繼發(fā)于病毒性心肌炎擴(kuò)展性心肌病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“反復(fù)胸悶、氣促6個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視。后癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，平地行走200米即出現(xiàn)上述癥狀。1周前因受涼后胸悶、氣促明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間憋醒，伴雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)，同時(shí)出現(xiàn)乏力、食欲減退，無(wú)胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“擴(kuò)張型心肌??？”收入心內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史患者2年前曾患“病毒性感冒”，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀緩解，未行進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)家族性遺傳病史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)粉塵、毒物接觸史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2-，搏動(dòng)彌散，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之3秒回彈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波低平倒置，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，可見(jiàn)偶發(fā)室性早搏。2.心臟超聲（2025年3月10日）：左心室舒張末期內(nèi)徑68mm，左心室收縮末期內(nèi)徑56mm，室間隔厚度8mm，左心室后壁厚度8mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，左心房?jī)?nèi)徑42mm。左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，各心腔擴(kuò)大，以左心室為主，符合擴(kuò)張型心肌病改變；二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，總膽紅素23μmol/L，直接膽紅素8μmol/L；血肌酐98μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L，氯98mmol/L；血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（3）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）280U/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）220U/L。（4）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.35ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），腦鈉肽（BNP）1800pg/ml（參考值＜100pg/ml）。（5）病毒學(xué)檢查：柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性，EB病毒IgG抗體陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽(yáng)性，IgM抗體陰性。4.胸部X線片（2025年3月10日）：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.65，雙肺中下野可見(jiàn)片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫改變。5.動(dòng)態(tài)心電圖（2025年3月11日-3月13日）：竇性心律，平均心率95次/分，最快心率120次/分，最慢心率75次/分，可見(jiàn)偶發(fā)室性早搏（共25次/24h），短陣室速1次（持續(xù)3秒，心率150次/分），ST-T段動(dòng)態(tài)改變。（六）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：繼發(fā)于病毒性心肌炎的擴(kuò)張型心肌病，心功能不全（紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)），肺淤血，肝功能異常（心源性），低鈉血癥。2.診斷依據(jù)：（1）患者有病毒性感冒病史2年，此次出現(xiàn)進(jìn)行性胸悶、氣促、下肢水腫等心功能不全表現(xiàn)。（2）體格檢查示頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙肺底濕性啰音、心界擴(kuò)大、心率增快、肝大、下肢水腫。（3）心臟超聲提示左心室擴(kuò)大（舒張末期內(nèi)徑68mm），LVEF降低（28%），左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。（4）BNP顯著升高（1800pg/ml），肌鈣蛋白I輕度升高，柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性。（5）胸部X線片示心影增大，心胸比0.65，雙肺淤血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.心輸出量減少：與心肌收縮力減弱、心腔擴(kuò)大導(dǎo)致心室射血功能下降有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3.體液過(guò)多：與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、癥狀反復(fù)出現(xiàn)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢水腫、長(zhǎng)期臥床或端坐體位導(dǎo)致*局部皮膚受壓有關(guān)。8.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)：與使用利尿劑、進(jìn)食減少有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者心輸出量改善，生命體征平穩(wěn)，心率維持在60-100次/分，血壓維持在90-130/60-80mmHg，LVEF較前提高。2.患者氣體交換功能改善，呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。3.患者體液平衡恢復(fù)，雙下肢水腫消退，體重較入院時(shí)下降3-5kg，24小時(shí)尿量維持在1000-1500ml。4.