化學(xué)燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，某化工廠技術(shù)員，因“濃硫酸燒傷頭面頸、軀干及雙上肢2小時”于2025年5月12日10:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在工廠進行硫酸儲罐檢修作業(yè)時，因儲罐閥門突然爆裂，導(dǎo)致濃度為98%的濃硫酸約500ml噴濺至頭面頸、軀干前側(cè)及雙上肢?；颊弋?dāng)即感到創(chuàng)面劇烈疼痛，伴燒灼感，同事立即協(xié)助其脫離現(xiàn)場，用車間應(yīng)急沖洗裝置持續(xù)沖洗創(chuàng)面約15分鐘，隨后撥打120急救電hua送入我院。急救途中患者出現(xiàn)輕度頭暈、惡心，無嘔吐，無呼吸困難及意識障礙。（三）入院查體T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，煩躁不安，查體合作。頭面頸部位：頭皮前半部可見約5%體表面積創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈棕褐色，干燥，邊界清晰，毛發(fā)部分碳化；面部除額部及下頜緣外，雙側(cè)眼瞼、面頰、鼻部、口唇均受累，面積約8%體表面積，創(chuàng)面基底蒼白，部分區(qū)域呈黑褐色焦痂，眼瞼腫脹明顯，睜眼困難，結(jié)膜充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；頸部前側(cè)及雙側(cè)可見約3%體表面積創(chuàng)面，基底棕褐色，觸之較硬。軀干前側(cè)：胸骨上窩至臍水平可見約10%體表面積創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈暗紅色，伴有大小不等的水皰，水皰壁較厚，部分水皰已破裂，滲出液呈淡黃色清亮液體。雙上肢：雙側(cè)上臂前側(cè)、前臂及手背均有創(chuàng)面，總面積約12%體表面積，其中上臂前側(cè)創(chuàng)面基底呈蒼白色，前臂及手背創(chuàng)面可見水皰，部分創(chuàng)面基底呈紅色。全身其余部位皮膚完整，無破損。專科檢查：創(chuàng)面均有不同程度疼痛，頭面頸及上臂部分創(chuàng)面痛覺遲鈍，軀干及前臂、手背創(chuàng)面痛覺敏感。創(chuàng)面無明顯異味，周圍皮膚輕度紅腫。其他系統(tǒng)檢查：口唇無發(fā)紺，口腔黏膜輕度充血，無潰瘍及破損；頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙下肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-1210:30）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化檢查（2025-05-1210:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，鈉1xmmol/L，鉀4.2mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。3.凝血功能檢查（2025-05-1210:40）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.5g/L，凝血酶時間16.8秒。4.動脈血氣分析（2025-05-1210:45，未吸氧）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L。5.胸部X線片（2025-05-1211:00）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.心電圖（2025-05-1211:10）：竇性心動過速，心率105次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無明顯異常。（五）燒傷面積及深度判斷根據(jù)中國九分法計算燒傷面積：頭面頸（3%+3%+3%）=9%，軀干前側(cè)13%（其中胸部6%、腹部7%），雙上肢（7%+6%+5%）=18%，總燒傷面積為9%+13%+18%=40%。燒傷深度根據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)判斷：頭面頸及上臂前側(cè)部分創(chuàng)面為Ⅲ度燒傷（約15%體表面積），軀干前側(cè)及雙前臂、手背創(chuàng)面為淺Ⅱ度至深Ⅱ度燒傷（約25%體表面積）。（六）入院診斷1.濃硫酸燒傷（頭面頸、軀干前側(cè)、雙上肢，總面積40%，Ⅲ度15%，深Ⅱ度10%，淺Ⅱ度15%）2.輕度吸入性損傷？3.竇性心動過速二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與化學(xué)物質(zhì)刺激創(chuàng)面神經(jīng)末梢及組織損傷有關(guān)2.皮膚完整性受損：與濃硫酸燒傷導(dǎo)致皮膚組織壞死、水皰形成有關(guān)3.有體液不足的風(fēng)險：與燒傷創(chuàng)面大量滲出、液體丟失有關(guān)4.有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面暴露、機體抵抗力下降有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與燒傷后高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)6.焦慮與恐懼：與對疾病預(yù)后不確定、創(chuàng)面疼痛、容貌改變擔(dān)憂有關(guān)7.有窒息的風(fēng)險：與頭面部燒傷導(dǎo)致喉頭水腫、呼吸道分泌物增多有關(guān)8.