頭痛門診病歷書寫規(guī)范：泛長(zhǎng)三角專家建議（2025）規(guī)范書寫，精準(zhǔn)診療目錄第一章第二章第三章病史采集規(guī)范?？茩z查要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行目錄第四章第五章第六章鑒別診斷流程治療記錄規(guī)范隨訪管理要求病史采集規(guī)范1.頭痛性質(zhì)描述需精確記錄疼痛特征（如搏動(dòng)性、鈍痛、刺痛），避免使用"不舒服"等模糊表述，典型描述如"右側(cè)顳部持續(xù)性搏動(dòng)樣疼痛伴惡心"。采用視覺(jué)模擬量表(VAS)或數(shù)字評(píng)分法(NRS)量化，例如"VAS7/10分，影響日常活動(dòng)但可忍耐"。記錄具體數(shù)值如"每周發(fā)作3次，每次持續(xù)4-12小時(shí)"，需區(qū)分發(fā)作期與緩解期模式。系統(tǒng)記錄自主神經(jīng)癥狀（畏光/畏聲）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（肢體無(wú)力）及全身癥狀（發(fā)熱）。明確記載特定誘因（酒精、睡眠不足）及有效緩解方式（黑暗環(huán)境休息、曲普坦類藥物）。疼痛程度量化伴隨癥狀清單誘發(fā)緩解因素發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間主訴要素記錄要求按時(shí)間順序記錄首發(fā)癥狀、加重/緩解節(jié)點(diǎn)，例如"3年前首次發(fā)作，近6個(gè)月頻率增加至每周2次"。癥狀演變過(guò)程詳細(xì)記載既往用藥（藥物名稱、劑量、療程）及療效，如"布洛芬400mg可緩解50%疼痛，但24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)"。治療反應(yīng)評(píng)估按時(shí)間整合影像學(xué)（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、腰穿）等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，標(biāo)注檢查機(jī)構(gòu)及日期。輔助檢查結(jié)果分級(jí)描述工作能力、社交活動(dòng)受限程度，如"近1月因頭痛缺勤3個(gè)工作日"。功能影響評(píng)估現(xiàn)病史時(shí)間軸構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)既往史與家族史審查要點(diǎn)重點(diǎn)排查高血壓、偏頭痛、癲癇、精神疾病等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病史，記錄具體診斷時(shí)間及治療情況。共病篩查明確記載過(guò)敏藥物名稱、反應(yīng)類型（皮疹/休克）及處理措施，特別關(guān)注NSAIDs類與曲普坦類藥物。藥物過(guò)敏史三代內(nèi)直系親屬需調(diào)查偏頭痛、腦血管病、神經(jīng)退行性疾病史，注明具體親屬關(guān)系及發(fā)病年齡。家族遺傳傾向?qū)？茩z查要點(diǎn)2.神經(jīng)系統(tǒng)核心檢查項(xiàng)目顱神經(jīng)功能評(píng)估：需系統(tǒng)檢查12對(duì)顱神經(jīng)功能，重點(diǎn)關(guān)注視神經(jīng)（視野、眼底）、三叉神經(jīng)（面部感覺(jué)、咀嚼肌力）、面神經(jīng)（表情肌對(duì)稱性）及舌咽/迷走神經(jīng)（吞咽、發(fā)音）。對(duì)頭痛伴復(fù)視或聽(tīng)力異常者需額外測(cè)試動(dòng)眼神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)系統(tǒng)檢查：包括肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）及深淺感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)）。尤其注意偏側(cè)肢體無(wú)力或麻木等提示腦血管病的體征。病理反射與腦膜刺激征：常規(guī)測(cè)試巴賓斯基征、霍夫曼征，并評(píng)估頸強(qiáng)直、克尼格征。若陽(yáng)性需警惕顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血或占位性病變。