急診病歷書寫規(guī)范匯報人：文小庫2025-11-09目錄CATALOGUE02主訴與現(xiàn)病史03查體記錄規(guī)范04輔助檢查與評估05診斷與處理措施06特殊規(guī)范與歸檔01基本要求01基本要求PART實時記錄醫(yī)療行為急診患者病情變化迅速，病歷需按時間順序連續(xù)記錄癥狀、體征、輔助檢查及治療反應，為后續(xù)診療提供完整依據(jù)。動態(tài)更新病情演變搶救記錄的特殊要求搶救過程中需同步記錄關(guān)鍵時間節(jié)點（如用藥、插管等），搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補全詳細內(nèi)容并簽字確認。所有診療操作、用藥、檢查結(jié)果等需在實施后立即記錄，確保信息準確反映患者病情變化與處理過程，避免遺漏或記憶偏差。時效性與即時記錄原則患者身份信息完整性包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式及常住地址，確保信息可追溯且唯一性，避免同名混淆或聯(lián)系困難。核心信息必填項需登記至少1名直系親屬或監(jiān)護人的有效聯(lián)系方式，并標注與患者關(guān)系，以便突發(fā)情況下快速溝通。緊急聯(lián)系人核實對無自主表達能力者（如昏迷、嬰幼兒）需注明陪同人員身份及關(guān)系，必要時留存證件復印件。特殊人群標識010203所有病歷記錄須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫簽名或電子簽名，并注明職稱，實習醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核簽字后方可生效。醫(yī)師簽名與資質(zhì)審核涉及高風險操作（如手術(shù)、輸血）時，需將患者或家屬簽署的知情同意書附于病歷中，并記錄溝通內(nèi)容要點。知情同意文件歸檔病歷修改需采用雙劃線保留原記錄，注明修改時間、理由及修改人簽名，電子病歷需啟用修改追蹤功能。修改規(guī)范與留痕管理法律效力與責任主體明確02主訴與現(xiàn)病史PART需明確描述患者主訴癥狀的具體性質(zhì)（如鈍痛、銳痛、絞痛）及嚴重程度（如輕度、中度、重度），避免使用模糊詞匯如“不舒服”或“難受”。主訴癥狀精準描述癥狀性質(zhì)與程度記錄與主訴直接相關(guān)的伴隨癥狀（如發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、嘔吐伴腹痛），并說明其出現(xiàn)順序及相互關(guān)系，以輔助鑒別診斷。伴隨癥狀關(guān)聯(lián)性詳細描述癥狀的演變過程（如疼痛從局部擴散至全腹），包括誘因（如進食后加重）及緩解因素（如體位改變減輕）。癥狀動態(tài)變化現(xiàn)病史時間軸邏輯性按時間順序清晰記錄癥狀首次出現(xiàn)的時間點、持續(xù)時長及階段性變化（如間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性），避免時間跳躍或邏輯混亂。癥狀起始與進展診療干預記錄陰性癥狀排除列出患者在就診前已接受的任何治療（如藥物名稱、劑量、效果）或檢查結(jié)果（如實驗室報告、影像學結(jié)論），并評估其影響。主動詢問并記錄與主訴相關(guān)的陰性癥狀（如無咯血、無意識喪失），以排除潛在鑒別診斷。生命體征異常標識對高熱（如體溫≥39℃）、呼吸窘迫（如SpO?<90%）、持續(xù)胸痛等可能危及生命的癥狀，需用醒目符號（如※）標注并優(yōu)先處理。紅色預警癥狀清單列出必須立即干預的癥狀（如嘔血伴休克、突發(fā)意識障礙），并注明對應的緊急處理流程（如開放靜脈通路、呼叫搶救團隊）。動態(tài)評估記錄在病歷中預留空間，實時記錄癥狀變化（如血壓下降趨勢、意識狀態(tài)惡化），為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。