匯報人：文小庫2025-11-10急診科急性腦卒中溶栓治療護(hù)理管理目錄CATALOGUE01快速評估與識別02溶栓治療準(zhǔn)備03溶栓治療實(shí)施04并發(fā)癥監(jiān)測與管理05后續(xù)護(hù)理與監(jiān)測06患者教育與協(xié)調(diào)PART01快速評估與識別癥狀快速篩查面部不對稱與言語障礙突發(fā)性頭痛或眩暈肢體無力或麻木觀察患者是否出現(xiàn)面部表情不對稱、口角歪斜或言語含糊不清等癥狀，這些是腦卒中的典型早期表現(xiàn)，需立即記錄并上報。檢查患者單側(cè)肢體是否出現(xiàn)突發(fā)性無力、麻木或活動障礙，可通過讓患者抬舉雙臂或握力測試快速判斷運(yùn)動功能是否受損。詢問患者是否有劇烈頭痛伴隨惡心嘔吐或突發(fā)眩暈，尤其需警惕后循環(huán)卒中的可能性，此類癥狀易被誤診為其他疾病。評估患者意識清晰度、對時間地點(diǎn)人物的定向能力，記錄是否存在嗜睡、躁動或昏迷等異常狀態(tài)，為后續(xù)分診提供依據(jù)。意識狀態(tài)與定向力檢查使用筆燈檢查瞳孔大小、對光反射是否對稱，觀察眼球是否出現(xiàn)凝視麻痹或異常眼震，這些體征可幫助定位病變部位。瞳孔反應(yīng)與眼球運(yùn)動通過巴賓斯基征、霍夫曼征等檢查錐體束受損情況，同時評估肢體肌張力是否增高或降低，判斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路損傷程度。病理反射與肌張力測試神經(jīng)系統(tǒng)初步評估影像學(xué)檢查協(xié)助多模態(tài)影像學(xué)評估協(xié)助完成CT灌注成像或彌散加權(quán)MRI檢查，準(zhǔn)確記錄缺血半暗帶范圍與核心梗死區(qū)體積，為溶栓決策提供客觀影像依據(jù)。CT掃描前準(zhǔn)備與配合確保患者去除金屬物品并保持體位穩(wěn)定，向放射科明確標(biāo)注"卒中優(yōu)先"標(biāo)識，同時備好急救藥品應(yīng)對檢查中可能出現(xiàn)的病情變化。血管造影的護(hù)理配合對于需行急診腦血管造影的患者，提前建立雙靜脈通路并備好造影劑過敏搶救預(yù)案，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征與神經(jīng)功能變化。PART02溶栓治療準(zhǔn)備溶栓藥物精準(zhǔn)配制嚴(yán)格按照藥物說明書及醫(yī)囑要求進(jìn)行劑量換算與稀釋操作，使用專用溶栓藥物配制臺，避免交叉污染。需雙人核對藥物名稱、濃度、有效期及給藥途徑，確保零誤差。藥物輸注系統(tǒng)準(zhǔn)備選擇精密輸液泵控制輸注速度，連接避光輸液器以減少藥物降解。提前預(yù)沖管路排除氣泡，并在輸液袋標(biāo)注"溶栓專用"警示標(biāo)識。急救藥品備用同步備好魚精蛋白、氨甲環(huán)酸等拮抗劑，以及腎上腺素、多巴胺等搶救藥品，應(yīng)對可能出現(xiàn)的出血或過敏反應(yīng)。藥物配制與核對患者知情同意管理多模式溝通方案采用口頭講解結(jié)合可視化材料（如溶栓動畫演示），使用患者能理解的方言或術(shù)語，詳細(xì)說明治療獲益（血管再通率提升）及風(fēng)險（腦出血轉(zhuǎn)化概率）。心理支持干預(yù)安排專職護(hù)士評估患者焦慮程度，采用放松訓(xùn)練或正念療法緩解緊張情緒，確保患者在充分理解基礎(chǔ)上自愿做出決策。法律文書規(guī)范化使用標(biāo)準(zhǔn)化知情同意書，明確記錄溝通內(nèi)容、患者/家屬疑問及解答過程。對意識障礙患者啟動近親屬代理簽字流程，必要時進(jìn)行公證備案。設(shè)備與環(huán)境檢查生命支持系統(tǒng)驗(yàn)證檢測心電監(jiān)護(hù)儀血氧模塊、有創(chuàng)血壓傳感器精度，調(diào)試呼吸機(jī)備用模式。確保除顫儀處于待機(jī)狀態(tài)并粘貼"溶栓專用"標(biāo)簽。卒中急救單元配置調(diào)節(jié)室溫至恒溫狀態(tài)，準(zhǔn)備可調(diào)節(jié)溶栓床（頭高30°功能）、移動CT對接軌道及負(fù)壓吸引裝置。墻角安裝防撞軟包，地面設(shè)置防跌倒警示線。微生物監(jiān)測達(dá)標(biāo)術(shù)前進(jìn)行空氣培養(yǎng)菌落數(shù)檢測，使用層流凈化系統(tǒng)維持百級潔凈度。所有接觸性設(shè)備表面ATP生物熒光檢測值需<50RLU。PART03溶栓治療實(shí)施給藥流程規(guī)范嚴(yán)格時間窗管理輸注速度控制確保溶栓藥物在患者符合適應(yīng)癥后立即配藥并靜脈輸注，從接診到給藥全程需無縫銜接，避免因流程延誤影響治療效果。