腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用專家共識匯報人：文小庫2025-11-07目錄CATALOGUE02營養(yǎng)評估與需求03腸外營養(yǎng)配方設(shè)計04輸注方案與實施05并發(fā)癥監(jiān)測與管理06特殊人群應(yīng)用要點01腸外營養(yǎng)概述01腸外營養(yǎng)概述PART定義與核心概念全腸外營養(yǎng)（TPN）指通過靜脈途徑提供全部營養(yǎng)需求，包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素及微量元素，適用于胃腸道功能完全喪失的患者。02040301營養(yǎng)代謝支持腸外營養(yǎng)需根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如應(yīng)激、創(chuàng)傷、感染）調(diào)整配方，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。部分腸外營養(yǎng)（PPN）與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用，補充腸道吸收不足的部分營養(yǎng)，適用于胃腸道功能部分保留但無法滿足全部需求的患者。個體化營養(yǎng)方案需結(jié)合患者年齡、體重、疾病狀態(tài)及生化指標(biāo)動態(tài)調(diào)整，確保營養(yǎng)供給與代謝需求匹配。適應(yīng)證與禁忌證絕對適應(yīng)證重癥胰腺炎、惡性腫瘤化療后嚴(yán)重黏膜炎、克羅恩病急性期等腸道功能暫時性障礙。相對適應(yīng)證禁忌證慎用情況短腸綜合征、腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血、高流量腸瘺等完全無法經(jīng)腸道吸收營養(yǎng)的情況。血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重肝衰竭未糾正、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂未控制、對腸外營養(yǎng)組分過敏者。長期腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮、膽汁淤積等并發(fā)癥，需定期評估并盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床應(yīng)用場景術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化（如食管癌患者）或術(shù)后早期腸外營養(yǎng)支持（如腸吻合術(shù)后禁食期）。圍手術(shù)期管理慢性疾病兒科特殊病例為膿毒癥、多發(fā)傷等危重患者提供代謝支持，需監(jiān)測血糖、血脂及肝功能以避免過度喂養(yǎng)或再喂養(yǎng)綜合征。用于晚期惡性腫瘤、放射性腸炎等長期營養(yǎng)不良患者的生命維持治療。早產(chǎn)兒、先天性腸畸形患兒在腸道功能建立前的營養(yǎng)支持，需嚴(yán)格計算液體量及熱卡比例。重癥監(jiān)護（ICU）02營養(yǎng)評估與需求PART該工具通過評估患者疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況及年齡等因素，綜合判斷營養(yǎng)風(fēng)險，適用于住院患者的快速篩查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）通過病史、體格檢查及功能評估，對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行定性分析，尤其適用于慢性疾病或長期營養(yǎng)不良患者。主觀全面評定法（SGA）專為老年患者設(shè)計，結(jié)合體重、飲食攝入、活動能力等指標(biāo)，快速識別營養(yǎng)不良風(fēng)險。微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）能量與營養(yǎng)素需求計算03微量營養(yǎng)素補充策略針對維生素、礦物質(zhì)及微量元素缺乏風(fēng)險，制定個體化補充方案，尤其關(guān)注維生素D、鋅、硒等關(guān)鍵營養(yǎng)素。02蛋白質(zhì)需求分級根據(jù)患者病理狀態(tài)（如創(chuàng)傷、感染、器官衰竭等）調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，范圍從1.0g/kg/d至2.5g/kg/d不等。01基礎(chǔ)能量消耗（BEE）計算采用Harris-Benedict公式或間接測熱法，結(jié)合患者性別、體重、身高及活動系數(shù)，精確測算每日能量需求。個體化評估方案制定特殊人群方案優(yōu)化針對重癥、腫瘤、術(shù)后等患者，結(jié)合代謝亢進、胰島素抵抗等特征，調(diào)整營養(yǎng)配比及輸注方式。