危急癥狀優(yōu)先級標注03查體記錄規(guī)范PART生命體征必填項標準體溫測量與記錄需使用標準化工具（如電子體溫計）測量腋下或口腔溫度，精確到小數(shù)點后一位，并注明測量部位。高熱或低體溫患者需重復確認并標注復測結(jié)果。01脈搏與心率監(jiān)測記錄脈搏頻率（次/分）、節(jié)律（規(guī)整/不規(guī)整）及強度（強/弱），心律失常者需同步進行心電圖檢查并描述特征性波形。呼吸頻率與模式準確計數(shù)呼吸次數(shù)（次/分），觀察是否存在呼吸急促、緩慢或異常模式（如潮式呼吸、Kussmaul呼吸），并記錄輔助呼吸肌使用情況。血壓測量規(guī)范采用標準袖帶測量雙側(cè)上肢血壓，記錄收縮壓/舒張壓（mmHg），高血壓危象或休克患者需間隔5分鐘重復測量并記錄趨勢變化。020304重點系統(tǒng)針對性檢查神經(jīng)系統(tǒng)評估包括意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射、肢體肌力及病理征（如巴氏征、霍夫曼征），腦膜刺激征陽性者需描述頸強直、克氏征等細節(jié)。心血管系統(tǒng)檢查聽診心音強弱、心律是否整齊、雜音性質(zhì)及分級（如收縮期噴射性雜音Ⅲ/Ⅵ），觸診心尖搏動位置及周圍血管征（如水腫脈、奇脈）。呼吸系統(tǒng)查體記錄胸廓形態(tài)、叩診濁音/鼓音分布、聽診呼吸音（減弱/消失/啰音/哮鳴音），合并胸痛者需排查胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)音。腹部查體要點描述腹部外形（膨隆/凹陷）、觸診壓痛/反跳痛/肌緊張位置、肝脾大小及移動性濁音，腸鳴音活躍或消失需單獨注明。陽性體征標準化描述陰性體征排除性記錄如“右下腹麥氏點固定壓痛（+），反跳痛（+），伴肌衛(wèi)”需明確部位、程度及關(guān)聯(lián)癥狀，避免使用模糊術(shù)語（如“輕度”“可能”）。對關(guān)鍵鑒別診斷體征（如Murphy征陰性、病理反射未引出）需逐項列出，并注明“未見異?！被颉拔从|及/未聞及”。陽性/陰性體征明確標識動態(tài)變化追蹤要求初診與復診體征對比需用箭頭或文字標注變化（如“肺部濕啰音較前減少50%”），危重患者每小時記錄生命體征趨勢。?？茣\體征補充涉及多學科病例（如創(chuàng)傷、中毒）需記錄?？撇轶w結(jié)果（如眼科眼底檢查、骨科關(guān)節(jié)活動度），并標注會診醫(yī)師簽名。04輔助檢查與評估PART即時檢驗結(jié)果關(guān)聯(lián)記錄檢驗結(jié)果動態(tài)追蹤實時記錄血常規(guī)、生化指標、凝血功能等關(guān)鍵檢驗數(shù)據(jù)的變化趨勢，確保臨床決策基于最新實驗室證據(jù)。危急值處理流程明確標注危急值項目（如血鉀異常、心肌酶升高），并詳細記錄上報人員、處理措施及復查結(jié)果。多系統(tǒng)結(jié)果整合綜合分析血氣分析、電解質(zhì)與肝腎功能數(shù)據(jù)，評估患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性及器官功能狀態(tài)。影像報告關(guān)鍵結(jié)論引用影像學特征精要提取精準摘錄CT/MRI報告中關(guān)于出血量、梗死范圍、占位性病變尺寸等量化指標，避免主觀描述。01動態(tài)對比分析對比既往影像資料（如有），明確新發(fā)病灶或原有病變的進展程度，如肺部炎癥吸收情況、骨折愈合階段等。02急診介入指征判斷根據(jù)影像結(jié)論（如主動脈夾層分型、腦疝征象）記錄是否需緊急手術(shù)或血管內(nèi)治療。03急診危重評分系統(tǒng)應用規(guī)范記錄APACHEII、SOFA或MEWS評分各項參數(shù)（如血壓、意識狀態(tài)、氧合指數(shù)），確保評分可追溯。標準化評分執(zhí)行依據(jù)評分結(jié)果劃分患者危重等級（如紅色/黃色標識），并關(guān)聯(lián)后續(xù)資源調(diào)配方案（ICU轉(zhuǎn)入、多學科會診）。