糖尿病共患抑郁診療中國(guó)專家共識(shí)2025糖尿病與抑郁共病現(xiàn)象在臨床中較為常見(jiàn)，二者之間存在顯著的雙向關(guān)系。這種共病狀態(tài)不僅加重疾病負(fù)擔(dān)，增加治療復(fù)雜性，還顯著影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。糖尿病與抑郁的共同病理機(jī)制可能涉及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常、慢性炎癥反應(yīng)及不良生活方式等多種因素。目前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)包括：醫(yī)務(wù)人員對(duì)該共病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致抑郁癥狀常被忽視或漏診；學(xué)科之間缺乏有效協(xié)作，限制了綜合管理的實(shí)施；且國(guó)內(nèi)外均缺乏專門(mén)針對(duì)該共病的診療指南，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)心身內(nèi)分泌協(xié)作學(xué)組牽頭，聯(lián)合內(nèi)分泌代謝、精神醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科、心理學(xué)、心身醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜?，首次制訂了《糖尿病共患抑郁診療中國(guó)專家共識(shí)》。該共識(shí)系統(tǒng)闡述了糖尿病共患抑郁的臨床特點(diǎn)、病理機(jī)制、評(píng)估工具及干預(yù)策略，明確強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作管理的重要性，提出了標(biāo)準(zhǔn)化的篩查與診斷路徑，并給出了協(xié)作治療的具體建議。共識(shí)的發(fā)布將為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、可操作的診療指導(dǎo)，有助于提高共病的識(shí)別率與干預(yù)效率，促進(jìn)糖尿病患者整體健康管理和預(yù)后改善。1.概念及流行病學(xué)專家共識(shí)1

糖尿病與抑郁之間存在顯著的雙向風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)系。這種相互影響的關(guān)聯(lián)性不容忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。上下滑動(dòng)查看更多內(nèi)容糖尿病是一組由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。糖尿病人群中T2DM占90%以上。抑郁（depression）的臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、精力體力不足，常伴有注意困難、食欲下降、失眠、疼痛等軀體功能癥狀，可有自傷、自殺觀念，以及其他認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常。臨床上常使用的抑郁概念包括抑郁情緒、抑郁狀態(tài)和抑郁障礙。抑郁情緒（depressivemood）抑郁情緒是人類常見(jiàn)的正常情緒反應(yīng)之一，源于個(gè)體在應(yīng)對(duì)某些客觀情境時(shí)感到無(wú)力或受挫，進(jìn)而產(chǎn)生的一種負(fù)面情緒體驗(yàn)。其情緒低落程度不一，具有時(shí)限性，通常是短期的，且不影響個(gè)體的基本社會(huì)功能。抑郁情緒通常能夠通過(guò)自我調(diào)節(jié)得以緩解，一般無(wú)需特殊的醫(yī)學(xué)干預(yù)。抑郁狀態(tài)或抑郁綜合征（depressivesyndrome）抑郁狀態(tài)或抑郁綜合征是一種臨床常見(jiàn)的情緒狀態(tài)，是一組以明顯的抑郁心境為主要特征的綜合征，常表現(xiàn)為病理性情緒、認(rèn)知、行為和多種軀體不適，持續(xù)時(shí)間通常明顯長(zhǎng)于正常的生理性抑郁情緒。當(dāng)癥狀達(dá)到足夠的嚴(yán)重程度或損害社會(huì)功能時(shí)，需要進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)學(xué)評(píng)估及干預(yù)。抑郁障礙（depressivedisorder）抑郁障礙是指以顯著而持久的情緒低落、興趣缺乏為主要臨床特征的一類精神疾病總稱，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，伴有不同程度的思維和行為改變，可伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，對(duì)患者社會(huì)功能有明顯影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，大多數(shù)發(fā)作可以緩解，部分可存在殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。當(dāng)患者癥狀達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須由精神心理專業(yè)醫(yī)師基于結(jié)構(gòu)化評(píng)估予以診斷，并進(jìn)行積極治療。抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。1.4抑郁癥（majordepressivedisorder）通常所說(shuō)的抑郁癥是抑郁障礙最常見(jiàn)的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。鑒于抑郁癥在抑郁障礙譜系中占比最高，與慢性軀體疾病（如糖尿?。┑墓膊C(jī)制研究最為深入，且是循證診療體系最完善的典型臨床實(shí)體，因此本共識(shí)聚焦《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版/《國(guó)際疾病分類》第11版（DSM-5/ICD-11）框架下的標(biāo)準(zhǔn)化抑郁癥診療路徑，重點(diǎn)闡述基于癥狀維度（情感/認(rèn)知/軀體）與嚴(yán)重度分層的診斷評(píng)估體系，及循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的糖尿病共患抑郁癥的治療。糖尿病及抑郁均已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病的全球成人患病率為11.1%，而抑郁癥的全球患病率約為5%。我國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)12.4%，糖尿病患者約為1.4億。我國(guó)抑郁障礙的患病率為6.8%，其中抑郁癥的患病率為3.4%，是最常見(jiàn)的情緒障礙。而糖尿病患者伴發(fā)抑郁現(xiàn)象極為普遍，國(guó)外研究顯示與非糖尿病人群相比，T1DM患者的抑郁患病率增加3倍，T2DM患者的抑郁患病率增加兩倍。糖尿病患者中14%患有抑郁癥，而具有臨床意義的抑郁癥狀患病率更高達(dá)32.4%。一項(xiàng)采用雙向孟德?tīng)栯S機(jī)化方法分析T2DM與抑郁之間因果關(guān)系的研究顯示，抑郁癥可使患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。來(lái)自美國(guó)的全國(guó)門(mén)診醫(yī)療調(diào)查（NAMCS）顯示，糖尿病患者抑郁癥的患病率為12.4%，其中女性糖尿病患者的抑郁癥患病率高于無(wú)糖尿病的女性以及男性糖尿病患者（分別為15.4%、13.7%和9.1%）。我國(guó)的研究數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)類似的趨勢(shì)，一項(xiàng)研究利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)庫(kù)探討了具有臨床意義的抑郁癥狀與T2DM之間的雙向關(guān)系，結(jié)果顯示T2DM患者伴發(fā)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)升高了15%，存在抑郁癥狀者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)升高了33%。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀者患T2DM風(fēng)險(xiǎn)升高了19%，抑郁癥患者的T2DM的風(fēng)險(xiǎn)升高31%。2.糖尿病共患抑郁的危害專家共識(shí)2糖尿病共患抑郁癥可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)共病的識(shí)別、診斷，通過(guò)積極治療以改善預(yù)后并減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.1糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加劇一項(xiàng)縱向研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析顯示，共患抑郁可導(dǎo)致糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加38%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加33%。