01要求患者用0-10分量化頭痛強(qiáng)度，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛。記錄發(fā)作期與緩解期分值，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療反應(yīng)。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）02通過(guò)6項(xiàng)問(wèn)題評(píng)估頭痛對(duì)工作、社交及日?；顒?dòng)的干擾程度，總分≥50分提示中重度影響，需優(yōu)先干預(yù)。頭痛影響測(cè)試（HIT-6）03統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月內(nèi)因頭痛導(dǎo)致的功能障礙天數(shù)，分5級(jí)（Ⅰ-Ⅴ級(jí)），Ⅳ級(jí)以上需啟動(dòng)預(yù)防性治療。MIDAS量表04指導(dǎo)患者記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因（如月經(jīng)、壓力）、藥物使用及緩解方式，為鑒別原發(fā)/繼發(fā)性頭痛提供依據(jù)。頭痛日記應(yīng)用頭痛特征量化評(píng)估量表自主神經(jīng)癥狀明確標(biāo)注是否伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲（偏頭痛典型表現(xiàn)）或流淚、鼻塞（叢集性頭痛特征），需描述癥狀出現(xiàn)時(shí)序及嚴(yán)重程度。神經(jīng)系統(tǒng)警示癥狀重點(diǎn)記錄突發(fā)霹靂樣頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、視乳頭水腫或局灶性神經(jīng)缺損（如偏癱、失語(yǔ)），此類癥狀提示需緊急影像學(xué)排查。精神心理共病評(píng)估篩查焦慮（GAD-7量表）、抑郁（PHQ-9量表）及睡眠障礙（ISI量表），注明是否長(zhǎng)期使用精神類藥物及其與頭痛的關(guān)聯(lián)性。伴隨癥狀記錄規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行3.原發(fā)性頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照ICHD-3將頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛等亞型，需記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛特征（搏動(dòng)性/壓迫性）及伴隨癥狀（畏光/畏聲/惡心）。繼發(fā)性頭痛排除流程在應(yīng)用ICHD-3分類前，必須通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像學(xué)檢查（如頭顱MRI）排除顱內(nèi)病變、血管畸形或藥物過(guò)量等繼發(fā)因素，并記錄排除依據(jù)。特殊人群適配原則針對(duì)兒童、孕婦或老年人群體，需調(diào)整診斷閾值（如兒童偏頭痛持續(xù)時(shí)間可縮短至1小時(shí)），并注明ICHD-3附錄中的特殊說(shuō)明。ICHD-3分類應(yīng)用指南"紅旗征象"必查項(xiàng)系統(tǒng)性記錄突發(fā)雷擊樣頭痛（SAH可能）、發(fā)熱伴頸強(qiáng)直（腦膜炎征象）、體位性加重（低顱壓）、50歲后新發(fā)頭痛（顳動(dòng)脈炎）等危險(xiǎn)信號(hào)。神經(jīng)功能缺損篩查詳細(xì)描述是否存在局灶體征（如偏癱、視野缺損）、認(rèn)知障礙或意識(shí)水平改變，建議采用NIHSS量表量化評(píng)估并留存基線數(shù)據(jù)。藥物史與毒物暴露重點(diǎn)排查鎮(zhèn)痛藥過(guò)度使用（每月>15天）、CO中毒或重金屬接觸史，記錄用藥種類、劑量及停藥反應(yīng)。全身性疾病關(guān)聯(lián)明確標(biāo)注高血壓危象（≥180/120mmHg）、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸暫停等代謝性疾病證據(jù)，要求附實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。