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整通過定期檢測血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)，實時評估營養(yǎng)干預(yù)效果并優(yōu)化方案。多學(xué)科協(xié)作評估聯(lián)合臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師等團隊，綜合患者疾病狀態(tài)、代謝特點及治療目標(biāo)，制定精準(zhǔn)營養(yǎng)支持計劃。03腸外營養(yǎng)配方設(shè)計PART宏量營養(yǎng)素配比原則碳水化合物與脂肪供能比例優(yōu)化根據(jù)患者代謝狀態(tài)調(diào)整葡萄糖與脂肪乳的供能比例，通常葡萄糖占比為50%-70%，脂肪乳占比為20%-30%，避免單一能量來源導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。蛋白質(zhì)供給量與氮平衡成人每日蛋白質(zhì)需求量為1.2-2.0g/kg，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下可增至2.0-2.5g/kg，需通過平衡氨基酸溶液補充，維持正氮平衡以支持組織修復(fù)。熱量與氮量比值控制熱量與氮量比值建議維持在150-200kcal:1g氮，確保能量充足的同時避免因氮量不足導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成障礙。微量營養(yǎng)素添加指南02

03

電解質(zhì)與酸堿平衡管理01

維生素的全面補充鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)需根據(jù)血生化結(jié)果個體化補充，同時注意氯離子與醋酸鹽比例，預(yù)防代謝性酸中毒或堿中毒。微量元素個體化方案鋅、銅、硒、錳等微量元素應(yīng)根據(jù)患者肝功能、腎功能及丟失量（如腸瘺、燒傷）動態(tài)調(diào)整，避免蓄積中毒或缺乏癥。腸外營養(yǎng)需添加水溶性維生素（如B族、C）和脂溶性維生素（如A、D、E、K），尤其注意長期腸外營養(yǎng)患者易缺乏維生素D和K，需定期監(jiān)測并調(diào)整劑量。肝功能不全患者配方優(yōu)化減少芳香族氨基酸比例，增加支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸）以減輕肝性腦病風(fēng)險，同時限制脂肪乳輸注速度（≤0.1g/kg/h）。腎功能衰竭患者營養(yǎng)支持重癥患者應(yīng)激期調(diào)整特殊疾病配方調(diào)整限制電解質(zhì)（如鉀、磷）攝入，優(yōu)先選用高濃度葡萄糖供能，蛋白質(zhì)可選擇必需氨基酸溶液以減少氮質(zhì)血癥。提高蛋白質(zhì)供給（2.0-2.5g/kg），降低葡萄糖負(fù)荷（≤5mg/kg/min），添加ω-3魚油脂肪乳以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善免疫狀態(tài)。04輸注方案與實施PART輸注途徑選擇標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈通路適用性適用于短期（<14天）腸外營養(yǎng)支持，需評估患者血管條件、滲透壓耐受性及藥物配伍禁忌，避免高滲溶液導(dǎo)致靜脈炎。個體化評估指標(biāo)結(jié)合患者病情、營養(yǎng)需求周期、既往導(dǎo)管并發(fā)癥史，綜合選擇輸注途徑，優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的方案。中心靜脈通路必要性長期營養(yǎng)支持或高滲溶液輸注需選擇中心靜脈（如PICC、CVC），確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，降低血栓和感染風(fēng)險。輸注速度調(diào)控規(guī)范梯度遞增原則初始輸注速度應(yīng)緩慢（如20-30ml/h），根據(jù)患者耐受性每24小時遞增10-20%，避免再喂養(yǎng)綜合征及代謝紊亂。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整實時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，若出現(xiàn)高血糖或容量負(fù)荷過重，需下調(diào)輸注速度并配合胰島素干預(yù)。特殊人群差異化處理心腎功能不全患者需嚴(yán)格限制輸注速度，兒童及老年患者按體重或代謝率計算個性化速率。穩(wěn)定性與相容性控制配伍禁忌篩查腸外營養(yǎng)液中鈣、磷比例需控制在合理范圍（如鈣≤6.25mmol/L，磷≤12.5mmol/L），防止沉淀生成導(dǎo)致栓塞風(fēng)險。