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，T1DM和T2DM患者中抑郁癥的存在與慢性腎臟病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。青少年T1DM合并抑郁或焦慮共病，顯著延長(zhǎng)因酮癥酸中毒住院時(shí)間。包含11項(xiàng)橫斷面和前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析表明，抑郁癥與T2DM患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率增加顯著相關(guān)。然而，目前尚不清楚二者間是否存在因果關(guān)聯(lián)。其潛在機(jī)制可能與抑郁癥患者的行為變化有關(guān)，包括自我護(hù)理能力下降、藥物依從性降低、吸煙行為增加、體力活動(dòng)減少、久坐時(shí)間增長(zhǎng)以及高熱量食物攝入增多，這些不良行為可能影響血糖等代謝指標(biāo)控制并增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.2死亡風(fēng)險(xiǎn)上升及長(zhǎng)期生存率惡化一項(xiàng)英國(guó)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，在中位6.8年的隨訪中，糖尿病與抑郁癥共患時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)和其他死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了僅由糖尿病和抑郁癥引起的風(fēng)險(xiǎn)總和，糖尿病共患抑郁癥對(duì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)有協(xié)同效應(yīng)。相較于單純糖尿病患者，合并抑郁癥顯著增加了糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。在老年T2DM患者中，共患抑郁的負(fù)面影響尤為顯著，包括更差的生活活動(dòng)能力和更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.3健康相關(guān)生活質(zhì)量惡化來(lái)自美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES），基于9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）（PHQ-9評(píng)分≥10分確定為抑郁癥）的研究顯示，糖尿病與抑郁癥共病對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）的負(fù)面影響呈現(xiàn)顯著協(xié)同效應(yīng)。糖尿病及抑郁癥患者的HRQoL惡化風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.49、2.44倍，而兩者共病患者的HRQoL惡化風(fēng)險(xiǎn)則增加5倍以上，且糖尿病共病抑郁患者不僅身體功能受損更嚴(yán)重，其HRQoL下降還導(dǎo)致醫(yī)療資源使用需求顯著增加。2.4醫(yī)療資源使用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加共患抑郁癥的糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)使用頻率和總體醫(yī)療費(fèi)用均增加。伴有抑郁癥狀還顯著增加了糖尿病患者的全因住院風(fēng)險(xiǎn)，并且與不良預(yù)后相關(guān)?？赡苡捎诎殡S的倦怠感降低了自我護(hù)理能力，導(dǎo)致身體和心理健康狀況下降，增加了醫(yī)療服務(wù)的使用頻率，并減少了對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行。近期研究顯示盡管調(diào)整了藥物治療不連續(xù)性、年齡和其他潛在的混雜因素，但抑郁癥仍與T2DM患者全因和心血管病相關(guān)住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，提示對(duì)糖尿病患者應(yīng)定期評(píng)估抑郁癥并予以積極治療。2.5自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病患者相較于一般人群的自殺想法、自殺企圖和自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。在糖尿病與抑郁共病患者中，超過(guò)20%的患者報(bào)告過(guò)去有自殺未遂史。3.共病的病因及發(fā)病機(jī)制專家共識(shí)3糖尿病共患抑郁的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，涉及多方面的因素相互作用，包括HPA軸失調(diào)、單胺系統(tǒng)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、腸道菌群失調(diào)、腦結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)、遺傳及個(gè)人行為和心理社會(huì)因素。對(duì)共病機(jī)制的深入研究為臨床早期診療提供了理論支持。3.1下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能紊亂HPA軸在應(yīng)激反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。糖尿病共病抑郁癥患者存在HPA軸過(guò)度活躍及晝夜節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)醇水平升高。長(zhǎng)期高糖皮質(zhì)激素暴露可抑制海馬體的神經(jīng)發(fā)生并損傷突觸可塑性，誘導(dǎo)神經(jīng)元萎縮，同時(shí)增強(qiáng)杏仁核活性，從而破壞情緒調(diào)控功能。其機(jī)制涉及海馬－下丘腦室旁核調(diào)控環(huán)路異常：室旁核中糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)減少及異常磷酸化導(dǎo)致負(fù)反饋抑制作用受損，HPA軸持續(xù)激活。HPA節(jié)律紊亂還會(huì)削弱神經(jīng)細(xì)胞自噬抑制，破壞血糖晝夜變化的調(diào)節(jié)。高胰島素血癥進(jìn)一步加劇HPA軸亢進(jìn)，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)失調(diào)，與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)。HPA軸功能的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損是重度抑郁癥的一個(gè)標(biāo)志。同樣，抑郁癥患者的HPA軸過(guò)度活躍也通過(guò)抑制胰島素分泌及促進(jìn)外周組織胰島素抵抗而加重了糖尿病的代謝紊亂。3.2中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂神經(jīng)遞質(zhì)失衡是抑郁癥的核心病理機(jī)制之一。糖尿病可能通過(guò)代謝紊亂和炎癥影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和代謝。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺在多種行為如情緒、認(rèn)知、學(xué)習(xí)記憶、進(jìn)食、睡眠-覺(jué)醒周期、社交中起重要作用，其水平下降與情緒障礙和神經(jīng)發(fā)生損傷相關(guān)，通過(guò)多種受體途徑影響抑郁的發(fā)生。糖尿病時(shí)，5-羥色胺前體物質(zhì)色氨酸的代謝失衡，導(dǎo)致5-羥色胺合成減少。血糖持續(xù)升高和胰島素抵抗可進(jìn)一步降低5-羥色胺的活性。胰島素可能通過(guò)降低腦組織單胺氧化酶的活性及減少5-羥色胺分解來(lái)改善糖尿病小鼠的抑郁癥狀。藍(lán)斑-去甲腎上腺素系統(tǒng)參與應(yīng)激反應(yīng)和能量代謝，以及神經(jīng)突觸可塑性。慢性應(yīng)激如糖尿病可能導(dǎo)致去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體消耗，去甲腎上腺素濃度下降則大腦興奮性下調(diào)，從而影響情緒。糖尿病共病抑郁患者中，中腦邊緣多巴胺通路功能受損可能導(dǎo)致獎(jiǎng)賞系統(tǒng)失調(diào)，同時(shí)杏仁核等邊緣系統(tǒng)區(qū)域活動(dòng)異常，共同促成情緒低落。