2025年急診期末試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘，伴惡心、大汗，血壓85/50mmHg，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。最關(guān)鍵的急診處理措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.立即嚼服阿司匹林300mgC.緊急床旁超聲評估右室功能D.啟動導(dǎo)管室行急診PCI答案：D（解析：下壁心梗合并右室梗死（V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）易出現(xiàn)低血壓，需快速血運重建；急診PCI是ST段抬高型心肌梗死的首選再灌注治療，時間窗內(nèi)優(yōu)先于溶栓）2.女，28歲，食用海鮮后10分鐘出現(xiàn)全身皮疹、喉頭緊縮感，血壓70/40mmHg，心率125次/分。首選的急救藥物是：A.地塞米松10mg靜脈注射B.腎上腺素0.3mg皮下注射C.苯海拉明20mg肌肉注射D.氨茶堿0.25g靜脈滴注答案：B（解析：過敏性休克需立即使用腎上腺素，皮下或肌注0.3-0.5mg（1:1000），能快速收縮血管、緩解支氣管痙攣，是一線搶救藥物）3.關(guān)于膿毒癥休克的早期液體復(fù)蘇，下列哪項不符合2024年SSC指南推薦？A.首次液體復(fù)蘇選擇晶體液，30ml/kg在3小時內(nèi)輸入B.乳酸＞2mmol/L時需每2小時監(jiān)測乳酸清除率C.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）D.液體復(fù)蘇后仍低血壓，立即啟動血管活性藥物（去甲腎上腺素首選）答案：C（解析：2024年SSC指南不再強調(diào)CVP作為目標(biāo)導(dǎo)向，推薦動態(tài)評估容量反應(yīng)性，如被動抬腿試驗；傳統(tǒng)CVP目標(biāo)已被弱化）4.患者男，45歲，誤服敵敵畏200ml后1小時入院，昏迷，瞳孔針尖樣，口周大量白沫，雙肺滿布濕啰音。下列處理錯誤的是：A.立即清水洗胃（頭低位，每次300-500ml）B.靜脈注射阿托品2mg，每5-10分鐘重復(fù)至“阿托品化”C.早期聯(lián)用氯解磷定（首劑1-2g，視情況重復(fù)）D.洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇500ml導(dǎo)瀉答案：A（解析：口服有機(jī)磷中毒洗胃時應(yīng)取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；頭低位增加反流風(fēng)險）5.老年患者跌倒后意識喪失，現(xiàn)場急救人員觸及頸動脈搏動消失，首要措施是：A.立即開始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）B.開放氣道并給予2次人工呼吸C.使用自動體外除顫器（AED）快速除顫D.轉(zhuǎn)運至最近的急診科答案：A（解析：2024年心肺復(fù)蘇指南強調(diào)“生存鏈”中早期高質(zhì)量胸外按壓是核心，未取得AED前應(yīng)立即開始按壓，按壓與呼吸比為30:2）6.患者女，32歲，妊娠34周，突發(fā)劇烈頭痛、視物模糊，血壓185/110mmHg，尿蛋白（+++）。最可能的診斷是：A.子癇前期（重度）B.腦出血C.嗜鉻細(xì)胞瘤D.慢性腎炎急性發(fā)作答案：A（解析：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（≥140/90mmHg）+蛋白尿，伴頭痛、視物模糊等靶器官損害，符合重度子癇前期診斷）7.關(guān)于張力性氣胸的臨床表現(xiàn)，錯誤的是：A.進(jìn)行性加重的呼吸困難B.氣管向患側(cè)偏移C.患側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音D.頸靜脈怒張，血壓下降答案：B（解析：張力性氣胸時患側(cè)胸腔壓力持續(xù)升高，縱隔向健側(cè)偏移，氣管應(yīng)向健側(cè)移位）8.患者男，70歲，COPD病史20年，因“呼吸困難加重3天”入院，動脈血氣：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L。該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代償答案：A（解析：pH＜7.35為酸血癥，PaCO?↑提示呼吸性酸中毒；HCO??代償性升高（慢性呼酸預(yù)計HCO??=24+0.4×ΔPaCO?±3=24+0.4×(75-40)±3=24+14±3=35-41），實際HCO??32mmol/L低于預(yù)計值下限，故為失代償性呼吸性酸中毒）9.熱射病患者核心體溫＞40℃時，最有效的降溫措施是：A.冰袋冷敷大血管走行處B.酒精擦浴C.4℃生理鹽水1000ml胃管灌注D.血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（中心靜脈置管輸注4℃液體）答案：D（解析：血管內(nèi)降溫是目前最快速的降溫方式，降溫速率可達(dá)1-2℃/小時，優(yōu)于體表物理降溫）10.關(guān)于急性腦卒中的識別，“BE-FAST”原則不包括：A.平衡障礙（Balance）B.視力模糊（Eyes）C.語言障礙（Speech）D.時間識別（Time）答案：B（解析：BE-FAST原則為：B（Balance，平衡）、E（Eyes，視野缺損）、F（Face，面部不對稱）、A（Arm，手臂無力）、S（Speech，語言障礙）、T（Time，及時送醫(yī)），視力模糊非核心指標(biāo)）11.