分診優(yōu)先級判定將評分趨勢與患者轉(zhuǎn)歸（如器官功能恢復、死亡率風險）進行相關(guān)性分析，為家屬溝通提供客觀依據(jù)。預后評估關(guān)聯(lián)05診斷與處理措施PART初步診斷邏輯推導輔助檢查指向性針對性選擇影像學、實驗室檢查項目，如D-二聚體檢測聯(lián)合CT肺動脈造影對肺栓塞的診斷具有高度特異性，避免過度檢查導致延誤救治。體征優(yōu)先級排序根據(jù)生命體征異常程度（如血壓驟降、血氧飽和度下降）劃分危急值等級，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等?？撇轶w結(jié)果鎖定核心問題。癥狀關(guān)聯(lián)性分析需系統(tǒng)梳理患者主訴與現(xiàn)病史的關(guān)聯(lián)性，通過疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等關(guān)鍵指標建立初步診斷框架，排除非特異性癥狀干擾。通過陰性癥狀（如無胸骨后壓榨痛）排除急性冠脈綜合征，結(jié)合心電圖動態(tài)演變與心肌酶譜結(jié)果強化鑒別準確性。排除法應用列出相似癥狀疾病（如腹痛需區(qū)分膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻），通過Murphy征陽性、血淀粉酶升高幅度等特征性指標進行快速區(qū)分。疾病譜系對比觀察癥狀演變規(guī)律，如突發(fā)劇烈頭痛伴意識障礙需優(yōu)先考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，而非偏頭痛等慢性病程疾病。時間窗判斷鑒別診斷簡明依據(jù)分級干預策略感染性休克患者需在1小時內(nèi)完成廣譜抗生素輸注，醫(yī)囑需明確標注藥物劑量、輸注速率及用藥頻次，與國際膿毒癥指南保持一致。藥物選擇精準化動態(tài)評估閉環(huán)每15分鐘記錄一次GCS評分變化，對應調(diào)整脫水劑使用劑量，形成"評估-干預-再評估"的閉環(huán)管理流程。對氣道梗阻患者立即執(zhí)行環(huán)甲膜穿刺等救命操作，同時下達氣管插管預備醫(yī)囑，確保處理措施與病情危重程度嚴格匹配。急救處理與醫(yī)囑對應性06特殊規(guī)范與歸檔PART知情同意書同步記錄采用電子簽名系統(tǒng)實現(xiàn)知情同意書即時上傳至病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)不可篡改，同時支持多終端調(diào)閱，便于后續(xù)質(zhì)控與審計。電子化流程管理所有知情同意書需與病歷同步簽署并歸檔，確保法律效力，避免因時間差導致醫(yī)療糾紛風險。需明確記錄患者或家屬簽字確認的診療方案、手術(shù)風險及替代方案等內(nèi)容。同步簽署與歸檔要求針對無行為能力或緊急情況下無法獲取簽字的情形，需詳細記錄現(xiàn)場評估過程、醫(yī)療決策依據(jù)及上級醫(yī)師審核意見，并補充后續(xù)補簽流程。特殊情形處理搶救記錄時間軸精度關(guān)鍵時間節(jié)點標注搶救記錄需精確到分鐘級，包括搶救開始時間、用藥時間、器械使用時間、生命體征變化時間等，確保時間軸連貫無矛盾。多角色協(xié)作記錄由參與搶救的醫(yī)護團隊分工記錄操作內(nèi)容，主診醫(yī)師負責整合并復核時間邏輯，避免因多人記錄導致的時間誤差或內(nèi)容沖突。儀器數(shù)據(jù)同步錄入優(yōu)先采用監(jiān)護儀、呼吸機等設(shè)備的自動時間戳數(shù)據(jù)作為客觀依據(jù)，人工記錄需與設(shè)備日志交叉驗證，確保時間精度可信。終末病歷質(zhì)控要點完整性核查終末病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷、處理意見及隨訪計劃等核心模塊，缺項需標注原因并由質(zhì)控專員復核。02