3.3慢性炎癥和氧化應(yīng)激糖尿病和抑郁癥與慢性低度炎癥密切相關(guān)，表現(xiàn)為血清中炎癥因子如白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高。這些促炎因子影響HPA軸不同層面，導(dǎo)致CRH、ACTH及血漿皮質(zhì)醇濃度升高，進(jìn)而加劇高血糖和胰島素抵抗，也加重抑郁癥狀。炎癥因子可穿過(guò)血腦屏障，影響調(diào)控情緒的腦部區(qū)域，如海馬體和前額葉皮層。慢性炎癥可能降低5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的合成，導(dǎo)致抑郁癥狀。糖尿病患者通常氧化應(yīng)激水平升高，產(chǎn)生的大量自由基不僅損傷神經(jīng)元，還可激活炎癥途徑，促使抑郁癥狀惡化。氧化應(yīng)激增加也與神經(jīng)退行性改變相關(guān)，尤其是在涉及記憶和情緒的腦區(qū)，如海馬體和前額葉等。3.4胰島素抵抗胰島素抵抗在糖尿病與抑郁癥共病中起著重要的橋梁作用。胰島素抵抗通過(guò)損害海馬體和前額葉皮層等關(guān)鍵腦區(qū)的神經(jīng)元能量代謝及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知功能異常。同時(shí)，胰島素抵抗導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，表現(xiàn)為多巴胺和5-羥色胺水平降低，與情緒低落和快感缺失等抑郁核心癥狀密切相關(guān)。此外，胰島素抵抗通過(guò)激活核因子κB（NF-κB）通路引發(fā)慢性低度炎癥狀態(tài)，促炎性因子IL-6、TNF-α等加劇外周及中樞胰島素抵抗，同時(shí)激活小膠質(zhì)細(xì)胞引發(fā)神經(jīng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。胰島素抵抗還影響神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，如減少5-羥色胺前體色氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾多巴胺的合成與釋放。3.5腸道微生物群和腦-腸軸腸道菌群失調(diào)與糖尿病和抑郁癥的發(fā)生均有關(guān)。糖尿病患者的腸屏障功能受損導(dǎo)致血液中內(nèi)毒素水平升高，促進(jìn)胰島素抵抗和中樞小膠質(zhì)細(xì)胞的促炎表型，引發(fā)海馬體和下丘腦炎癥，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和神經(jīng)元凋亡，加重抑郁癥狀。抑郁癥患者體內(nèi)色氨酸代謝紊亂可能與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)。腸道菌群通過(guò)分泌短鏈脂肪酸和其他代謝物參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成與調(diào)控，影響HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，影響機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)與代謝狀態(tài)，從而在糖尿病與抑郁癥共病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。3.6腦結(jié)構(gòu)與功能的重構(gòu)糖尿病和抑郁癥共病患者在腦影像學(xué)上顯示腦體積縮小，尤其是前扣帶回和眶額區(qū)。磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)顯示特定腦區(qū)磁化轉(zhuǎn)移率降低，表明神經(jīng)可塑性受損。高血糖具有神經(jīng)毒性，影響神經(jīng)元亞群，抑制邊緣系統(tǒng)；同時(shí)損害微血管，導(dǎo)致供血腦區(qū)微觀結(jié)構(gòu)喪失。胰島素抵抗影響神經(jīng)元能量利用，導(dǎo)致海馬體積縮小。3.7個(gè)人行為、人格特征及社會(huì)心理因素不良生活方式和高神經(jīng)質(zhì)人格特征均可能引發(fā)糖尿病和抑郁癥。高神經(jīng)質(zhì)個(gè)體更易有負(fù)性情緒，并對(duì)壓力事件產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理和生理反應(yīng)，可能通過(guò)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)和改變HPA軸的功能，促進(jìn)糖尿病與抑郁的發(fā)生。貧窮、出生時(shí)低體重、童年逆境、長(zhǎng)期壓力、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素均可能增加這兩種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)支持缺失與壓力應(yīng)對(duì)能力不足的抑郁患者常因動(dòng)力缺乏難以堅(jiān)持糖尿病管理，加劇血糖控制難度；而糖尿病管理困境及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)加重患者的抑郁情緒，形成雙向惡性循環(huán)。3.8遺傳易感性與表觀遺傳學(xué)雙向孟德?tīng)栯S機(jī)化研究證實(shí)抑郁癥對(duì)T2DM存在顯著的因果關(guān)系（OR=1.2695%CI=1.11~1.44）。多表型GWAS分析鑒定出多個(gè)遺傳位點(diǎn)，包括調(diào)控胰島素抵抗（如脂肪量與肥胖相關(guān)基因）、炎癥反應(yīng)（如白介素6受體基因）和神經(jīng)遞質(zhì)代謝（如溶質(zhì)載體家族6成員4基因）的關(guān)鍵基因，與HPA軸功能失調(diào)、慢性炎癥和代謝紊亂等通路密切相關(guān)。表觀遺傳調(diào)控（DNA甲基化/組蛋白修飾）介導(dǎo)高血糖環(huán)境與抑郁易感性的基因-環(huán)境交互，形成代謝-神經(jīng)雙向調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。4.抑郁癥的識(shí)別與篩查專家共識(shí)4糖尿病患者若出現(xiàn)情感癥狀群（顯著情緒低落、興趣/愉悅感喪失、反應(yīng)遲鈍、悲觀失望）、情感相關(guān)認(rèn)知癥狀（注意力不集中或記憶力減退）、難以解釋的軀體癥狀群（顯著疲勞、不明原因疼痛、體重減輕、失眠、食欲減退、胃腸功能紊亂癥狀、全身不適），且相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查無(wú)明確器質(zhì)性病因解釋時(shí)，應(yīng)高度警惕并進(jìn)一步評(píng)估共患抑郁癥的可能性。4.1抑郁癥的識(shí)別4.1.1抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)：包含情感癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知癥狀，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)以下3類臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕患者是否存在抑郁癥。（1）情感癥狀：是抑郁的核心癥狀，患者表現(xiàn)為情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，覺(jué)得生活沒(méi)有希望，容易感到委屈，甚至愛(ài)哭。對(duì)任何事情的興趣減退，不再愿意做以往喜歡的活動(dòng)，家人或照料者發(fā)現(xiàn)其“一點(diǎn)小事都很敏感”。甚至嚴(yán)重時(shí)有的患者會(huì)出現(xiàn)“活著沒(méi)意思”等想法。（2）軀體癥狀：表現(xiàn)為精力不足、疲勞感、體重減輕、失眠、疼痛、心悸、全身不適、皮膚游走性麻木、血壓不穩(wěn)、食欲減低、胃腸功能紊亂、性功能障礙等，可因此在綜合性醫(yī)院各個(gè)科室反復(fù)就診檢查，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的器質(zhì)性疾??；睡眠問(wèn)題在糖尿病共患抑郁癥的患者中也非常多見(jiàn)，表現(xiàn)為入睡困難，夢(mèng)多、易醒、早醒、醒后疲勞感等，少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過(guò)多。（3）認(rèn)知癥狀：糖尿病患者經(jīng)常伴有認(rèn)知損害，抑郁患者也常有言語(yǔ)減少，思維活動(dòng)減慢、注意力不集中、記憶力下降、做事容易糾結(jié)、猶豫不決，對(duì)外界事物漠不關(guān)心等表現(xiàn)。4.1.2自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺計(jì)劃甚至有自殺行為。因此，對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)自殺觀念或自殺未遂的患者，應(yīng)高度警惕，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。糖尿病自主神經(jīng)病變常與抑郁癥的臨床癥狀共存或混淆。