患者男，25歲，高處墜落致右大腿畸形、腫脹，出血量約800ml，血壓90/60mmHg，心率110次/分。首要處理是：A.立即建立兩條靜脈通道，快速輸注晶體液B.應(yīng)用止血帶（壓力＞動脈收縮壓，記錄時間）C.外固定架臨時固定骨折端D.急查血常規(guī)、凝血功能答案：C（解析：開放性骨折或嚴(yán)重移位骨折的活動性出血，臨時固定可減少骨折端移動導(dǎo)致的血管損傷加重，是控制出血的關(guān)鍵措施；止血帶適用于四肢大動脈出血無法加壓包扎時）12.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，錯誤的是：A.初始補液首選0.9%氯化鈉（15-20ml/kg/h）B.血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h）C.常規(guī)補堿（pH＜7.0時予5%碳酸氫鈉）D.血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h時開始補鉀答案：C（解析：DKA補堿僅在pH＜6.9時考慮，避免過度補堿導(dǎo)致腦水腫、低鉀血癥）13.患者女，55歲，突發(fā)意識障礙2小時，既往有房顫病史。查體：昏迷，左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，右側(cè)肢體偏癱。最可能的診斷是：A.腦出血（基底節(jié)區(qū)）B.大面積腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.低血糖昏迷答案：A（解析：房顫患者易發(fā)生腦栓塞，但突發(fā)意識障礙、瞳孔散大（提示腦疝）更常見于腦出血；基底節(jié)區(qū)出血常導(dǎo)致對側(cè)偏癱、同側(cè)瞳孔散大）14.關(guān)于急性上消化道出血的急診處理，下列哪項正確？A.收縮壓＜90mmHg時，先輸血再補液B.胃管抽吸無血性液體可排除上消化道出血C.內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行D.生長抑素（奧曲肽）首劑100μg靜脈注射，后25-50μg/h維持答案：D（解析：生長抑素可減少內(nèi)臟血流，是上消化道出血的一線藥物；內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血后24小時內(nèi)（緊急內(nèi)鏡）進(jìn)行；低血壓時應(yīng)先快速補液（晶體+膠體），再根據(jù)血紅蛋白決定輸血）15.患者男，18歲，運動后突發(fā)左胸銳痛，呼吸時加重，無發(fā)熱、咳嗽。查體：左肺呼吸音減弱，心率100次/分，血壓120/70mmHg。首選的檢查是：A.胸部X線正位片B.胸部CTC.心電圖D.心肌酶譜答案：A（解析：青年男性運動后突發(fā)胸痛、呼吸音減弱，高度懷疑自發(fā)性氣胸，胸部X線是首選篩查方法，可快速明確診斷）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述心肺復(fù)蘇（CPR）中“高質(zhì)量胸外按壓”的要點。答案：①按壓位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點）；②按壓頻率：100-120次/分；③按壓深度：成人5-6cm（兒童5cm，嬰兒4cm）；④按壓后充分回彈（胸廓完全復(fù)位）；⑤減少按壓中斷（中斷時間＜10秒）；⑥避免過度通氣（潮氣量500-600ml，10-12次/分）。2.列出過敏性休克的急救流程（從識別到穩(wěn)定）。答案：①立即脫離過敏原（如停藥、移除食物）；②患者取平臥位（抬高下肢，呼吸困難者可半臥位）；③立即肌注腎上腺素（1:1000，0.3-0.5mg，兒童0.01mg/kg，最大0.5mg），5-15分鐘可重復(fù)；④高流量吸氧（4-6L/min），保持氣道通暢（喉頭水腫時準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺）；⑤快速補液（晶體液500-1000ml，低血壓者30ml/kg）；⑥靜脈使用抗組胺藥（苯海拉明25-50mg）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40-80mg）；⑦監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?），持續(xù)至癥狀緩解后24小時（警惕雙相反應(yīng)）。3.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)及緊急處理措施。答案：臨床表現(xiàn)：①進(jìn)行性加重的呼吸困難、煩躁、意識障礙；②患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱；③氣管向健側(cè)偏移；④患側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失；⑤頸靜脈怒張，血壓下降（嚴(yán)重時休克）。緊急處理：①立即排氣減壓：用16-18G靜脈留置針在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺（針尾接剪口的手套形成單向活瓣）；②后續(xù)處理：放置胸腔閉式引流管（腋中線第4-5肋間），持續(xù)引流；③監(jiān)測生命體征，糾正休克（補液、血管活性藥物）；④明確病因（如肺大皰破裂、創(chuàng)傷），必要時手術(shù)治療。4.急性腦卒中的“快速識別-分診”原則（結(jié)合“BE-FAST”評分）。