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，可耐受輕度活動(dòng)，如床邊站立、緩慢行走等，無(wú)明顯胸悶、氣促。5.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我管理，如遵醫(yī)囑服藥、合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)等。7.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。8.患者電解質(zhì)維持在正常范圍，無(wú)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施，包括病情觀察、體位護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及健康宣教等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SpO?及呼吸變化，每1-2小時(shí)記錄一次。密切觀察有無(wú)心律失常發(fā)生，如室性早搏、室速等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊呷朐簳r(shí)心率112次/分，SpO?92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后，SpO?逐漸升至95%，心率逐漸降至100次/分左右。2.意識(shí)狀態(tài)觀察：每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，觀察有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊等表現(xiàn)，以判斷腦組織供氧情況?；颊呷朐簳r(shí)精神萎靡，經(jīng)治療后逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)始終清楚。3.心功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者胸悶、氣促癥狀的變化，觀察頸靜脈怒張程度、肝頸靜脈回流征情況。每周復(fù)查心臟超聲，監(jiān)測(cè)LVEF及心腔大小變化?；颊呷朐旱?天復(fù)查心臟超聲，LVEF升至32%，左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，較入院時(shí)有所改善。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物及BNP等。入院第3天復(fù)查BNP降至1200pg/ml，肌鈣蛋白I降至0.15ng/ml；入院第5天復(fù)查電解質(zhì)，血鈉升至135mmol/L，血鉀3.9mmol/L；入院第7天復(fù)查肝功能，ALT降至60U/L，AST降至55U/L，指標(biāo)均較前改善。（二）氣體交換受損的護(hù)理1.吸氧護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，維持SpO?在95%以上。密切觀察吸氧效果，如呼吸困難是否緩解、SpO?是否穩(wěn)定?；颊呷朐撼跗谖?L/min，SpO?維持在95%-97%，隨著病情改善，逐漸降至2L/min，SpO?仍能維持在95%以上。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺通氣。告知患者避免平臥位，防止呼吸困難加重?；颊咭归g需高枕臥位，護(hù)士定期協(xié)助翻身，保持舒適體位。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。如痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液?；颊呷朐撼跗陔p肺底可聞及濕性啰音，經(jīng)霧化吸入及有效咳嗽后，啰音逐漸減少，入院第5天雙肺底濕性啰音基本消失。4.呼吸功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，以改善肺通氣功能。（三）體液過(guò)多的護(hù)理1.利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次；螺內(nèi)酯20mg口服，每日2次。注射呋塞米后密切觀察尿量變化，記錄24小時(shí)出入量?；颊哂盟幒竽蛄恐饾u增加，入院第1天尿量800ml，第2天尿量1200ml，第3天尿量1500ml，之后維持在1000-1500ml/天。2.體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一臺(tái)體重秤測(cè)量體重，觀察體重變化，以評(píng)估水腫消退情況。患者入院時(shí)體重75kg，入院第3天體重72kg，第5天體重70kg，第7天體重68kg，雙下肢水腫逐漸消退，從膝關(guān)節(jié)以下降至腳踝部，入院第10天水腫基本消失。3.水腫護(hù)理：抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日觀察下肢水腫的部位、程度及皮膚溫度、顏色，避免受壓。使用軟枕抬高雙下肢，高度以高于心臟水平為宜，每次30分鐘，每日3-4次。4.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)。告知患者避免食用腌制食品、罐頭食品、咸菜等高鹽食物。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，以預(yù)防低鉀血癥。患者能積極配合低鹽飲食，食欲逐漸改善。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的心功能分級(jí)和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。入院初期（心功能Ⅳ級(jí)），囑患者絕對(duì)臥床休息，在床上進(jìn)行翻身、四肢屈伸等被動(dòng)活動(dòng)；入院第3天（心功能改善至Ⅲ級(jí)），協(xié)助患者床邊坐起，每次10-15分鐘，每日2次；入院第5天，協(xié)助患者床邊站立，逐漸過(guò)渡到緩慢行走，每次行走10-20米，每日2次；入院第7天，可在病房?jī)?nèi)行走30-50米，每日2-3次。2.活動(dòng)過(guò)程觀察：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察有無(wú)胸悶、氣促、心悸、頭暈等不適癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息?；颊咴诨顒?dòng)過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不適，活動(dòng)耐力逐漸提高。3.休息與睡眠護(hù)理：保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。每日保證8-9小時(shí)睡眠時(shí)間，中午給予1-2小時(shí)午休?；颊咚哔|(zhì)量逐漸改善，夜間能安靜入睡，無(wú)夜間憋醒。（五）用藥護(hù)理1.正性肌力藥物：遵醫(yī)囑給予多巴酚丁胺2.5μg/（kg·min）靜脈泵入，改善心肌收縮力。密切觀察患者的心率、血壓變化，避免出現(xiàn)心律失常和血壓升高?