就診過(guò)程中當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者情緒低落、興趣和愉悅感喪失、反應(yīng)遲鈍、自述記憶力減低、悲觀失望等表現(xiàn)，要考慮進(jìn)一步篩查抑郁。有些患者對(duì)情緒表述能力差，或因病恥感刻意回避談及情緒問(wèn)題，則增加了識(shí)別難度。專家共識(shí)5推薦使用PHQ-2和PHQ-9量表篩查抑郁癥狀。必須同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，需排除糖尿病相關(guān)器質(zhì)性疾病所致癥狀，避免漏診。本共識(shí)推薦PHQ-9總得分≥10分為篩查診斷閾值；PHQ-9總得分<10分但存在抑郁癥狀的糖尿病患者，建議定期隨訪復(fù)查。4.2抑郁癥篩查4.2.1病史采集：對(duì)于臨床上高度疑診合并抑郁癥的糖尿病患者，在就診過(guò)程中要注意詳細(xì)的病史詢問(wèn)和記錄臨床癥狀，問(wèn)診中應(yīng)包含如下內(nèi)容，（1）患者就診的主要原因（情緒、認(rèn)知、精神病性癥狀等）、社會(huì)功能損害情況；（2）軀體疾病史、個(gè)人史，詳細(xì)的社會(huì)心理因素評(píng)估，如個(gè)性特點(diǎn)、有無(wú)社會(huì)支持系統(tǒng)缺陷（社交缺乏/家庭支持情況差）、缺乏興趣愛(ài)好，是否有應(yīng)激生活事件、不良生活方式、物質(zhì)濫用等信息；（3）既往是否有服用抗抑郁藥歷史，以及療效、依從性、不良反應(yīng)等信息；（4）精神障礙家族史，包括家庭成員中有無(wú)精神疾病、人格異常、自傷自殺史、近親結(jié)婚史等。4.2.2抑郁的篩查：（1）篩查量表選擇：推薦使用2項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-2，表1）或抑郁的“90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法”（表2）進(jìn)行抑郁初篩。如果PHQ-2得分≥3分或“90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法”問(wèn)題回答均為陽(yáng)性，可進(jìn)一步采用PHQ-9（表3）進(jìn)行抑郁癥狀評(píng)估。PHQ-9是一種臨床上常用的抑郁自評(píng)量表，用于篩查和評(píng)估近2周的抑郁情況。近年來(lái)，PHQ-9被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的抑郁癥篩查。PHQ-9總得分≥10分通常被認(rèn)為是抑郁癥的最佳篩查診斷切點(diǎn)，靈敏度和特異度均為88%。本共識(shí)推薦PHQ-9總得分≥10分為篩查診斷閾值。亦有部分研究認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查時(shí)，應(yīng)考慮慢性病相關(guān)軀體癥狀（如疲勞、睡眠紊亂）與量表項(xiàng)目的重疊效應(yīng)，并推薦調(diào)整診斷閾值至≥12分，以降低假陽(yáng)性率。（2）篩查范圍及頻次：在糖尿病患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)分層中，具有以下臨床特征屬于抑郁癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，①人口學(xué)高危因素：女性、青少年、老年人（尤其是活動(dòng)能力受限、存在≥2種共病）、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持不足者；②長(zhǎng)期處于應(yīng)激源暴露：近期經(jīng)歷重大生活事件（如喪親、失業(yè)）或慢性壓力者；③糖尿病病程≥5年、血糖控制不佳［糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%］、已確診糖尿病慢性并發(fā)癥或多種慢性病共患。在上述高危人群基礎(chǔ)上，優(yōu)先在關(guān)鍵時(shí)機(jī)（如初診、出現(xiàn)并發(fā)癥、治療方案調(diào)整后1~3個(gè)月）啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化抑郁篩查。推薦應(yīng)用PHQ-9量表，并每6~12個(gè)月常規(guī)復(fù)評(píng)。合并≥2項(xiàng)高危因素者需縮短篩查間隔至3~6個(gè)月。證據(jù)表明，靶向性心理干預(yù)可降低抑郁發(fā)生率并改善血糖達(dá)標(biāo)率。（3）其他抑郁癥狀量表：在臨床實(shí)踐中，還有多種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化抑郁癥狀量表被廣泛用于評(píng)估疑似抑郁癥患者的癥狀嚴(yán)重程度，包括貝克抑郁自評(píng)量表（BDI）、Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、快速抑郁癥狀自評(píng)問(wèn)卷（QIDS-SR）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）以及抑郁癥狀調(diào)查表（IDS）。這些量表已被證實(shí)在篩查抑郁癥狀方面有效，并能初步評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性。精神科醫(yī)師在評(píng)估抑郁癥狀時(shí)，除了上述自評(píng)量表外，還可采用他評(píng)量表，如漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評(píng)分量表（MADRS）。通過(guò)綜合運(yùn)用這些量表，醫(yī)師能夠全面評(píng)估患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。4.3體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查全面的體格檢查對(duì)于區(qū)分軀體疾病與抑郁的癥狀表現(xiàn)至關(guān)重要。根據(jù)具體情形選擇以下檢查，（1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：涵蓋血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能和心肌標(biāo)志物等指標(biāo)，可提供患者一般健康狀況信息，鑒別與抑郁癥狀相關(guān)的生理異常；（2）特殊檢查評(píng)估基于鑒別診斷需求，如進(jìn)行內(nèi)分泌激素測(cè)定以除外內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致抑郁；感染標(biāo)志物篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）以除外相關(guān)感染性疾病所致抑郁；（3）影像學(xué)評(píng)估應(yīng)以癥狀為導(dǎo)向：心悸、胸悶胸痛者可選擇胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、肺血管計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）、超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA等，以鑒別冠心病、心律失常、肺栓塞等疾?。徽J(rèn)知功能下降者，可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)和腦電圖等檢查來(lái)鑒別腦血管病、神經(jīng)變性病如帕金森病、阿爾茨海默病等；伴有消化道癥狀、消瘦、乏力者，可選擇腹部超聲或CT等。如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室以明確病因。5.抑郁癥診斷、診斷流程及鑒別診斷專家共識(shí)6糖尿病共患抑郁癥的診斷需基于全面的臨床評(píng)估，包括詳細(xì)的病史采集（重點(diǎn)關(guān)注情感、認(rèn)知及軀體癥狀）、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，依據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-11）對(duì)抑郁癥狀進(jìn)行識(shí)別、診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)，并據(jù)此制訂個(gè)體化管理方案。專家共識(shí)7對(duì)于確診或疑似為重度抑郁發(fā)作、伴有精神病性癥狀或存在自殺意念/行為的患者，必須立即轉(zhuǎn)診至精神專科機(jī)構(gòu)，同時(shí)向患者家屬或主要照料者充分告知病情風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)護(hù)責(zé)任。5.1抑郁癥診斷對(duì)于抑郁初篩PHQ-9總得分≥10分的糖尿病患者，建議參考既往的指南和文獻(xiàn)，根據(jù)ICD-11的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在精神科或心理科醫(yī)生的判斷下進(jìn)行抑郁癥的診斷。