2025年護(hù)理病歷討論題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，15分）1.護(hù)理病歷中，PIO記錄法里的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估答案：A解析：PIO記錄法中，P（Problem）代表問題，I（Intervention）代表措施，O（Outcome）代表結(jié)果。所以本題選A。舉一反三：這種記錄方法常用于護(hù)理記錄單，清晰記錄患者護(hù)理過程。例如患者有“P：體溫過高”，相應(yīng)的“I”可能是“給予物理降溫、遵醫(yī)囑使用退燒藥”，“O”就是觀察體溫是否下降到正常范圍。2.護(hù)理病歷首頁一般不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.患者基本信息B.過敏史C.護(hù)理計(jì)劃D.診斷答案：C解析：護(hù)理病歷首頁主要記錄患者基本信息、診斷、過敏史等。護(hù)理計(jì)劃一般在后續(xù)頁面詳細(xì)書寫。故本題選C。解析：護(hù)理病歷首頁起到快速識別患者基本情況的作用，方便醫(yī)護(hù)人員后續(xù)開展工作。比如患者基本信息包括姓名、性別、年齡等基本內(nèi)容，診斷明確患者疾病情況，過敏史對用藥安全至關(guān)重要。3.護(hù)理病歷書寫要求不包括（）A.及時(shí)B.主觀C.準(zhǔn)確D.完整答案：B解析：護(hù)理病歷書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀等，不能主觀臆斷。所以本題選B。舉一反三：書寫及時(shí)能確保信息的時(shí)效性，比如患者病情有變化及時(shí)記錄；準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)和觀察到的現(xiàn)象，如生命體征數(shù)值；完整涵蓋患者各方面護(hù)理相關(guān)信息，避免遺漏重要內(nèi)容。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，15分）1.以下屬于護(hù)理病歷組成部分的有（）A.入院評估單B.護(hù)理記錄單C.健康教育記錄D.出院小結(jié)答案：ABCD解析：護(hù)理病歷通常包括入院評估單、護(hù)理記錄單、健康教育記錄、出院小結(jié)等多個(gè)部分。入院評估單用于全面了解患者入院時(shí)情況；護(hù)理記錄單記錄患者住院期間護(hù)理過程；健康教育記錄體現(xiàn)對患者健康知識的教育；出院小結(jié)總結(jié)患者住院期間情況及出院后注意事項(xiàng)。所以ABCD都正確。2.護(hù)理記錄單中，記錄的內(nèi)容可包括（）A.患者生命體征B.病情變化C.護(hù)理措施實(shí)施情況D.患者的心理狀態(tài)答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單要全面記錄與患者護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。生命體征如體溫、血壓等是反映患者健康狀況的重要指標(biāo)；病情變化包括癥狀的改變等；護(hù)理措施實(shí)施情況如用藥、特殊護(hù)理操作等；患者心理狀態(tài)也會(huì)影響治療和康復(fù)，都需要記錄。所以ABCD均正確。3.完整的護(hù)理病歷有助于（）A.醫(yī)護(hù)人員之間的溝通B.患者的連續(xù)性護(hù)理C.醫(yī)療糾紛的處理D.護(hù)理質(zhì)量的提高答案：ABCD解析：完整的護(hù)理病歷為醫(yī)護(hù)人員提供全面信息，方便溝通協(xié)作；不同階段護(hù)理人員可依據(jù)病歷提供連續(xù)性護(hù)理；在醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是重要證據(jù)；同時(shí)通過分析病歷可發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。所以ABCD都正確。三、判斷題（每題5分，共4題，20分）1.護(hù)理病歷只能由護(hù)士書寫。（）答案：正確解析：護(hù)理病歷主要是護(hù)士根據(jù)對患者的評估、護(hù)理措施實(shí)施及效果觀察等進(jìn)行書寫，以反映護(hù)理工作過程和患者護(hù)理情況。舉一反三：醫(yī)生書寫的是醫(yī)療病歷，兩者側(cè)重點(diǎn)不同，共同為患者的治療和護(hù)理提供依據(jù)。比如醫(yī)療病歷側(cè)重于疾病診斷、治療方案制定，護(hù)理病歷側(cè)重于患者的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理等情況。2.護(hù)理病歷中的錯(cuò)別字可以直接涂改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病歷書寫要求嚴(yán)謹(jǐn)，出現(xiàn)錯(cuò)別字不能直接涂改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，在上面注明正確的字，并簽全名。所以本題錯(cuò)誤。解析：這是為了保證病歷的真實(shí)性和嚴(yán)肅性，可追溯書寫過程中的修改情況。如果隨意涂改，可能影響病歷的可信度和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理記錄單只需要記錄患者的異常情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單不僅要記錄患者異常情況，也要記錄一般護(hù)理情況、護(hù)理措施實(shí)施情況等，全面反映患者護(hù)理過程。所以本題錯(cuò)誤。舉一反三：例如即使患者生命體征正常，按護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行的基礎(chǔ)護(hù)理操作如按時(shí)翻身等也需要記錄，以體現(xiàn)護(hù)理工作的完整性。4.護(hù)理病歷不需要?dú)w檔保存。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病歷是患者醫(yī)療檔案的重要組成部分，需要?dú)w檔保存，以備后續(xù)查閱、教學(xué)、科研等使用。