劑量精準(zhǔn)計算根據(jù)患者體重、凝血功能等個體化參數(shù)調(diào)整溶栓藥物劑量，采用雙人核對制度防止用藥錯誤，尤其注意腎功能異常患者的劑量調(diào)整。通過輸液泵精確控制藥物輸注速率，初期快速輸注以迅速溶解血栓，后期調(diào)整速度維持療效并降低出血風(fēng)險。神經(jīng)系統(tǒng)評估持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、血壓變化，溶栓后2小時內(nèi)每5分鐘記錄一次血壓，警惕低血壓或高血壓危象；同時監(jiān)測血氧飽和度，預(yù)防呼吸抑制。循環(huán)與呼吸監(jiān)測出血征象篩查重點(diǎn)觀察穿刺部位、牙齦、鼻腔及消化道有無滲血，定期檢測凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT），評估出血風(fēng)險。每15分鐘監(jiān)測一次意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體肌力，使用NIHSS量表動態(tài)評分，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或改善跡象。生命體征實(shí)時監(jiān)測不良反應(yīng)初步處理出血并發(fā)癥應(yīng)急一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或嚴(yán)重體表出血，立即停用溶栓藥物，加壓包扎出血點(diǎn)，同時備好冷沉淀、血小板等血制品逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙。過敏反應(yīng)干預(yù)針對溶栓后腦水腫或高灌注綜合征，抬高床頭30°降低顱內(nèi)壓，必要時使用甘露醇脫水，并聯(lián)系神經(jīng)外科評估手術(shù)減壓指征。若出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫等過敏癥狀，迅速靜脈注射腎上腺素，輔以糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，維持氣道通暢并準(zhǔn)備氣管插管。再灌注損傷管理PART04并發(fā)癥監(jiān)測與管理出血風(fēng)險評估凝血功能監(jiān)測影像學(xué)動態(tài)評估既往病史篩查定期檢測患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，評估溶栓后出血風(fēng)險，及時調(diào)整抗凝方案。詳細(xì)詢問患者有無消化道潰瘍、顱內(nèi)出血史或近期手術(shù)史，避免高風(fēng)險患者接受溶栓治療。通過頭顱CT或MRI復(fù)查，觀察溶栓后有無新發(fā)出血灶或血腫擴(kuò)大，尤其關(guān)注腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔等關(guān)鍵區(qū)域。神經(jīng)系統(tǒng)變化觀察意識狀態(tài)分級采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)評分，記錄患者瞳孔反應(yīng)、肢體活動及言語功能變化，早期識別腦疝或再灌注損傷。神經(jīng)功能缺損評估通過NIHSS量表量化患者偏癱、失語、面癱等癥狀，每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生。顱內(nèi)壓增高征象監(jiān)測患者頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等表現(xiàn)，結(jié)合生命體征變化判斷是否需降顱壓治療。出血并發(fā)癥處理若患者出現(xiàn)癥狀加重或新發(fā)神經(jīng)缺損，需緊急行CT血管造影（CTA）確認(rèn)血管狀態(tài)，必要時啟動機(jī)械取栓或二次溶栓。血管再閉塞應(yīng)對多學(xué)科協(xié)作搶救建立卒中綠色通道，聯(lián)合神經(jīng)外科、介入科及重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊，確保氣管插管、開顱減壓等高風(fēng)險操作及時執(zhí)行。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血、嘔血或顱內(nèi)出血，立即停用溶栓藥物，輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子糾正凝血功能障礙。