知識缺乏：與對化學(xué)燒傷的護理知識、創(chuàng)面愈合過程及功能鍛煉方法不了解有關(guān)（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）患者創(chuàng)面疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）創(chuàng)面滲出得到有效控制，生命體征平穩(wěn)，無明顯體液不足表現(xiàn)（尿量維持在30ml/h以上，血壓、心率穩(wěn)定）創(chuàng)面無感染跡象（創(chuàng)面無膿性分泌物，體溫≤38℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸下降）患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項治療及護理操作呼吸道通暢，無窒息風(fēng)險，SpO?維持在95%以上2.中期目標(biāo)（入院4-14天）淺Ⅱ度創(chuàng)面逐漸愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面肉芽組織生長良好，Ⅲ度創(chuàng)面邊緣開始上皮化患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上無感染、應(yīng)激性潰瘍、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生患者掌握創(chuàng)面自我護理的基本方法，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練3.長期目標(biāo)（入院15天至出院后）創(chuàng)面順利愈合，瘢痕形成減少，功能恢復(fù)良好（雙上肢關(guān)節(jié)活動度基本正常，面部容貌盡可能恢復(fù)）患者心理狀態(tài)恢復(fù)正常，能接受容貌及身體功能的改變，順利回歸家庭及社會掌握長期康復(fù)鍛煉及瘢痕護理的方法，無遠期并發(fā)癥發(fā)生三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理入院后立即評估患者疼痛程度，初始疼痛評分為8分，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，q12h，同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度維持在28-32℃，濕度50%-60%，減少外界刺激。創(chuàng)面換藥前30分鐘，遵醫(yī)囑追加靜脈注射地佐辛注射液5mg，以減輕換藥時的疼痛。換藥時動作輕柔，避免過度摩擦創(chuàng)面，采用暴露療法與包扎療法相結(jié)合的方式，頭面部及頸部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥；雙上肢及軀干創(chuàng)面采用無菌紗布包扎，避免創(chuàng)面受壓。定期評估患者疼痛評分，記錄疼痛變化情況，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。入院第1天下午，患者疼痛評分降至4分；入院第2天，疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，患者煩躁情緒明顯緩解，能安靜休息。（二）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面初期處理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面清創(chuàng)，用大量無菌生理鹽水持續(xù)沖洗創(chuàng)面20分鐘，以去除殘留的硫酸，降低創(chuàng)面溫度，減輕損傷。沖洗過程中注意保護眼睛，避免沖洗液流入眼內(nèi)。清創(chuàng)后，用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，頭面部及頸部創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每日3次，保持創(chuàng)面薄而均勻的藥膜；雙上肢及軀干淺Ⅱ度創(chuàng)面用無菌紗布蘸取重組人表皮生長因子凝膠均勻涂抹后包扎，每日換藥1次；深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，避免受壓，待病情穩(wěn)定后行切痂植皮術(shù)。2.創(chuàng)面觀察與評估：每日觀察創(chuàng)面的顏色、滲液量、滲液性質(zhì)、創(chuàng)面邊緣情況及有無感染跡象。頭面部創(chuàng)面初期滲液較少，呈淡黃色，3天后滲液逐漸減少，創(chuàng)面基底逐漸干燥；軀干及雙上肢淺Ⅱ度創(chuàng)面水皰逐漸吸收，創(chuàng)面紅潤，肉芽組織生長良好；深Ⅱ度創(chuàng)面基底呈暗紅色，滲液較多，需及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。記錄創(chuàng)面愈合情況，繪制創(chuàng)面愈合示意圖，對比每日創(chuàng)面變化。3.特殊部位護理：頭面部創(chuàng)面采用暴露療法，定時用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔創(chuàng)面分泌物，保持創(chuàng)面清潔。眼部護理：每日用無菌生理鹽水沖洗雙眼2次，滴左氧氟沙星滴眼液，q4h，預(yù)防眼部感染，觀察眼瞼腫脹情況及角膜有無損傷，避免患者用手揉搓眼睛?？谇蛔o理：每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4次，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜有無破損及潰瘍，鼓勵患者多飲水，促進口腔黏膜濕潤。頸部創(chuàng)面護理：避免頸部過度活動，防止創(chuàng)面裂開，睡覺時墊軟枕，保持頸部舒適體位。4.切痂植皮術(shù)護理：患者入院第7天，病情穩(wěn)定，在全身麻醉下行“雙上臂Ⅲ度創(chuàng)面切痂+自體皮移植術(shù)”。