃金標(biāo)準(zhǔn)定制化石膏完全貼合足部，分散足底壓力達(dá)90%以上，適用于非缺血性潰瘍，需每7-10天更換評估。05感染控制與并發(fā)癥應(yīng)對PART局部紅腫熱痛觀察足部是否出現(xiàn)明顯的紅腫、皮溫升高及觸痛，這些是早期感染的典型表現(xiàn)，需結(jié)合患者主觀疼痛程度綜合評估。膿性分泌物或潰瘍惡化若足部潰瘍面滲出膿液、伴有惡臭或潰瘍面積短期內(nèi)擴(kuò)大，提示可能存在細(xì)菌感染，需立即進(jìn)行微生物培養(yǎng)。全身炎癥反應(yīng)監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或炎癥標(biāo)志物顯著升高，需警惕感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。深部組織受累征象通過影像學(xué)檢查（如MRI）判斷是否存在筋膜、肌腱或骨組織感染，表現(xiàn)為組織水腫、氣體影或骨質(zhì)破壞。感染指征判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)常見病原體（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌）覆蓋需求，初始治療可選用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），嚴(yán)重感染需聯(lián)合萬古霉素。01040302抗生素使用規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇獲取創(chuàng)面分泌物或組織培養(yǎng)結(jié)果后，及時(shí)調(diào)整抗生素方案，避免長期使用廣譜藥物導(dǎo)致耐藥性。藥敏指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療淺表感染療程通常為1-2周，深部或骨髓炎需延長至4-6周，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免藥物蓄積毒性。療程與劑量管理對于局限性淺表感染，可輔以含銀敷料或抗生素軟膏，但不可替代全身用藥。局部抗生素應(yīng)用組建內(nèi)分泌科、骨科、感染科團(tuán)隊(duì)，制定清創(chuàng)、抗生素及血糖控制綜合方案，必要時(shí)行手術(shù)切除壞死骨組織。多學(xué)科協(xié)作治療術(shù)中取骨組織進(jìn)行病理檢查及培養(yǎng)，明確病原體類型和骨質(zhì)破壞程度，指導(dǎo)后續(xù)治療。標(biāo)本采集與檢測01020304通過探針試驗(yàn)（探及骨面）結(jié)合影像學(xué)（X線、MRI）確診，Wagner分級3級以上或Texas分級B/C期需高度懷疑骨髓炎。臨床評估與分級治療后每3個(gè)月復(fù)查炎癥指標(biāo)及影像學(xué)，控制血糖及改善下肢血供，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長期隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防骨髓炎診療流程06患者教育與長期隨訪PART足部皮膚檢查指導(dǎo)患者每日觀察足部皮膚顏色、溫度、濕度變化，重點(diǎn)檢查足底、趾縫等易忽略區(qū)域，發(fā)現(xiàn)紅腫、皸裂或潰瘍需及時(shí)就醫(yī)。自我檢查方法教學(xué)神經(jīng)感覺測試使用單絲纖維測試工具（如10g尼龍絲）評估足部保護(hù)性感覺，若無法感知壓力提示神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)防護(hù)措施。足部結(jié)構(gòu)評估通過觀察足弓形態(tài)、趾甲變形及胼胝分布，判斷是否存在生物力學(xué)異常，必要時(shí)定制矯形鞋墊以減少局部壓力。緊急情況處理流程感染早期識別若足部出現(xiàn)局部發(fā)熱、疼痛加劇或滲液，提示潛在感染，需立即清潔傷口并應(yīng)用無菌敷料，48小時(shí)內(nèi)未緩解需轉(zhuǎn)診?？铺幚?。急性缺血應(yīng)對血糖驟升管理突發(fā)足部蒼白、劇痛或脈搏消失時(shí)，應(yīng)保持患肢下垂避免壓迫，并緊急聯(lián)系血管外科進(jìn)行血運(yùn)重建評估。合并足部創(chuàng)傷時(shí)，若隨機(jī)血糖持續(xù)高于13.9mmol/L，需調(diào)整胰