5.1.1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在一天的大部分時(shí)間里，幾乎每天同時(shí)出現(xiàn)以下至少5種特征性癥狀，最少持續(xù)2周，至少1項(xiàng)癥狀是來(lái)自情感癥狀群。主要癥狀表現(xiàn)為：情感癥狀群：①抑郁心境，患者自我體驗(yàn)的抑郁情緒或他人觀察到的抑郁情緒；②缺乏興趣或愉悅感，對(duì)活動(dòng)的興趣或樂(lè)趣顯著降低，尤其是個(gè)人認(rèn)為既往很有趣的活動(dòng)，愉悅感缺失包括性欲減退。（2）認(rèn)知行為癥狀群：①集中注意和持續(xù)注意的能力下降，或明顯優(yōu)柔寡斷；②對(duì)自我評(píng)價(jià)過(guò)低/過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)疚感；③對(duì)未來(lái)的絕望感；④反復(fù)出現(xiàn)死亡念頭、反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭或有自殺未遂的證據(jù)。（3）自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群：①顯著的睡眠紊亂（入睡困難、夜間覺(jué)醒頻率增加或早醒）或睡眠過(guò)多；②食欲顯著變化或體重顯著變化：③精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯；④精力下降或疲乏感。5.1.2病程診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）單次發(fā)作：既往或目前僅有1次發(fā)作，本次發(fā)作至少持續(xù)2周；（2）復(fù)發(fā)性：至少有2次發(fā)作，之間有幾個(gè)月沒(méi)有明顯的心境紊亂，本次發(fā)作至少持續(xù)2周。以上兩種情況均沒(méi)有躁狂發(fā)作、混合發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作。5.1.3抑郁癥的嚴(yán)重程度分級(jí)：抑郁癥的嚴(yán)重程度取決于癥狀的數(shù)目、癥狀的嚴(yán)重程度及其對(duì)社會(huì)功能的損害。根據(jù)其目前發(fā)作的嚴(yán)重程度（輕、中、重）、伴或不伴精神病性癥狀，抑郁癥可進(jìn)一步按照其嚴(yán)重程度分類。如果出現(xiàn)了精神病性障礙，則抑郁癥的嚴(yán)重程度至少是中度發(fā)作。5.2鑒別診斷5.2.1糖尿病心理痛苦：當(dāng)糖尿病患者情緒低落時(shí)，需鑒別糖尿病心理痛苦。糖尿病心理痛苦屬于糖尿病特異性情緒適應(yīng)障礙，特指患者因疾病管理復(fù)雜性引發(fā)的多維情緒反應(yīng)。其特征為與糖尿病相關(guān)的持續(xù)情感困擾（≥3個(gè)月），本質(zhì)是疾病應(yīng)對(duì)過(guò)程中形成的情緒-認(rèn)知負(fù)反饋環(huán)路。T2DM患者中，糖尿病痛苦的患病率為18%~45%，其中18個(gè)月的發(fā)病率為38%~48%。建議采用糖尿病痛苦量表（DDS）進(jìn)行量化評(píng)估，該量表可有效區(qū)分糖尿病心理痛苦與抑郁癥。經(jīng)過(guò)漢化的DDS適合成年糖尿病患者自測(cè)，并通過(guò)不同維度判斷痛苦的主要來(lái)源。糖尿病心理痛苦是由明確的負(fù)性或令人沮喪的壓力源（如長(zhǎng)期疾病管理、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）所引發(fā)的情緒反應(yīng)，而抑郁癥則是一系列癥狀的綜合表現(xiàn)，通常缺乏具體的病因指向。糖尿病痛苦更多地反映患者對(duì)糖尿病及其長(zhǎng)期管理要求的情緒化應(yīng)對(duì)，而抑郁癥是一種獨(dú)立的精神疾病。盡管兩者在情緒表現(xiàn)上可能存在一定的重疊，如疲勞和情緒低落，但兩者的心理機(jī)制和干預(yù)策略并不相同。精準(zhǔn)區(qū)分糖尿病痛苦與抑郁癥對(duì)制訂個(gè)性化的心理干預(yù)措施至關(guān)重要。糖尿病患者一旦確診有糖尿病心理痛苦，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育與支持（DSMES），以解決導(dǎo)致患者痛苦和影響臨床治療效果的糖尿病自我管理能力問(wèn)題。認(rèn)知行為治療、問(wèn)題解決療法及正念結(jié)合心理同情自我訓(xùn)練均能夠改善糖尿病痛苦及抑郁情緒。糖尿病痛苦與焦慮、抑郁和及健康相關(guān)的生活質(zhì)量降低密切相關(guān)。因此，如果在接受了個(gè)性化的糖尿病教育后，患者的糖尿病痛苦仍無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由專業(yè)的心理健康人員對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估和治療。5.2.2糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）：DAN常與抑郁癥存在臨床癥狀重疊現(xiàn)象，導(dǎo)致鑒別診斷困難。典型DAN臨床表現(xiàn)主要累及4個(gè)靶器官系統(tǒng)：（1）心血管系統(tǒng)（直立性低血壓、靜息性心動(dòng)過(guò)速）；（2）胃腸道（胃輕癱、胃食管反流、便秘、腹瀉）；（3）泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留等膀胱功能障礙、勃起功能障礙）；（4）汗腺調(diào)節(jié)功能（無(wú)汗或多汗）。值得注意的是，抑郁癥在糖尿病患者中常呈現(xiàn)非典型軀體化癥狀，包括彌漫性疼痛、血壓波動(dòng)性異常、功能性胃腸紊亂以及肢體末梢感覺(jué)異常等臨床表現(xiàn)。鑒于兩者癥狀學(xué)的高度交叉性，臨床診療中需根據(jù)患者癥狀，必要時(shí)進(jìn)行心血管自主神經(jīng)功能反射試驗(yàn)、胃腸動(dòng)力評(píng)估、膀胱殘余尿量及尿動(dòng)力學(xué)檢查、定量泌汗軸突反射檢測(cè)皮膚交感反應(yīng)等篩查診斷方法，并結(jié)合抑郁量表（PHQ-9等）進(jìn)行系統(tǒng)鑒別。5.2.3與其他精神障礙的鑒別要點(diǎn)：（1）焦慮障礙：糖尿病患者在患有抑郁癥的同時(shí)，常共病焦慮情緒或焦慮障礙。抑郁是以情緒低落為核心癥狀，焦慮以恐懼、擔(dān)憂、害怕為核心表現(xiàn)，通過(guò)量表篩查（如廣泛性焦慮量表）較易鑒別。除非焦慮癥狀的病程及嚴(yán)重程度可構(gòu)成獨(dú)立的焦慮障礙診斷，否則按照等級(jí)診斷原則，達(dá)到抑郁癥的診斷時(shí)優(yōu)先診斷抑郁癥，沒(méi)有關(guān)聯(lián)的時(shí)候可做出共病診斷。（2）雙相情感障礙：本病除了具有抑郁障礙的情緒低落核心癥狀，還伴有情緒的不穩(wěn)定性。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過(guò)1次以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史，則診斷為雙相情感障礙。無(wú)躁狂/輕躁狂發(fā)作史但抑郁首發(fā)年齡早、有雙相情感障礙家族史、抑郁發(fā)作突然且次數(shù)多、心境不穩(wěn)定、易激惹、激越，或抗抑郁過(guò)程中足量、足療程治療不能緩解，或在治療過(guò)程中有明顯的情緒高漲等忽好忽壞的表現(xiàn)，要高度關(guān)注和定期隨訪評(píng)估躁狂發(fā)作的可能性，并及時(shí)糾正診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）精神分裂癥：精神分裂癥的陰性癥狀如情感遲鈍、自發(fā)動(dòng)作和語(yǔ)言減少等癥狀需要與之鑒別。前者的病程多遷延，除了情感淡漠，主要還有精神病癥狀，認(rèn)知、情感和意志活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的，患者社會(huì)功能會(huì)受到影響；而抑郁癥的核心癥狀是情緒低落，沒(méi)有認(rèn)知、情感和意志活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。（4）繼發(fā)性抑郁障礙：腦器質(zhì)性疾病、其他軀體疾病導(dǎo)致、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，因此應(yīng)對(duì)患者的軀體情況進(jìn)行全面評(píng)估。5.3轉(zhuǎn)診建議在綜合醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,醫(yī)生通過(guò)篩查和上述評(píng)估，判斷患者符合以下情況之一，及時(shí)與患者及家屬溝通，明確告知患者接受規(guī)范化治療的必要性，建議患者前往精神?？漆t(yī)院或精神?？崎T(mén)診接受進(jìn)一步治療。具體包括：（1）有自殺行為、自殺想法；（2）存在精神病性癥狀；（3）伴有多種軀體疾?。唬?）癥狀反復(fù)發(fā)作，癥狀惡化；（5）目前治療失敗，建議進(jìn)一步治療；（6）出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)；（7）治療依從性差；（8）自我忽視。當(dāng)患者近期有自殺行為、強(qiáng)烈的自殺觀念、自責(zé)自罪感、服藥后出現(xiàn)意識(shí)障礙、肝功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)，接受規(guī)范化的治療。糖尿病患者抑郁癥篩查與診斷路徑見(jiàn)圖1。