繼發(fā)性頭痛預(yù)警指征共病診斷記錄要求標(biāo)準(zhǔn)化記錄焦慮/抑郁量表（如GAD-7/PHQ-9）評(píng)分，注明驚恐障礙、軀體化癥狀與頭痛發(fā)作的時(shí)序關(guān)系及治療史。精神心理共病評(píng)估對(duì)合并纖維肌痛、腸易激綜合征等慢性疼痛患者，需建立多學(xué)科會(huì)診記錄，制定整合性治療計(jì)劃。疼痛疊加綜合征管理采用PSQI量表評(píng)估睡眠質(zhì)量，明確失眠/睡眠呼吸暫停與頭痛的相互作用機(jī)制，記錄CPAP治療等干預(yù)效果。睡眠障礙聯(lián)動(dòng)分析鑒別診斷流程4.急診紅色預(yù)警識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)劇烈頭痛伴意識(shí)障礙：需高度警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，此類患者可能伴隨嘔吐、頸強(qiáng)直，需立即進(jìn)行頭顱CT或腰椎穿刺檢查以明確診斷。頭痛伴發(fā)熱與腦膜刺激征：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎、腦炎），需緊急完善腦脊液檢查及血培養(yǎng)，并啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。頭痛合并局灶性神經(jīng)功能缺損：如偏癱、言語(yǔ)障礙或視力喪失，可能為腦卒中、占位性病變，需通過(guò)影像學(xué)（MRI/CT）排除急性缺血性或出血性事件。偏頭痛與緊張型頭痛鑒別偏頭痛多為搏動(dòng)性疼痛，伴畏光、畏聲或惡心；緊張型頭痛則呈雙側(cè)壓迫感，無(wú)典型先兆，可通過(guò)病史采集和頭痛日記輔助區(qū)分。叢集性頭痛表現(xiàn)為單側(cè)眶周劇痛伴結(jié)膜充血，呈周期性發(fā)作；三叉神經(jīng)痛為短暫電擊樣疼痛，觸發(fā)點(diǎn)明顯，需結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)與影像學(xué)排除繼發(fā)性病因。長(zhǎng)期濫用止痛藥（如每月≥15天）導(dǎo)致頭痛慢性化，需逐步撤藥并替換為預(yù)防性治療方案。通過(guò)眼壓測(cè)量、鼻竇CT等排除眼科或耳鼻喉科疾病，避免誤診為原發(fā)性頭痛。叢集性頭痛與三叉神經(jīng)痛藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）繼發(fā)性頭痛（如青光眼、鼻竇炎）常見(jiàn)混淆病癥排查路徑要點(diǎn)三神經(jīng)影像學(xué)檢查指征新發(fā)頭痛、50歲后首次頭痛、進(jìn)展性頭痛或伴“紅旗征”者需優(yōu)先安排CT/MRI，排除腫瘤、血管畸形等器質(zhì)性病變。要點(diǎn)一要點(diǎn)二腰椎穿刺的合理應(yīng)用疑似感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血但影像學(xué)陰性時(shí)，需行腦脊液分析，注意禁忌證（如顱內(nèi)壓增高、凝血障礙）。實(shí)驗(yàn)室檢查選擇血常規(guī)、ESR/CRP適用于排查巨細(xì)胞動(dòng)脈炎；電解質(zhì)、甲狀腺功能檢測(cè)可輔助識(shí)別代謝性病因?qū)е碌念^痛。要點(diǎn)三輔助檢查適應(yīng)癥把控治療記錄規(guī)范5.藥物選擇原則優(yōu)先選用指南推薦的一線急性期治療藥物（如曲普坦類、NSAIDs），需明確標(biāo)注藥物名稱、劑量、給藥途徑及頻率，避免超說(shuō)明書用藥或禁忌藥物組合。用藥時(shí)間窗記錄詳細(xì)記錄首次給藥時(shí)間及癥狀緩解程度（采用VAS評(píng)分量化），若2小時(shí)內(nèi)未緩解需標(biāo)注是否追加劑量或更換藥物方案，并記錄不良反應(yīng)事件（如惡心、眩暈等）。特殊人群用藥警示對(duì)孕婦、肝腎功能不全者需單獨(dú)標(biāo)注劑量調(diào)整依據(jù)，兒童患者應(yīng)嚴(yán)格按體重計(jì)算劑量，老年患者避免使用含咖啡因復(fù)合制劑。急性期藥物使用規(guī)范適應(yīng)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)明確記錄預(yù)防性治療的指征（如每月發(fā)作≥3次或急性期治療無(wú)效），需附上近3個(gè)月頭痛日記數(shù)據(jù)作為客觀依據(jù)，排除藥物過(guò)度使用性頭痛。