；颊哂盟幒笮穆示S持在80-90次/分，血壓維持在100-110/65-75mmHg，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。用藥3天后，根據(jù)病情逐漸減量至停用。2.血管擴(kuò)張劑：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，減輕心臟負(fù)荷。密切觀察血壓變化，避免血壓過(guò)低。根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持收縮壓在90mmHg以上。患者用藥后胸悶癥狀有所緩解，血壓穩(wěn)定。3.β受體阻滯劑：患者病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片6.25mg口服，每日1次，逐漸增加劑量。告知患者服藥后可能出現(xiàn)乏力、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告?；颊叻幒笮穆示S持在60-70次/分，無(wú)明顯不適。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：遵醫(yī)囑給予依那普利5mg口服，每日2次。密切觀察患者有無(wú)干咳、血壓變化等不良反應(yīng)?；颊叻幒笪闯霈F(xiàn)干咳，血壓維持在正常范圍。5.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予利巴韋林0.5g口服，每日3次，療程7天。告知患者服藥后可能出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐等，囑患者飯后服用，減輕胃腸道刺激。患者服藥期間未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。6.保肝藥物：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次，改善肝功能。定期復(fù)查肝功能，觀察指標(biāo)變化?；颊哂盟幒蟾喂δ苤饾u改善。（六）心理護(hù)理1.溝通與交流：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解患者的心理狀態(tài)。向患者解釋疾病的病因、治療方案和預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。2.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。告知家屬患者的病情變化和治療x，讓家屬共同參與患者的護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（七）皮膚護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察下肢水腫部位、骶尾部、肩胛部等易受壓部位的皮膚顏色、溫度、完整性，有無(wú)紅腫、破損等。2.體位變換：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。3.皮膚清潔與保護(hù)：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。對(duì)于水腫部位的皮膚，避免按摩，防止皮膚破損。使用柔軟的床單和衣物，減少皮膚摩擦?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（八）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解繼發(fā)于病毒性心肌炎的擴(kuò)張型心肌病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我管理能力。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬各種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確服用藥物，如美托洛爾緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎。3.飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免暴飲暴食。告知患者限制鈉鹽攝入的重要性，避免食用高鹽食物。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。4.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)心功能情況進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。告知患者活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)胸悶、氣促等不適及時(shí)休息。逐漸增加活動(dòng)量，以不引起不適為宜。5.生活方式指導(dǎo)：勸誡患者戒煙戒酒，避免受涼、感冒，預(yù)防呼吸道感染。保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。6.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、生化指標(biāo)、BNP等。指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生處理，為患者的治療爭(zhēng)取了時(shí)間。例如，患者入院時(shí)BNP顯著升高，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理后，BNP逐漸下降，心功能逐漸改善。2.個(gè)性化護(hù)理措施落實(shí)到位：根據(jù)患者的病情和護(hù)理診斷，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如體位護(hù)理、活動(dòng)計(jì)劃、飲食指導(dǎo)等，并嚴(yán)格落實(shí)?；颊叩臍怏w交換功能、體液平衡、活動(dòng)耐力等均得到明顯改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥。3.心理護(hù)理與健康宣教并重：在護(hù)理過(guò)程中，不僅關(guān)注患者的生理狀況，還重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)溝通交流、家庭支持和放松訓(xùn)練等方式，緩解患者的焦慮情緒。同時(shí)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者及家屬的自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者早期活動(dòng)的評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，由于對(duì)患者的活動(dòng)耐力評(píng)估不夠準(zhǔn)確，制定的活動(dòng)計(jì)劃略顯保守，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力的恢復(fù)速度稍慢。在患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)調(diào)整