術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，清潔供皮區(qū)（大腿前側(cè)）皮膚，備皮范圍超過供皮區(qū)10-，遵醫(yī)囑禁食禁水，術(shù)前30分鐘給予阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射。術(shù)后密切觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫及SpO?，保持呼吸道通暢。觀察植皮區(qū)敷料有無滲血、滲液，保持敷料干燥固定，避免植皮區(qū)受壓，抬高雙上肢，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹。供皮區(qū)用無菌紗布加壓包扎，觀察供皮區(qū)有無滲血，指導(dǎo)患者避免供皮區(qū)劇烈活動。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，q12h，持續(xù)7天。術(shù)后第3天，植皮區(qū)敷料干燥，無明顯滲血滲液；術(shù)后第7天，打開植皮區(qū)敷料，可見皮片成活良好，色澤紅潤，無壞死跡象；供皮區(qū)創(chuàng)面干燥，開始結(jié)痂。（三）體液平衡護理根據(jù)燒傷面積及深度，遵醫(yī)囑制定液體復(fù)蘇計劃，采用晶膠液體交替輸注。入院第一個24小時，液體總量為40%×體重（65kg）×1.5ml+2000ml=40%×65×1.5+2000=3900+2000=5900ml，其中晶體液（平衡鹽溶液）3900ml，膠體液（羥乙基淀粉注射液）2000ml。前8小時輸入液體總量的一半，即2950ml，后16小時輸入剩余的2950ml。建立兩條靜脈通路，一條用于快速輸注晶體液和膠體液，另一條用于輸注藥物。密切監(jiān)測尿量、血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度。入院后每小時監(jiān)測尿量，維持尿量在30-50ml/h，若尿量小于30ml/h，加快輸液速度；若尿量大于50ml/h，適當(dāng)減慢輸液速度。入院第1天，患者尿量維持在35-45ml/h，血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg，心率85-95次/分，CVP維持在5-8-H?O，無明顯體液不足表現(xiàn)。入院第二個24小時，液體總量為第一個24小時的一半，即2950ml，繼續(xù)維持尿量在30ml/h以上。入院第3天，創(chuàng)面滲出逐漸減少，液體輸入量調(diào)整為2000ml/d，以晶體液為主，逐漸減少膠體液用量。定期復(fù)查血生化指標(biāo)，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況，及時糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（四）感染預(yù)防與控制1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：創(chuàng)面換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌器械及敷料，避免交叉感染。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭地面及物品表面2次，空氣消毒機每日消毒4次，每次2小時。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，避免與患者密切接觸。2.合理使用抗生素：遵醫(yī)囑根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。入院初期經(jīng)驗性給予靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，q12h，入院第3天創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，繼續(xù)使用該抗生素。切痂植皮術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整抗生素使用時間，共使用抗生素14天，患者體溫維持在36.5-37.5℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸恢復(fù)正常，創(chuàng)面無感染跡象。3.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38℃，每2小時監(jiān)測一次，并及時通知醫(yī)生。觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力等感染中毒癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。入院第2天，患者體溫升至38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?0分鐘后體溫降至37.8℃，繼續(xù)觀察體溫變化，次日體溫恢復(fù)正常。4.口腔及泌尿系統(tǒng)護理：保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保持尿量充足，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。定期復(fù)查尿常規(guī)，觀察尿液顏色、性狀及量，及時發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染跡象。（五）營養(yǎng)支持護理燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需給予充足的營養(yǎng)支持，促進創(chuàng)面愈合。入院初期，患者因創(chuàng)面疼痛及胃腸道功能紊亂，食欲較差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）鼻飼喂養(yǎng)，初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1500ml/d，分6次給予，每次250ml，鼻飼液溫度維持在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。