脂溶性維生素保護避免光照和高溫環(huán)境輸注含維生素A/D/E/K的混合液，采用避光輸液器或鋁箔包裹以維持活性。分袋輸注策略對不穩(wěn)定成分（如谷氨酰胺）或易發(fā)生反應(yīng)的藥物（如肝素），建議分時段輸注或使用多腔袋減少相互作用。05并發(fā)癥監(jiān)測與管理PART嚴(yán)格監(jiān)測血糖水平，調(diào)整胰島素用量，避免因腸外營養(yǎng)輸注過快或過量導(dǎo)致血糖急劇升高，引發(fā)高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。定期檢測血鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)水平，及時補充或調(diào)整配方，防止低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂?？刂浦救閯┹斪⑺俣扰c總量，監(jiān)測甘油三酯水平，避免因脂肪代謝障礙導(dǎo)致發(fā)熱、黃疸等不良反應(yīng)。長期腸外營養(yǎng)患者需定期評估鋅、銅、硒等微量元素水平，針對性補充以避免免疫功能下降或傷口愈合延遲。代謝性并發(fā)癥預(yù)防高血糖控制電解質(zhì)平衡管理脂肪超載綜合征預(yù)防微量元素缺乏篩查導(dǎo)管相關(guān)感染處理置管及維護過程中需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，使用氯己定消毒皮膚，降低導(dǎo)管定植菌及血流感染風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作監(jiān)測患者體溫、血象及導(dǎo)管周圍紅腫情況，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或膿性分泌物，需立即進行血培養(yǎng)并拔除導(dǎo)管。對于疑似導(dǎo)管感染但無法明確病原體者，可考慮導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)以輔助診斷。感染早期識別根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，療程需覆蓋革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）及陰性菌（如大腸桿菌），嚴(yán)重感染時聯(lián)合用藥?？股剡x擇與療程01020403導(dǎo)管更換策略肝功能異常應(yīng)對策略在患者胃腸功能恢復(fù)后逐步減少腸外營養(yǎng)，優(yōu)先通過腸內(nèi)途徑提供營養(yǎng)，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)并促進腸道屏障修復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡監(jiān)測ALT、AST、膽紅素及堿性磷酸酶水平，若持續(xù)異常需排查其他肝病因素（如病毒性肝炎、藥物性肝損傷）。定期肝功能評估補充牛磺酸、谷氨酰胺等護肝成分，必要時使用熊去氧膽酸促進膽汁排泄，改善黃疸及肝酶升高。膽汁淤積管理減少葡萄糖供能比例，增加脂肪乳劑占比（如中長鏈脂肪酸制劑），避免因過度葡萄糖輸注導(dǎo)致肝脂肪變性。營養(yǎng)配方優(yōu)化06特殊人群應(yīng)用要點PART個體化能量需求評估重癥患者蛋白質(zhì)分解代謝增強，需提供高比例優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg/d），優(yōu)先選擇富含支鏈氨基酸的配方以促進合成代謝。蛋白質(zhì)供給策略微量營養(yǎng)素補充重點監(jiān)測并補充維生素C、硒、鋅等抗氧化營養(yǎng)素，減輕氧化應(yīng)激損傷，同時注意電解質(zhì)平衡管理。根據(jù)患者病情、代謝狀態(tài)及器官功能，采用間接測熱法或預(yù)測公式精確計算能量需求，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足。重癥患者營養(yǎng)支持肝腎功能不全調(diào)整采用必需氨基酸為主的配方，限制非必需氨基酸攝入，根據(jù)腎小球濾過率（GFR）調(diào)整蛋白質(zhì)總量（0.6-1.0g/kg/d），密切監(jiān)測血尿素氮及肌酐水平。腎功能不全氮源控制減少芳香族氨基酸比例，增加支鏈氨基酸供給，控制脂肪乳劑輸注速度（≤0.1g/kg/h），優(yōu)先選用中鏈甘油三酯（MCT）與長鏈甘油三酯（LCT）混合制劑。肝功能不全營養(yǎng)優(yōu)化嚴(yán)格計算液體出入量，避免容量負(fù)荷過重，動態(tài)調(diào)整鉀、磷、鎂等電解質(zhì)補充方案，預(yù)防高鉀血癥或低磷血癥。液體與電解質(zhì)管理兒科患者應(yīng)用規(guī)范新生兒腸外營養(yǎng)特殊性需采用專用小兒氨基酸配方（含牛磺酸、半胱氨酸），脂肪乳劑起始劑量