6.治療

專家共識(shí)8推薦糖尿病共患抑郁癥患者生活方式干預(yù)核心為地中海飲食及規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合心理治療實(shí)現(xiàn)代謝和心理健康協(xié)同獲益。6.1生活方式干預(yù)主要包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、增加光照、改善睡眠、戒煙、限酒等健康生活方式，超重或肥胖患者應(yīng)控制體重。但生活方式干預(yù)通常較少單獨(dú)用于治療糖尿病共患抑郁癥，多與心理治療聯(lián)合應(yīng)用。6.1.1飲食管理：在糖尿病共患抑郁的飲食管理中，地中海飲食被推薦為核心干預(yù)模式。其以植物性食物為主(如新鮮蔬菜、水果、全谷物、豆類、種子)，富含單不飽和脂肪酸(橄欖油、堅(jiān)果)和Omega-3脂肪酸(深海魚(yú)類)，并限制紅肉、加工食品和精制糖攝入，通過(guò)抗炎、抗氧化及調(diào)節(jié)腸道菌群等多重機(jī)制協(xié)同改善糖代謝與心理健康。研究證實(shí)，遵循該飲食3~6個(gè)月可降低HbA?，水平0.4%~0.5%，并可顯著緩解抑郁癥狀。此外，其他健康飲食模式如終止高血壓飲食模式(DASH)飲食(強(qiáng)調(diào)低鈉、高鉀)或低升糖指數(shù)飲食亦可作為補(bǔ)充選擇，需結(jié)合個(gè)體需求調(diào)整。除飲食模式外，需重點(diǎn)關(guān)注特定營(yíng)養(yǎng)素（如維生素D、B族維生素、鋅、鉻、鎂和硒）的足量攝入，以支持神經(jīng)遞質(zhì)合成與糖代謝穩(wěn)態(tài)，必要時(shí)可聯(lián)合益生菌或魚(yú)油補(bǔ)充劑增強(qiáng)療效。臨床實(shí)踐中應(yīng)基于代謝特征、文化偏好及共病嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化方案，并整合營(yíng)養(yǎng)、心理與內(nèi)分泌多學(xué)科協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)代謝與心理健康的雙重獲益。6.1.2運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法亦為糖尿病共患抑郁癥患者的基礎(chǔ)干預(yù)手段。運(yùn)動(dòng)可以改善T2DM患者血糖、胰島素抵抗、血脂、血壓、體重及體脂率等多種代謝異常。同時(shí)對(duì)于輕、中度抑郁患者，運(yùn)動(dòng)可有效改善抑郁癥狀及軀體健康。而當(dāng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知行為治療時(shí)，可協(xié)同降低抑郁量表評(píng)分（PHQ-9或BDI）及HbA1c，提示多模式干預(yù)的必要性。推薦抑郁癥患者進(jìn)行2~3次/周，45~60min/次的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），或結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴或固定器械），以同步提升心肺功能與神經(jīng)可塑性。單用抗阻訓(xùn)練治療抑郁癥的研究文獻(xiàn)有限。需特別強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)在理療師或?qū)I(yè)教練指導(dǎo)下實(shí)施，以確保安全性并提高依從性。專家共識(shí)9糖尿病共患抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降糖治療，推薦二甲雙胍為一線降糖藥物，慎用顯著增加體重或低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物。6.2血糖管理6.2.1血糖控制目標(biāo)：HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）可以優(yōu)化血糖管理，非妊娠成人糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)通常為<7%，SMBG的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖目標(biāo)為<10.0mmol/L，CGM血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）>70%。但需根據(jù)患者具體情況調(diào)整。對(duì)于共患抑郁癥的糖尿病患者，需評(píng)估其低血糖風(fēng)險(xiǎn)、治療依從性及心理狀態(tài)。若患者存在嚴(yán)重抑郁癥狀或低血糖感知受損，可適當(dāng)放寬目標(biāo)至HbA1c<7.5%~8.0%，以減少嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的心理壓力及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。6.2.2降糖藥物的選擇（1）二甲雙胍：多項(xiàng)研究支持二甲雙胍在改善T2DM患者抑郁癥狀中的積極作用，且持續(xù)使用二甲雙胍和包括二甲雙胍的聯(lián)合用藥方案與抑郁癥發(fā)病率降低相關(guān)。隊(duì)列研究顯示，二甲雙胍使用者相較于胰島素或磺脲類藥物（SU）患者，新發(fā)抑郁風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（HR=0.85，95%CI=0.76~0.95）。病例對(duì)照研究進(jìn)一步支持這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用二甲雙胍與抑郁風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)（OR=0.82，95%CI=0.71~0.94）。其機(jī)制可能與二甲雙胍抗炎、抗凋亡和抗氧化特性，以及對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和軸突再生等抑郁相關(guān)通路的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有關(guān)。近期動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物群來(lái)恢復(fù)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的合成和代謝。此外，鑒于其良好的安全性及心血管潛在保護(hù)作用，本共識(shí)推薦二甲雙胍為T(mén)2DM合并抑郁患者的一線選擇。（2）噻唑烷二酮類：近年研究發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類藥物可能通過(guò)抗炎機(jī)制改善抑郁癥狀。薈萃分析表明，吡格列酮可緩解抑郁癥狀，其作用機(jī)制可能與降低促炎因子（IL-6、TNF-α）水平有關(guān)，而非通過(guò)改善血糖或胰島素抵抗實(shí)現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，吡格列酮能抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化并減少海馬區(qū)炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。但吡格列酮引發(fā)的體重增加（平均增加2~4kg）可能抵消心理獲益，且存在水腫、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在抑郁共病患者中的廣泛應(yīng)用。建議僅用于胰島素抵抗顯著且無(wú)心血管高危因素的糖尿病合并抑郁患者。（3）胰島素及磺脲類藥物：既往研究表明，胰島素及磺脲類藥物的使用與抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，可能與低血糖、治療復(fù)雜性加重情緒波動(dòng)有關(guān)?；加幸钟舻幕颊吒锌赡茏孕型Ｖ菇堤撬幬锓茫绕涫窃谀贻p（<45歲）和使用非二甲雙胍類降糖藥（包括與胰島素聯(lián)合使用的多種藥物療法）患者。GRADE研究將二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的T2DM患者隨機(jī)分配至基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）、磺脲類藥物（格列美脲）、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（西格列汀）和胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑（GLP-1RAs，利拉魯肽）組，比較這4種不同作用機(jī)制藥物的降糖療效與安全性。近期其有關(guān)情緒困擾的子研究結(jié)果顯示，在一年的隨訪期間，不同治療均可減輕抑郁癥狀評(píng)分和糖尿病心理痛苦，且甘精胰島素組改善糖尿病心理痛苦的效果更優(yōu)于格列美脲及西格列汀。