緊急干預(yù)措施PART05后續(xù)護(hù)理與監(jiān)測神經(jīng)功能恢復(fù)監(jiān)測影像學(xué)復(fù)查跟蹤通過CT或MRI檢查評估腦組織再灌注情況，觀察有無繼發(fā)出血或梗死灶擴(kuò)大，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧及顱內(nèi)壓變化，避免血壓波動過大導(dǎo)致再灌注損傷或腦水腫加重。定期神經(jīng)功能評估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如NIHSS）動態(tài)監(jiān)測患者意識、語言、運(yùn)動及感覺功能恢復(fù)情況，及時識別神經(jīng)功能惡化或改善趨勢。030201并發(fā)癥預(yù)防策略嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)，避免過早使用抗凝藥物；觀察穿刺部位、黏膜及排泄物有無出血傾向。加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身拍背預(yù)防肺炎；留置導(dǎo)管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，降低泌尿系感染風(fēng)險。早期開展被動肢體活動或氣壓治療，必要時使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。出血風(fēng)險管控感染預(yù)防措施深靜脈血栓防控體位管理與關(guān)節(jié)保護(hù)保持良肢位擺放，使用支具預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；定時協(xié)助患者變換體位以避免壓瘡。吞咽功能訓(xùn)練通過洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽能力，針對性開展口腔肌肉訓(xùn)練及飲食稠度調(diào)整，減少誤吸風(fēng)險。心理與社會支持聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師及心理咨詢師制定個體化康復(fù)計劃，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理以緩解患者焦慮情緒?？祻?fù)早期支持PART06患者教育與協(xié)調(diào)詳細(xì)說明抗凝、降壓等藥物的劑量、服用時間及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可擅自停藥或調(diào)整劑量，避免誘發(fā)二次卒中風(fēng)險。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練及吞咽功能恢復(fù)，提供個性化康復(fù)方案并明確訓(xùn)練頻率與強(qiáng)度。教育患者識別頭痛加劇、肢體無力復(fù)發(fā)等預(yù)警癥狀，并掌握緊急就醫(yī)流程，確保及時干預(yù)。明確低鹽低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律作息等要求，并提供具體執(zhí)行方法以降低復(fù)發(fā)概率。出院指導(dǎo)內(nèi)容藥物管理與服用規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練計劃制定癥狀監(jiān)測與緊急處理生活方式調(diào)整建議家屬溝通與教育提供社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約等資源信息，協(xié)助家屬建立可持續(xù)的照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)。長期照護(hù)資源對接培訓(xùn)家屬掌握突發(fā)癲癇、跌倒等情況的急救措施，如保持呼吸道通暢、記錄發(fā)作時間等關(guān)鍵步驟。應(yīng)急事件處理流程指導(dǎo)家屬觀察患者情緒變化，學(xué)習(xí)正向激勵方法，幫助患者緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。心理支持策略教授家屬協(xié)助患者翻身、拍背、進(jìn)食等基礎(chǔ)護(hù)理技巧，確保居家護(hù)理的安全性與舒適性。護(hù)理技能培訓(xùn)制定護(hù)士與康復(fù)治療師的聯(lián)合查房制度，動態(tài)調(diào)整體位管理、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等護(hù)理-康復(fù)一體化措施。護(hù)理與康復(fù)聯(lián)合干