所以本題錯(cuò)誤。解析：歸檔保存的護(hù)理病歷可以為醫(yī)院總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)護(hù)理工作提供資料，也能為患者再次就診提供歷史護(hù)理信息。四、簡答題（每題15分，共2題，30分）1.簡述護(hù)理病歷書寫的重要性。答案：（1）為醫(yī)護(hù)人員提供信息：護(hù)理病歷詳細(xì)記錄患者的健康狀況、護(hù)理措施及效果等，便于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通與協(xié)作，全面了解患者情況，制定更合理的治療和護(hù)理方案。（2）保障患者安全：通過記錄患者病情變化、護(hù)理操作等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，預(yù)防并發(fā)癥，確保患者得到連續(xù)、有效的護(hù)理，保障患者安全。（3）體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值：完整的護(hù)理病歷展示了護(hù)士的工作內(nèi)容和專業(yè)貢獻(xiàn)，反映護(hù)理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和連貫性，有助于提升護(hù)理學(xué)科的地位。（4）教學(xué)與科研資料：護(hù)理病歷是護(hù)理教學(xué)的生動(dòng)案例，有助于培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。同時(shí)，大量病歷資料可用于科研，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。（5）法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛或法律問題中，護(hù)理病歷作為重要的法律文件，證明護(hù)理行為的合理性和規(guī)范性，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益。2.請說明護(hù)理記錄單書寫應(yīng)遵循的原則。答案：（1）及時(shí)：護(hù)理記錄應(yīng)在第一時(shí)間完成，保證記錄的時(shí)效性，及時(shí)反映患者的實(shí)際情況。例如患者病情出現(xiàn)變化后，馬上記錄相關(guān)癥狀、時(shí)間等。（2）準(zhǔn)確：記錄內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)精確，描述清晰。如生命體征數(shù)值要準(zhǔn)確測量并記錄，病情描述要基于客觀觀察。（3）完整：涵蓋患者護(hù)理過程的各個(gè)方面，包括評估、護(hù)理措施、病情變化等，不能遺漏重要信息。例如不僅記錄護(hù)理操作，還要記錄操作后的效果觀察。（4）客觀：以事實(shí)為依據(jù)，避免主觀判斷和猜測。記錄患者的實(shí)際表現(xiàn)和行為，而不是護(hù)士的主觀想法。（5）規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和統(tǒng)一的格式，便于醫(yī)護(hù)人員之間的交流和理解。如采用國際或國內(nèi)通用的疾病診斷名稱等。五、討論題（每題20分，共1題，20分）在電子信息化時(shí)代，護(hù)理病歷書寫面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，請討論電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢以及可能存在的問題，并提出相應(yīng)的解決策略。答案：優(yōu)勢：（1）提高書寫效率：電子護(hù)理病歷可通過模板、快捷輸入等方式，減少書寫時(shí)間，使護(hù)士有更多時(shí)間用于患者護(hù)理。例如護(hù)士可以快速調(diào)用常用護(hù)理措施表述，提高記錄速度。（2）便于信息共享：醫(yī)護(hù)人員可在授權(quán)下隨時(shí)查閱患者電子護(hù)理病歷，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。比如醫(yī)生在查房時(shí)能及時(shí)看到護(hù)士記錄的患者最新情況。（3）規(guī)范書寫：電子病歷系統(tǒng)可設(shè)置必填項(xiàng)、格式要求等，規(guī)范護(hù)理病歷書寫，減少書寫不規(guī)范問題。例如規(guī)定某些關(guān)鍵信息必須填寫，避免遺漏。（4）數(shù)據(jù)分析利用：可對大量電子護(hù)理病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為護(hù)理質(zhì)量控制、科研等提供支持。比如分析某種疾病護(hù)理過程中的常見問題，以便改進(jìn)護(hù)理流程。可能存在的問題：（1）系統(tǒng)穩(wěn)定性問題：電子病歷系統(tǒng)可能出現(xiàn)故障、卡頓等情況，影響病歷書寫和查閱。如在緊急情況下系統(tǒng)崩潰，無法及時(shí)記錄患者病情變化。（2）信息安全風(fēng)險(xiǎn)：電子病歷包含患者大量隱私信息，存在被泄露、篡改的風(fēng)險(xiǎn)。如黑客攻擊系統(tǒng)導(dǎo)致患者信息泄露。（3）護(hù)士操作技能要求：部分護(hù)士可能對電子系統(tǒng)操作不熟練，影響病歷書寫的準(zhǔn)確性和效率。例如不熟悉新系統(tǒng)的功能，無法快速完成記錄。（4）缺乏紙質(zhì)病歷的直觀性：與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷在閱讀和整體瀏覽時(shí)可能不夠直觀，不利于醫(yī)護(hù)人員快速獲取關(guān)鍵信息。解決策略：（1）針對系統(tǒng)穩(wěn)定性問題：建立完善的系統(tǒng)維護(hù)機(jī)制，定期進(jìn)行系統(tǒng)更新和檢測，設(shè)置備用系統(tǒng)，確保在主系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能及時(shí)切換。（2）信息安全方面：加強(qiáng)信息安全管理，采用加密技術(shù)、權(quán)限管理等措施，防止信息