肝癌介入治療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腫瘤介入科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與肝癌介入治療護(hù)理時的震撼——那是一位48歲的男性患者，因乙肝肝硬化進(jìn)展為肝癌，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險高，家屬幾乎放棄希望。但介入科醫(yī)生通過一根細(xì)導(dǎo)管，在DSA（數(shù)字減影血管造影）機(jī)引導(dǎo)下精準(zhǔn)栓塞腫瘤供血動脈，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，AFP（甲胎蛋白）指標(biāo)逐漸下降。那一刻，我深刻意識到：介入治療不僅是肝癌綜合治療的“利器”，更是連接患者生命希望的“橋梁”。如今，肝癌在我國發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，死亡率第2位，其中80%以上患者確診時已失去手術(shù)切除機(jī)會。而經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）作為肝癌非手術(shù)治療的首選方案，憑借微創(chuàng)、可重復(fù)、靶向性強(qiáng)的特點，已使部分中晚期肝癌患者5年生存率提升至15%-30%。但介入治療并非“一栓了之”，從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理工作貫穿全程，直接影響治療效果與患者生活質(zhì)量。前言今天，我將以2023年3月收治的一例肝癌介入治療患者為例，結(jié)合臨床實踐，與大家分享全流程護(hù)理經(jīng)驗——這不僅是一次病例復(fù)盤，更是對“以患者為中心”護(hù)理理念的再深化。02病例介紹病例介紹患者王某，男，56歲，農(nóng)民，主因“間斷肝區(qū)隱痛2月，加重伴乏力1周”于2023年3月10日入院。現(xiàn)病史與既往史患者2月前無誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，未予重視；1周前疼痛放射至右肩背部，伴食欲下降（每日進(jìn)食量較前減少1/3）、乏力（爬2層樓即需休息），遂就診。既往有“乙肝小三陽”病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)酗酒史；父親因“肝癌”去世（58歲）。輔助檢查實驗室：AFP860ng/ml（正常＜20ng/ml），HBV-DNA2.3×10?IU/ml，ALT68U/L（正常0-40），AST52U/L，總膽紅素21μmol/L（正常3.4-17.1），PT（凝血酶原時間）14.2秒（正常11-13）；影像學(xué)：上腹部增強(qiáng)CT提示肝右葉見一5.2cm×4.8cm占位，動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，符合“肝細(xì)胞癌”表現(xiàn)；門靜脈右支未見癌栓；肝功能Child-Pugh分級：A級（總分6分）；ECOG評分1分（能自由活動，但不能從事重體力勞動）。治療決策多學(xué)科會診（MDT）評估：患者無手術(shù)切除指征（腫瘤位置鄰近肝門，切除后剩余肝體積不足），無TACE禁忌（肝功能A級、凝血功能基本正常、無嚴(yán)重門脈高壓），遂于3月15日在局麻下行“肝動脈造影+化療栓塞術(shù)”。術(shù)中經(jīng)右股動脈穿刺，超選至肝右動脈，注入奧沙利鉑50mg+表柔比星30mg混合液，后用300-500μm微球栓塞腫瘤供血動脈，術(shù)程45分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估患者入院后，我們立即從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估——這不是機(jī)械的“打鉤”，而是真正“看見”患者的需求。生理評估疼痛：VAS（視覺模擬評分）6分（0-10分），定位右上腹，夜間加重，無放射；01營養(yǎng)狀況：BMI20.3kg/m2（偏瘦），近3月體重下降4kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）；02肝功能儲備：Child-PughA級，但ALT、AST輕度升高，提示存在慢性肝損傷；03穿刺相關(guān)風(fēng)險：右股動脈搏動良好，無下肢靜脈曲張、皮膚破損；04潛在并發(fā)癥預(yù)警：患者HBV-DNA陽性，術(shù)后免疫抑制可能激活病毒復(fù)制；AFP顯著升高，提示腫瘤活性高，栓塞后易出現(xiàn)“腫瘤溶解綜合征”。05心理評估首次溝通時，患者攥著CT報告的手微微發(fā)抖：“護(hù)士，我這病是不是沒救了？”其妻子在旁抹淚：“他總說‘治了也是人財兩空’，我們該咋辦？”評估顯示：患者SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），核心顧慮是“治療效果”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例約50%，介入治療費用約3萬元）及“拖累家人”。