此結(jié)果提示不應(yīng)存在“心理性胰島素抵抗”，在病情需要時(shí)，應(yīng)積極啟動(dòng)胰島素治療。（4）GLP-1RAs：近年來(lái)GLP-1RAs的潛在抗抑郁作用備受關(guān)注，研究顯示GLP-1RAs通過(guò)調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)海馬神經(jīng)發(fā)生及減輕全身炎癥、改善突觸功能等機(jī)制表現(xiàn)出抗抑郁效應(yīng)。包含5項(xiàng)RCT和1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，接受GLP-1RAs治療（艾塞那肽或利拉魯肽）的成人抑郁量表評(píng)分顯著降低，支持GLP-1RAs對(duì)抑郁癥狀的改善效應(yīng)。基于美國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)的模擬目標(biāo)試驗(yàn)研究表明，對(duì)于≥66歲的T2DM患者，GLP-1RAs相較于二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可降低抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但與鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑無(wú)顯著差異。研究提示合并抑郁風(fēng)險(xiǎn)的老年患者可優(yōu)先選擇GLP-1RAs替代DPP-4抑制劑，但需結(jié)合體重、心血管保護(hù)等個(gè)體化治療目標(biāo)綜合決策。（5）SGLT2抑制劑：除降糖、改善心血管代謝指標(biāo)（如體重、血壓）外，SGLT2抑制劑還可能通過(guò)抑制腦內(nèi)單胺氧化酶活性及改善線粒體功能緩解抑郁癥狀。來(lái)自丹麥的全國(guó)性人群隊(duì)列研究分析了T2DM、特定抗糖尿病藥物和抑郁癥之間的關(guān)聯(lián)。研究顯示，T2DM患者抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)增加；與單純生活方式治療的T2DM患者相比，使用胰島素、磺脲類藥物和大劑量二甲雙胍（>2g/d）的患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，而服用低劑量二甲雙胍（不高于2g/d）、DPP-4抑制劑、GLP1-RAs和SGLT2抑制劑的T2DM患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，其中SGLT2抑制劑使用者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，甚至更低于非糖尿病患者的抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)T2DM患者隊(duì)列傾向評(píng)分匹配研究發(fā)現(xiàn)，與使用DPP-4抑制劑相比，SGLT2抑制劑顯著降低新發(fā)抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.52，95%CI=0.35~0.77）。（6）DPP-4抑制劑。盡管DPP-4抑制劑缺少對(duì)抑郁的直接改善作用及臨床研究證據(jù)，但其低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、用藥便利性高及良好的依從性，適合老年糖尿病共病輕度抑郁患者的血糖管理。專家共識(shí)10糖尿病共患抑郁癥的非藥物治療首選心理治療，其中認(rèn)知行為治療證據(jù)最充分，正念療法、IPT、心理教育等也具有一定的治療效果。生活方式干預(yù)可與心理治療聯(lián)合應(yīng)用，需個(gè)體化選擇治療方案。上下滑動(dòng)查看更多內(nèi)容6.3心理治療（1）認(rèn)知行為治療：是臨床研究證據(jù)最為充分的治療方法，其核心是糾正認(rèn)知、改變行為。針對(duì)糖尿病共患抑郁癥患者缺乏對(duì)自身疾病的正確認(rèn)識(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力以及功能損害等因素導(dǎo)致的不合理信念和不良情緒，認(rèn)知行為治療能夠幫助其重新調(diào)整對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知模式，改變負(fù)性思維，減少不良情緒和行為，增強(qiáng)信心。研究顯示，采用認(rèn)知行為治療可有效減輕患者抑郁焦慮情緒，降低空腹血糖，提高治療依從性和生活質(zhì)量。認(rèn)知行為治療聯(lián)合生活方式干預(yù)對(duì)患者抑郁焦慮情緒及HbA1c水平有持續(xù)的改善作用，能夠提高患者自我照料行為及服藥依從性?；陔娫捈班]件的線上認(rèn)知行為治療也是可選擇的較為便捷的治療方式，能夠緩解患者抑郁焦慮情緒，但對(duì)血糖無(wú)明顯調(diào)節(jié)作用，其依從性及長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。（2）正念療法：旨在注意力集中于當(dāng)下，以有意識(shí)的非評(píng)判方式體驗(yàn)心理或生理上的癥狀，最終減輕痛苦體驗(yàn)。以正念為基礎(chǔ)的治療能夠減輕糖尿病患者的抑郁焦慮情緒。但基于正念療法的認(rèn)知行為治療與單純認(rèn)知行為治療相比，對(duì)糖尿病患者抑郁情緒及血糖的療效未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。（3）IPT：旨在通過(guò)改善與癥狀相關(guān)的人際問(wèn)題來(lái)緩解癥狀。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病社會(huì)心理照護(hù)立場(chǎng)聲明建議，對(duì)于糖尿病患者抑郁癥的治療，應(yīng)轉(zhuǎn)介給具有認(rèn)知行為治療、IPT或具有其他循證治療經(jīng)驗(yàn)的治療師，并與患者的糖尿病治療團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理。小樣本臨床研究顯示IPT改善糖尿病共患抑郁癥患者情緒的作用與抗抑郁藥物舍曲林相當(dāng)，但對(duì)血糖無(wú)明顯改善作用。（4）心理教育：主要包括抑郁癥狀識(shí)別、糖尿病治療、糖尿病與抑郁的關(guān)系以及自我管理等內(nèi)容，可減輕患者抑郁焦慮情緒、提高自我效能感以及自我照料能力和生活質(zhì)量。（5）其他心理治療如動(dòng)機(jī)訪談、積極心理療法及行為激活技術(shù)等，能夠改善糖尿病患者情緒狀態(tài)，但對(duì)糖尿病共患抑郁癥患者的臨床療效尚未得到充分研究。6.4物理治療改良電抽搐治療、經(jīng)顱直流電刺激及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等均為抑郁障礙的常見(jiàn)治療方法。rTMS被證明對(duì)抑郁癥具有確切療效，能夠緩解抑郁及焦慮癥狀，并改善認(rèn)知功能。但未見(jiàn)rTMS治療糖尿病共患抑郁癥的相關(guān)研究報(bào)道，故不作推薦。專家共識(shí)11糖尿病共患抑郁癥推薦選用選擇性SSRIs、SNRIs類抗抑郁藥；度洛西汀兼具抗抑郁與緩解糖尿病周圍神經(jīng)痛之效。聯(lián)用降糖藥時(shí)需警惕CYP450酶介導(dǎo)的藥物相互作用。若需聯(lián)用抗精神病藥，阿立哌唑?yàn)槭走x，以降低對(duì)糖代謝和體重的不良影響。避免使用TCAs及MAOIs。上下滑動(dòng)查看更多內(nèi)容6.5抗抑郁藥物治療6.5.1藥物治療原則抗抑郁藥物的使用原則為小劑量起始，逐步遞增，采用最低有效劑量，以最大限度地減少不良反應(yīng)；一般藥物治療2周左右起效，有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，如足量治療6~8周仍無(wú)效，需考慮換藥，可換用同類藥物或作用機(jī)制不同的其他類型的藥物；若效果仍不佳，則考慮轉(zhuǎn)診精神心理科診治；治療持續(xù)3個(gè)月以上時(shí)，需根據(jù)病情決定用藥時(shí)間和停藥時(shí)間。6.5.2糖尿病共患抑郁癥的抗抑郁藥物選擇本共識(shí)關(guān)于抗抑郁藥物治療的證據(jù)分級(jí)與推薦意見(jiàn)的形成，遵循以下方法學(xué)框架：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）出版的《WHO指南編寫(xiě)手冊(cè)》及AGREE協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南制訂方法學(xué)原則，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，采用2009年更新后的AGREEⅡ工具作為方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。具體的證據(jù)級(jí)別與推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6。