同時靜脈補充氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ）500ml/d，脂肪乳注射液（20%中長鏈脂肪乳）250ml/d，維生素及微量元素。入院第5天，患者胃腸道功能恢復(fù)，停止鼻飼，改為經(jīng)口進食。制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜及水果等，每日總熱量約3000kcal，蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/（kg·d）。少食多餐，避免辛辣刺激性食物，促進消化吸收。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白水平，評估營養(yǎng)狀況。入院第10天，患者血紅蛋白升至150g/L，白蛋白升至36g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善，體重較入院時增加1kg。（六）心理護理患者因燒傷后容貌改變、創(chuàng)面疼痛及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者詳細講解化學(xué)燒傷的治療過程、創(chuàng)面愈合情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬及朋友多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨感。對于患者提出的問題，及時給予明確、易懂的回答，避免隱瞞病情。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護理人員交流；入院第7天，患者能積極配合切痂植皮術(shù)治療；入院第14天，患者能坦然面對容貌的改變，情緒穩(wěn)定。（七）呼吸道護理密切觀察患者呼吸情況，監(jiān)測SpO?，觀察有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。頭面部燒傷患者容易出現(xiàn)喉頭水腫，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液10mg靜脈滴注，qd，連續(xù)3天，減輕喉頭水腫。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進呼吸道分泌物排出。若患者出現(xiàn)咳痰困難，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索注射液30mg），bid，稀釋痰液。入院期間，患者呼吸道通暢，無咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀，SpO?維持在96%-98%。（八）康復(fù)護理1.早期功能鍛煉：入院第3天開始指導(dǎo)患者進行雙上肢功能鍛煉，包括手指屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸等動作，每次10-15分鐘，每日3次，避免過度活動導(dǎo)致創(chuàng)面裂開。頭面部燒傷患者指導(dǎo)進行面部肌肉活動，如張口、閉口、鼓腮、皺眉等動作，促進面部功能恢復(fù)。2.瘢痕護理：創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者使用硅酮凝膠涂抹瘢痕部位，每日2次，輕輕按摩5-10分鐘，促進瘢痕軟化。避免瘢痕部位暴曬、摩擦及搔抓，防止瘢痕增生。對于面部瘢痕，指導(dǎo)患者使用遮瑕產(chǎn)品，改善外觀，增強自信心。3.出院指導(dǎo)：患者入院第28天，創(chuàng)面基本愈合，準(zhǔn)予出院。出院前給予詳細的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)進行功能鍛煉，雙上肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練每日3次，每次20-30分鐘，逐漸增加活動強度；②堅持瘢痕護理，硅酮凝膠使用6個月以上，定期復(fù)查瘢痕情況；③注意飲食營養(yǎng)，保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進身體完全康復(fù)；④避免接觸刺激性物質(zhì)，防止創(chuàng)面再次損傷；⑤定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。換藥前預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，減少了換藥時的疼痛刺激，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。2.創(chuàng)面護理規(guī)范細致：嚴(yán)格執(zhí)行創(chuàng)面清創(chuàng)及換藥操作規(guī)程，根據(jù)不同部位、不同深度的創(chuàng)面采用不同的護理方法，如頭面部采用暴露療法，雙上肢及軀干采用包扎療法，特殊部位（眼部、口腔、頸部）護理到位，促進了創(chuàng)面的順利愈合。切痂植皮術(shù)前后護理周密，確保了皮片的成活。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊密切協(xié)作，共同制定治療及護理方案，如營養(yǎng)支持方案、康復(fù)訓(xùn)練計劃等，形成了全方位的護理模式，提高了護理質(zhì)量。（二）護理不足1.早期營養(yǎng)支持不足：入院初期，患者因胃腸道功能紊亂給予鼻飼喂養(yǎng)，但鼻飼液劑量增加較慢，導(dǎo)致患者前3天營養(yǎng)攝入不足，白蛋白水平略有下降。雖然后期通過經(jīng)口進食補充了營養(yǎng)，但早期營養(yǎng)支持的不足可能影響了創(chuàng)面的初期愈合速度。2.