胃癌規(guī)范化診療與質(zhì)量控制2026胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。據(jù)2020年全世界癌癥報(bào)告估計(jì)：全世界胃癌新發(fā)病例108.9萬(wàn)，死亡病例76.9萬(wàn)，發(fā)病率和死亡率分別為5.6%和7.7%，分別位居全世界惡性腫瘤的第6位和第3位［1］。2018年《中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)》顯示：我國(guó)胃癌發(fā)病率達(dá)30/10萬(wàn)，分別位居男性和女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位和5位；且胃癌發(fā)病率在女性中存在顯著城鄉(xiāng)差異，分別位居城市女性和農(nóng)村女性惡性腫瘤發(fā)病率的第5位和第3位；胃癌死亡率為21.48/10萬(wàn)，分別位居男性和女性惡性腫瘤的第3位和第2位［2］。由于我國(guó)胃癌篩查體系尚不完善，多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，整體預(yù)后不佳［34］。中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)提示：我國(guó)不同地區(qū)胃癌發(fā)病率、各分期腫瘤分布及診療水平存在較大差異，且不同醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)記錄也存在差異［5］。因此，推行胃癌規(guī)范化診療與質(zhì)量控制，建立規(guī)范化的胃癌數(shù)據(jù)庫(kù)，促進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)胃癌診療規(guī)范化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化非常重要，有利于提升胃癌患者的生存率和生命質(zhì)量。為推動(dòng)胃癌規(guī)范化診療質(zhì)量控制工作，國(guó)家癌癥中心、國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心胃癌專(zhuān)家委員會(huì)起草并制訂《中國(guó)胃癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）》［6］。其主要包括：（1）胃癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)：指標(biāo)1，胃癌患者首次治療前臨床TNM分期評(píng)估率；指標(biāo)11，胃癌患者首次治療前臨床TNM分期診斷率；指標(biāo)12，胃癌患者首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估率；指標(biāo)2，胃癌患者首次治療前病理學(xué)診斷率；指標(biāo)3，胃癌患者術(shù)后病理報(bào)告完整率；指標(biāo)4，胃癌患者手術(shù)治療后pTNM分期率；指標(biāo)5，接受內(nèi)鏡治療的胃癌患者術(shù)后切緣陽(yáng)性比例；指標(biāo)6，Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者手術(shù)治療術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)≥16枚的比例；指標(biāo)7，轉(zhuǎn)移性胃癌患者首次治療行手術(shù)治療的比例；指標(biāo)8，胃癌手術(shù)患者術(shù)前完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估的比例；指標(biāo)9，胃癌患者放療記錄規(guī)范率；指標(biāo)10，晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者首次抗腫瘤藥物治療采用指南規(guī)范推薦一線治療方案的比例；指標(biāo)11，胃癌患者放療或抗腫瘤藥物治療后療效評(píng)價(jià)比例；指標(biāo)12，胃癌患者首次治療前影像學(xué)評(píng)估報(bào)告規(guī)范率；指標(biāo)13，晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者首次抗腫瘤藥物治療前病理生物標(biāo)志物診斷率。（2）胃癌規(guī)范診療質(zhì)量管理指標(biāo)：指標(biāo)1，胃癌患者手術(shù)治療后30d內(nèi)重返手術(shù)室率；指標(biāo)2，胃癌患者手術(shù)治療后30d內(nèi)非計(jì)劃重返住院率；指標(biāo)3，胃癌患者首次治療后5年生存率。中國(guó)胃癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)包括胃癌的影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷、手術(shù)治療、藥物治療、放射治療及術(shù)后質(zhì)量管控等。筆者針對(duì)胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后淋巴結(jié)檢出的規(guī)范化和質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)方面進(jìn)行深入闡述。一、局部進(jìn)展期胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍目前，局部進(jìn)展期胃癌采用以手術(shù)為主的綜合治療。隨著大量國(guó)內(nèi)外臨床研究的開(kāi)展，逐步確定了局部進(jìn)展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)治療［7］。但對(duì)于D2淋巴結(jié)清掃的范圍仍存在較大爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦根據(jù)腫瘤位置和手術(shù)切除范圍決定D2淋巴結(jié)清掃的范圍［89］。遠(yuǎn)端胃切除：D2淋巴結(jié)清掃包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。近端胃切除：D1+淋巴結(jié)清掃包括No.1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p組淋巴結(jié)；如食管受累及則包括No.110組淋巴結(jié)。全胃切除：D2淋巴結(jié)清掃包括No.1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、±10組淋巴結(jié)；如食管受累及則包括No.19、20、110、111組淋巴結(jié)。但對(duì)于是否清掃No.10組及No.14v組淋巴結(jié)仍存在爭(zhēng)議。脾門(mén)淋巴結(jié)（No.10組淋巴結(jié)）清掃：與《日本胃癌治療指南2014（第4版）》比較，第5版指南不建議對(duì)全胃切除患者行No.10組淋巴結(jié)清掃［1011］。第5版指南的改變主要基于日本JCOG0110研究結(jié)果，對(duì)于非大彎側(cè)近端胃癌患者，行全胃切除+脾切除術(shù)不能提高患者的遠(yuǎn)期生存率，而且增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［12］。日本學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于胃上部和胃小彎側(cè)的腫瘤可以不行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。但我國(guó)的研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：對(duì)于部分胃癌患者行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃可以帶來(lái)生存獲益［13］。因此，脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的必要性仍存在較大爭(zhēng)議。