社會支持患者育有1子（28歲，外地務(wù)工），女兒在讀大學(xué)，妻子務(wù)農(nóng)，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要靠患者打零工。子女均表示“砸鍋賣鐵也要治”，但患者仍因“花錢”反復(fù)自責(zé)——這是許多農(nóng)村患者的共性心理：怕“人沒了，錢也沒了”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護(hù)理診斷，環(huán)環(huán)相扣：急性疼痛（肝區(qū)）：與腫瘤生長壓迫肝包膜、介入治療后腫瘤缺血壞死有關(guān)；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭角色改變有關(guān)；潛在并發(fā)癥：栓塞后綜合征（發(fā)熱、惡心嘔吐）、穿刺部位出血/血腫、肝功能異常、乙肝病毒再激活；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。030405010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時內(nèi)患者肝區(qū)疼痛VAS評分≤3分，主訴疼痛可耐受措施：動態(tài)評估：每4小時評估疼痛部位、性質(zhì)、程度，注意與“栓塞后疼痛”（因腫瘤缺血壞死刺激肝包膜）鑒別（后者多在術(shù)后24小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時（VAS＞5分）臨時肌注地佐辛5mg；非藥物支持：指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減少肝包膜牽拉），播放輕音樂（患者偏好豫劇），妻子協(xié)助腹部輕揉（避開穿刺點）；健康教育：解釋“疼痛是腫瘤缺血的標(biāo)志，說明治療起效”，緩解其“疼痛加重=病情惡化”的認(rèn)知誤區(qū)。目標(biāo)2：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動參與治療決策措施：建立信任：每日晨間護(hù)理時主動握手（患者手掌粗糙，有常年勞作的繭），傾聽其回憶“以前干農(nóng)活的勁頭”，肯定其“是家里的頂梁柱”；信息透明：用通俗語言講解TACE原理（“就像給腫瘤‘?dāng)嗉Z斷電’”），展示同類患者術(shù)后1月復(fù)查的CT對比圖（腫瘤縮小30%）；家庭支持：單獨與家屬溝通，建議“不在患者面前嘆氣”，鼓勵子女視頻時說“爸，我們等你回家收麥子”；經(jīng)濟(jì)疏導(dǎo)：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“肝癌患者援助基金”（最終獲5000元補(bǔ)助），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。（三）目標(biāo)3：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（出血≤2級，肝功能Child-Pugh評目標(biāo)2：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動參與治療決策分≤7分）措施：穿刺部位管理：術(shù)后沙袋加壓6小時，每30分鐘觀察穿刺點（有無滲血、瘀斑）、足背動脈搏動（與對側(cè)對比）及下肢皮膚溫度（防動脈血栓）；指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)下肢制動8小時（可平移，不可彎曲），如廁用便盆；肝功能監(jiān)測：術(shù)后第1、3、5天復(fù)查ALT、AST、總膽紅素，予異甘草酸鎂150mgqd靜滴護(hù)肝；乙肝病毒防控：術(shù)后當(dāng)日啟動恩替卡韋0.5mgqd口服（抑制病毒復(fù)制），告知“需長期服用，不可自行停藥”；栓塞后綜合征處理：目標(biāo)2：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動參與治療決策-發(fā)熱（多為37.5-38.5℃，腫瘤壞死吸收熱）：物理降溫（溫水擦浴）為主，＞38.5℃時予對乙酰氨基酚；-惡心嘔吐：術(shù)后6小時內(nèi)禁食，之后少量溫鹽水漱口，予昂丹司瓊8mg靜推預(yù)防，嘔吐時頭偏向一側(cè)，記錄量及性質(zhì)（咖啡樣物提示上消化道出血）。