本共識(shí)查閱1995—2024年中國(guó)知網(wǎng)和PubMed發(fā)表的抗抑郁藥物在糖尿病患者使用的文獻(xiàn)證據(jù)，根據(jù)推薦級(jí)別對(duì)糖尿病患者使用抗抑郁的西藥進(jìn)行推薦。在糖尿病共患抑郁癥患者中可選用的抗抑郁藥種類較多，以下對(duì)不同種類的抗抑郁藥分別進(jìn)行說(shuō)明。（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：代表藥物如艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明。其通常耐受度較好，使用較安全。研究顯示，糖尿病共患抑郁癥患者應(yīng)用SSRIs后對(duì)血糖控制有益，可降低HbA1c，并可能通過(guò)改善代謝有助于減重，從而改善胰島素抵抗。關(guān)于具體藥物的相關(guān)RCT顯示：西酞普蘭和氟西汀被證實(shí)用于T2DM共患抑郁癥在改善患者抑郁嚴(yán)重程度的同時(shí)，可降低空腹血糖及HbA1c；舍曲林被證實(shí)可降低HbA1c水平；帕羅西汀短期應(yīng)用被證實(shí)可以降低糖尿病患者的抑郁程度，并且有助于更好地控制HbA1c水平及提高生活質(zhì)量；目前關(guān)于氟伏沙明治療糖尿病共患抑郁癥患者的證據(jù)不夠充分，但是有個(gè)案報(bào)道氟伏沙明應(yīng)用于該類患者治療5d時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖增加，停藥后血糖恢復(fù)正常水平。需要注意的是，SSRIs抗抑郁藥中，艾司西酞普蘭和舍曲林對(duì)細(xì)胞色素P450（CYP）同工酶3A4和2D6的抑制作用弱，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低；而氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明則抑制CYP同工酶復(fù)合物，因此與通過(guò)CYP酶代謝的降糖藥物合用時(shí)，需要調(diào)整降糖藥物用量，尤其是要調(diào)整胰島素的劑量。（2）5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：度洛西汀和文拉法辛被證實(shí)可以改善糖尿病共患抑郁癥患者的抑郁程度，文拉法辛在改善HbA1c方面較西酞普蘭更加有效。度洛西汀作為一線用藥被批準(zhǔn)用于糖尿病周圍神經(jīng)痛治療，部分指南推薦文拉法辛為二線治療藥物。米那普侖也被證實(shí)6個(gè)月的治療可降低糖尿病共患抑郁癥患者的HbA1c及空腹血糖。盡管理論上去甲腎上腺素再攝取抑制劑可能破壞葡萄糖穩(wěn)態(tài)，但現(xiàn)有研究結(jié)果總體支持該類藥物用于糖尿病患者的抑郁癥治療。去甲腎上腺素能、特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平被證實(shí)可能會(huì)引起患者的體重增加，但有研究顯示米氮平的治療并不會(huì)影響患者空腹胰島素水平以及HbA1c。亦有研究顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的米氮平治療，糖尿病共患抑郁癥患者的HbA1c水平降低，但是觀察樣本量偏小。總之，到目前為止，沒(méi)有研究可以證實(shí)長(zhǎng)期米氮平治療對(duì)葡萄糖代謝是否有影響。三唑吡啶類抗抑郁藥：曲唑酮被證實(shí)在糖尿病共患抑郁癥患者中使用后可降低患者HbA1c水平，且與西酞普蘭相比降糖效果更加明顯。去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）：安非他酮，有研究指出糖尿病共患抑郁癥患者服用安非他酮34周后抑郁程度及HbA1c水平均下降，但目前缺乏大樣本RCT研究對(duì)其進(jìn)一步證實(shí)。褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀被證實(shí)可應(yīng)用于糖尿病共患抑郁癥患者以改善抑郁程度。研究顯示，在27~49歲患者人群中，與接受帕羅西汀或氟西汀的患者相比，接受阿戈美拉汀治療的患者的HbA1c水平、BMI均無(wú)顯著差異，但是50~70歲患者人群中，接受阿戈美拉汀治療的患者相比HbA1c水平、BMI均顯著降低。三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）：通常具有明顯不良反應(yīng)，糖尿病患者多難以耐受這些不良反應(yīng)，如引起食欲增加、體重增加、血糖升高，加重糖尿病的病情惡化，并可導(dǎo)致碳水化合物渴求增加，故不推薦用于糖尿病共患抑郁癥的患者。（8）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：也通常具有明顯不良反應(yīng)，有引起低血糖發(fā)作及體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，且為不可逆性，故不推薦用于糖尿病共患抑郁癥的患者。對(duì)于新型特異性5-羥色胺能抗抑郁藥伏硫西汀，在糖尿病共患抑郁癥方面缺乏相關(guān)研究，暫不做推薦。抑郁患者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)較高，要區(qū)分患者血糖控制不佳的原因是抑郁可能產(chǎn)生的代謝效應(yīng)還是抗抑郁藥對(duì)血糖的影響頗具挑戰(zhàn)性。抗抑郁藥治療的劑量和持續(xù)時(shí)間是另一個(gè)需要考慮的問(wèn)題，研究顯示，接受中高劑量抗抑郁藥治療的人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，服用抗抑郁藥時(shí)間超過(guò)2年的患者糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。因此，抗抑郁藥引起的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)可能并非特定機(jī)制引起，更可能與個(gè)體的易感性相關(guān)。抗精神病藥物可作為有效的增效策略，用于治療重度抑郁癥。大型薈萃分析證據(jù)表明，該類藥物的應(yīng)用與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)。不同藥物間的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異，奧氮平與氯氮平相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)最高，卡利拉嗪和氟哌啶醇也表現(xiàn)出顯著升高的風(fēng)險(xiǎn)。這些藥物不僅普遍導(dǎo)致體重增加，還會(huì)惡化已患糖尿病患者的血糖控制，并可能誘發(fā)代謝綜合征。相比之下，阿立哌唑相關(guān)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最低。專家共識(shí)12推薦使用中藥、針灸等中醫(yī)療法作為糖尿病共患抑郁癥的干預(yù)措施，針對(duì)輕中度患者可單獨(dú)使用中醫(yī)療法，針對(duì)重度患者可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。6.6中醫(yī)治療6.6.1中醫(yī)辨證中醫(yī)藥是治療糖尿病共患抑郁癥的一種常用手段，辨證論治是其基本指導(dǎo)原則，明確診斷后可選擇中藥、中成藥、針灸、運(yùn)動(dòng)療法等方式進(jìn)行干預(yù)。本共識(shí)參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)制訂的《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《青少年抑郁障礙中西醫(yī)結(jié)合防治指南》、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)委員會(huì)制訂的《2型糖尿病病證結(jié)合診療指南》以及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·第2部分：證候》（標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB/T16751.2-2021）等，制訂糖尿病共患抑郁癥的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）肝郁脾虛證。臨床表現(xiàn)：情緒低落，多愁善感，神疲乏力，脅肋作痛，腹脹食少，便溏不爽。舌脈：舌淡胖，苔白或膩，脈弦緩。（2）痰氣郁結(jié)證。臨床表現(xiàn)：情緒低落，咽中異物感，咽之不下，咯之不出，胸脅滿悶，形體肥胖，面垢多油，身重困倦，口黏，痰多。舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)證。臨床表現(xiàn)：心煩意亂，情緒低落，坐臥不寧，性急多言，頭昏頭痛，身熱不揚(yáng)，口渴不欲多飲，形體肥胖，便溏不爽，小便短黃。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）心脾兩虛證。臨床表現(xiàn)：情緒低落，多思善慮，心悸健忘，少寐多夢(mèng)，氣短神怯，面色萎黃，食少納呆，形體消瘦，腹脹便溏。舌脈：舌淡，苔白，脈細(xì)弱。（5）氣陰兩虛證。臨床表現(xiàn)：情緒低落，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，煩渴