我國(guó)《胃癌診療指南（2022年版）》建議以下情形行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤>6cm，位于胃大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T(mén)3期或T4期的中上部胃癌［14］。腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)（No.14v組淋巴結(jié)）清掃：《日本胃癌治療指南（英文第3版）》規(guī)定，No.14v組淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，將其納入遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，常規(guī)不做清掃［15］。但在第5版指南中，再次將No.14v組淋巴結(jié)列入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，在胃下部癌No.6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦清掃No.14v組淋巴結(jié)［11］。國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：進(jìn)展期胃中下部癌的No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.3%，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)；對(duì)于伴有No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃下部癌患者，清掃No.14v組淋巴結(jié)可以提高患者的遠(yuǎn)期生存［8，16］。因此，我國(guó)《胃癌診療指南（2022年版）》建議行遠(yuǎn)端胃大部切除時(shí)，不推薦常規(guī)清掃No.14v組淋巴結(jié)，但是對(duì)臨床評(píng)估No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，建議行D2+No.14v組淋巴結(jié)清掃［14］。二、術(shù)中淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量控制規(guī)范局部進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)清掃，能夠確保手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。對(duì)于胃癌手術(shù)患者，筆者建議留取手術(shù)視頻或手術(shù)照片，這樣既能滿足臨床研究的要求，也方便回顧學(xué)習(xí)、查找問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)［8］。三、術(shù)后淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量控制淋巴結(jié)清掃范圍和檢出淋巴結(jié)數(shù)目是胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制的最重要因素。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：胃癌患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與患者生存相關(guān)［1718］。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于胃癌患者的研究結(jié)果顯示：送檢的淋巴結(jié)每增加10枚，可在一定程度上改善患者預(yù)后［19］。日本胃癌學(xué)會(huì)推薦：胃癌術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目不能<16枚［15］。有研究結(jié)果顯示：為提高胃癌標(biāo)本病理學(xué)淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，N0期患者至少檢取10~15枚淋巴結(jié)，N1~N3期需檢取≥20枚淋巴結(jié)［20］。因此，對(duì)于胃癌患者，筆者建議提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)目。有醫(yī)學(xué)中心提出：成立專(zhuān)門(mén)的淋巴結(jié)挑檢小組，建立行之有效的標(biāo)準(zhǔn)操作流程和長(zhǎng)效、持續(xù)的質(zhì)量控制有利于提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目［21］。此外還需要不斷探索新的淋巴結(jié)檢出方法。筆者中心1項(xiàng)前瞻性RCT結(jié)果顯示：將納米碳應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌手術(shù)，可提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目［22］。對(duì)胃癌術(shù)后標(biāo)本需要進(jìn)行規(guī)范化外科處理，其作為胃癌根治術(shù)規(guī)范化實(shí)施的關(guān)鍵步驟，與規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化根治手術(shù)相結(jié)合，不但能精準(zhǔn)地明確胃癌術(shù)后病理學(xué)分期，從而制訂準(zhǔn)確的輔助治療方案，而且也可以對(duì)根治手術(shù)的質(zhì)量進(jìn)行反證。四、建立國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)胃癌診療效果的提高，離不開(kāi)規(guī)范的胃癌臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。為更好地收集胃癌臨床數(shù)據(jù)，2015年9月，由國(guó)內(nèi)多家胃腸腫瘤外科中心組建了中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟，已經(jīng)收集2014—2017年全國(guó)95家胃腸外科中心的年度匯報(bào)，匯集>13萬(wàn)例胃癌臨床數(shù)據(jù)［5］。該數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)提高胃癌診療水平具有推動(dòng)作用，同時(shí)可用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)、審計(jì)監(jiān)管、流行病學(xué)研究、衛(wèi)生服務(wù)研究和臨床假設(shè)檢驗(yàn)等研究。我國(guó)外科臨床數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)剛起步，仍需努力建立高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步提升對(duì)外科數(shù)據(jù)庫(kù)的認(rèn)識(shí)、管理和分析能力。近年來(lái)，在中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的推動(dòng)下，逐步實(shí)現(xiàn)以患者為基準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集。同時(shí)筆者也采用多中心、前瞻性登記方法收集全國(guó)20個(gè)醫(yī)學(xué)中心胃腸道術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)。通過(guò)前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)等級(jí)的隊(duì)列研究，各醫(yī)學(xué)中心在更廣范圍內(nèi)對(duì)并發(fā)癥的診斷登記取得共識(shí)，這也是通過(guò)多中心、大規(guī)模的臨床研究推動(dòng)規(guī)范化數(shù)據(jù)