合并癥考量合并抑郁/焦慮患者可優(yōu)先選用三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林），高血壓患者推薦鈣通道阻滯劑（如氟桂利嗪），需記錄合并用藥的相互作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪表格，記錄每月頭痛天數(shù)、嚴(yán)重程度（MIDAS評(píng)分）、功能損害程度及藥物耐受性，建議每3個(gè)月進(jìn)行方案優(yōu)化。階梯式用藥策略首選β受體阻滯劑（如普萘洛爾）或抗癲癇藥（如托吡酯），記錄初始劑量、滴定計(jì)劃及目標(biāo)維持劑量，每4周評(píng)估療效并調(diào)整方案。預(yù)防性治療方案制定非藥物干預(yù)記錄要點(diǎn)詳細(xì)記錄經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）參數(shù)設(shè)置、生物反饋訓(xùn)練頻次及效果評(píng)估，頸部手法治療需注明操作者資質(zhì)及患者反應(yīng)。物理療法實(shí)施系統(tǒng)記錄患者睡眠節(jié)律調(diào)整、飲食觸發(fā)因素規(guī)避（如酪胺類食物）、壓力管理計(jì)劃執(zhí)行情況，并提供標(biāo)準(zhǔn)化教育材料編號(hào)。生活方式干預(yù)對(duì)慢性每日頭痛患者需標(biāo)注認(rèn)知行為治療（CBT）療程進(jìn)度、放松訓(xùn)練掌握程度，合并焦慮抑郁時(shí)記錄心理科轉(zhuǎn)診情況及PHQ-9評(píng)分變化。心理干預(yù)措施隨訪管理要求6.功能損害評(píng)估通過(guò)頭痛影響測(cè)試（HIT-6）或偏頭痛殘疾評(píng)估量表（MIDAS）量化頭痛對(duì)患者工作、社交及日常生活的影響程度，每3個(gè)月復(fù)查一次以動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。頭痛頻率與強(qiáng)度量化采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分量表（NRS）每月記錄頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度，并對(duì)比基線數(shù)據(jù)評(píng)估治療效果。需明確標(biāo)注急性發(fā)作與慢性頭痛的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄患者對(duì)預(yù)防性藥物（如β受體阻滯劑、抗癲癇藥）和急性期藥物（如曲坦類）的耐受性，包括頭暈、嗜睡等常見(jiàn)副作用，并評(píng)估是否需要換藥或調(diào)整劑量。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化框架日記需包含頭痛發(fā)作時(shí)間、誘因（如壓力、睡眠不足）、伴隨癥狀（惡心、畏光）、用藥名稱及劑量、緩解方式等核心字段，推薦使用電子模板以提高數(shù)據(jù)完整性。結(jié)構(gòu)化記錄要素當(dāng)患者記錄到單月發(fā)作≥4次或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征（如言語(yǔ)障礙、肢體無(wú)力）時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生啟動(dòng)緊急隨訪流程，排除繼發(fā)性頭痛可能。動(dòng)態(tài)觸發(fā)機(jī)制指導(dǎo)患者區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)（如"雷擊樣"頭痛、發(fā)熱伴頸強(qiáng)直），并在日記中設(shè)置醒目警示標(biāo)記以便快速識(shí)別高危病例。患者教育要點(diǎn)通過(guò)AI分析病程日記中的時(shí)間規(guī)律和誘因關(guān)聯(lián)性，生成個(gè)性化預(yù)防建議（如調(diào)整作息、避免特定食物），并同步至醫(yī)患共享平臺(tái)。數(shù)據(jù)整合應(yīng)用病程日記填寫指南階梯式治療路徑根據(jù)頭痛亞型（偏頭痛、緊張型頭痛等）和嚴(yán)