答案：①B（Balance）：觀察患者是否平衡障礙（無法站立或行走不穩(wěn)）；②E（Eyes）：是否有視野缺損或雙眼向一側(cè)凝視；③F（Face）：是否面部不對稱（一側(cè)口角歪斜）；④A（Arm）：是否單側(cè)手臂無力（平舉時一側(cè)下落）；⑤S（Speech）：是否語言障礙（含糊、不能理解）；⑥T（Time）：記錄癥狀出現(xiàn)時間（缺血性卒中溶栓時間窗4.5小時，取栓6-24小時）。分診原則：符合BE-FAST任意一項，立即啟動卒中綠色通道，優(yōu)先行頭顱CT（排除出血），評估是否適合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。5.簡述創(chuàng)傷患者“ABCDE”評估流程的具體內(nèi)容。答案：A（Airway）：評估氣道是否通暢（有無舌后墜、異物、血腫），必要時開放氣道（仰頭抬頦法、氣管插管）；B（Breathing）：檢查呼吸頻率、深度、對稱性（有無氣胸、血胸），監(jiān)測SpO?，必要時輔助通氣；C（Circulation）：評估循環(huán)狀態(tài)（心率、血壓、皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間），控制活動性出血（直接加壓、止血帶、抗休克褲），建立靜脈通路補液；D（Disability）：評估神經(jīng)功能（GCS評分、瞳孔大小及反應(yīng)），判斷是否存在顱腦損傷；E（Exposure）：充分暴露患者（移除衣物），全面檢查有無隱匿傷（背部、會陰），注意保暖（避免低體溫）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1患者男，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診就診。2小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），含服硝酸甘油2片無緩解。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），吸煙30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg（右上肢），痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）急診處理措施（至少5項）？答案：（1）診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依據(jù)：①中老年男性，有高血壓、吸煙史（危險因素）；②突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)＞30分鐘，硝酸甘油無效；③心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；④伴惡心、嘔吐（迷走神經(jīng)反射）、低血壓（可能右室受累或心源性休克早期）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間＜30分鐘，心電圖無ST段抬高；②主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，兩側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠狀動脈）；③肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變；④胃食管反流病：胸骨后燒灼感，與體位相關(guān)，心電圖正常。（3）急診處理：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、血壓、心律）；②吸氧（4-6L/min，維持SpO?＞95%）；③抗血小板治療：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；④抗凝：靜脈注射普通肝素5000U（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；⑥評估再灌注治療：若就診時間＜12小時，無禁忌證，優(yōu)先急診PCI（聯(lián)系導(dǎo)管室）；若無法立即PCI，考慮靜脈溶栓（阿替普酶50mg首劑，后續(xù)靜脈滴注）；⑦糾正低血壓：若補液后血壓仍低（考慮右室梗死），避免使用硝酸酯類，可予多巴胺靜脈泵入。案例2患者女，45歲，“意識障礙1小時”由120送入急診。家屬代訴：患者近3天“感冒”后出現(xiàn)納差、乏力，1小時前呼之不應(yīng)。既往有“糖尿病”病史8年（未規(guī)律用藥，未監(jiān)測血糖）。查體：T37.8℃，P115次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg。皮膚干燥，彈性差，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率115次/分，律齊。腹軟，無壓痛。四肢肌張力降低，病理征未引出。急查隨機(jī)血糖32.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常＜0.6），動脈血氣：pH7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需完善哪些檢查（至少4項）？（3）制定詳細(xì)的急診治療方案。答案：（1）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。依據(jù)：①糖尿病病史，未規(guī)律治療；②意識障礙、深大呼吸（Kussmaul呼吸）；③查體：脫水征（皮膚干燥、血壓低）；④實驗室檢查：高血糖（＞13.9mmol/L）、高血酮（＞3mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L）。（2）需完善檢查：①血電解質(zhì)（血