（四）目標(biāo)4：出院前患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%，血清前白蛋白＞200mg/L措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后24小時予流質(zhì)（米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（軟面條、雞蛋羹）、普食；避免高脂（加重肝臟負(fù)擔(dān)）、辛辣（刺激胃腸道）；少食多餐：每日5-6餐，每餐150-200ml，重點補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉、豆腐）、維生素（獼猴桃、菠菜）；目標(biāo)2：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動參與治療決策食欲刺激：詢問患者“平時最愛吃啥”（答“妻子做的蘿卜燉肉”），建議家屬帶保溫桶送少量（去油），并告知“適當(dāng)吃喜歡的食物，比‘強(qiáng)行補(bǔ)營養(yǎng)’更重要”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥風(fēng)險貫穿圍術(shù)期。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險事件的“觀察-處理”流程：穿刺部位出血/血腫（發(fā)生率約2%-5%）觀察：術(shù)后2小時內(nèi)是高發(fā)期，重點看敷料是否滲血（新鮮血液滲透＞5cm2需警惕）、局部是否腫脹（觸之有波動感提示血腫）、患者有無“穿刺點發(fā)燙”主訴；處理：少量滲血時重新加壓包扎（增加沙袋重量至1kg）；血腫＜5cm時冰敷（減少滲出），＞5cm需超聲定位，必要時穿刺抽吸血腫（嚴(yán)格無菌操作）；同時復(fù)查血常規(guī)（Hb下降＞20g/L提示活動性出血）。肝功能異常（發(fā)生率約30%-50%）（三）乙肝病毒再激活（HBV-DNA陰性者發(fā)生率約5%，陽性者約20%）03觀察：術(shù)后2周復(fù)查HBV-DNA（較術(shù)前升高10倍以上）、ALT（＞2倍正常上限）；處理：立即聯(lián)系感染科會診，調(diào)整抗病毒方案（如換用替諾福韋），必要時加用激素（抑制免疫反應(yīng)）。處理：予還原型谷胱甘肽（抗氧化）、門冬氨酸鳥氨酸（降血氨）靜滴；限制蛋白質(zhì)攝入（＜1g/kg/d）；監(jiān)測血氨（＞70μmol/L時警惕肝性腦?。?。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察：術(shù)后3天內(nèi)ALT、AST可升高至正常3-5倍（腫瘤組織壞死后釋放酶類），但總膽紅素＞34.2μmol/L或PT延長＞3秒提示肝衰竭風(fēng)險；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容腫瘤破裂（罕見但致命，發(fā)生率＜1%）觀察：患者突發(fā)劇烈腹痛（VAS＞8分）、面色蒼白、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、腹部壓痛反跳痛；處理：立即通知醫(yī)生，開放靜脈通路（快速補(bǔ)液），急查腹部超聲（腹腔積液），必要時急診外科手術(shù)或動脈栓塞止血。07健康教育健康教育出院前1天，患者坐在床邊整理衣物，抬頭問我：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是最真實的健康教育需求——不是照本宣科，而是解決“實際怎么活”的問題。飲食：“吃對比吃多重要”每日保證“1個雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉”，避免腌制食品（亞硝酸鹽傷肝）、酒類（直接毒性）；出現(xiàn)腹脹時，可嚼服復(fù)方消化酶（餐中服用），或用陳皮3g泡水（理氣健脾）；定期稱體重（每周1次），1月內(nèi)體重下降＞2kg需返院。活動：“量力而行，循序漸進(jìn)”術(shù)后1月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西（增加腹壓，影響穿刺點愈合）；1推薦散步（每日30分鐘，心率不超過100次/分）、打太極拳（動作柔和，調(diào)節(jié)情緒）；2出現(xiàn)頭暈、乏力時立即停止活動，坐下休息。3用藥：“漏服1次=前功盡棄”恩替卡韋需空腹（餐前或餐后2小時）服用，定鬧鐘提醒（患者選擇“早上6點起床后”）；01護(hù)肝藥（如多烯磷脂酰膽堿）需餐后服用（減少胃腸道刺激）；02止痛藥（塞來昔布）連續(xù)服用不超過7天，疼痛加重時及時就診（警惕腫瘤進(jìn)展）。03復(fù)查：“早發(fā)現(xiàn)問題，早解決”術(shù)后1月復(fù)查：AFP（目標(biāo)下降50%以上）、腹部增強(qiáng)MRI（評估腫瘤壞死程度）、HBV-DNA（需＜20IU/ml）；01術(shù)后3月起每2月復(fù)查1次，1年后每3月復(fù)查1次；02出現(xiàn)“眼黃、尿黃”（黃疸）、“性格改變、睡眠顛倒”（肝性腦病前驅(qū)期）立即就診。03最后，我把聯(lián)系卡塞給患者妻子：“有問題隨時打這個電話，我們24小時在線?！彼t著眼圈說：“你們比親人還貼心。”0408總結(jié)總結(jié)回顧王某的治療全程，從入院時的焦慮絕望，到術(shù)后能笑著和病友聊“家里的小麥長高了”，我深刻體會到：肝癌介入治療的成功，是“醫(yī)療技術(shù)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理+家庭支持”的三角支撐。作為護(hù)士，我們不僅要“照護(hù)”，更要“理解”——理解農(nóng)民患者對“花錢”的