濕疹糖皮質(zhì)激素軟膏案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在皮膚科臨床工作近十年的護(hù)士，我常說“濕疹是皮膚科的‘?？汀?，但每位患者的‘故事’都不一樣”。濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的慢性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，全球發(fā)病率約5%-20%，尤其在兒童中更為常見。臨床中，糖皮質(zhì)激素軟膏（以下簡稱“激素軟膏”）因抗炎、止癢效果顯著，是濕疹治療的一線外用藥。但在實(shí)際應(yīng)用中，我見過太多患者因“談激素色變”而自行停藥，也見過因盲目長期濫用導(dǎo)致皮膚萎縮的案例——如何讓患者“會(huì)用、敢用、用好”激素軟膏，成了護(hù)理工作中關(guān)鍵的一環(huán)。今天分享的這個(gè)案例，是我去年參與護(hù)理的一位青年患者。他的經(jīng)歷幾乎涵蓋了濕疹患者使用激素軟膏時(shí)最常見的困惑與誤區(qū)，也讓我更深切地體會(huì)到：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是架起“醫(yī)學(xué)知識”與“患者需求”的橋梁。02病例介紹病例介紹2022年9月，24歲的小李（化名）走進(jìn)我們科室。他皺著眉頭，雙手反復(fù)摩擦著前臂，開口第一句話就是：“護(hù)士，我這濕疹快把我折磨瘋了！”主訴：雙上肢、耳后反復(fù)紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢3年，近1月加重?，F(xiàn)病史：3年前因“換季過敏”首次出現(xiàn)雙前臂紅斑、脫屑，自行購買“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）涂抹，癥狀緩解后停藥。此后每遇壓力大、食辛辣或接觸粉塵時(shí)復(fù)發(fā)，自行斷續(xù)使用激素軟膏，效果漸差。1月前因項(xiàng)目加班熬夜，皮疹擴(kuò)散至雙側(cè)肘窩、耳后，夜間瘙癢劇烈，常抓至滲液、結(jié)痂，嚴(yán)重影響睡眠。既往史：無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史；父母有過敏性鼻炎史。查體：雙前臂、肘窩可見片狀紅斑，邊界不清，上覆抓痕、血痂及少量滲液；耳后皮膚增厚、粗糙，呈苔蘚樣變；皮膚彈性正常，無明顯萎縮或毛細(xì)血管擴(kuò)張（提示既往激素使用未達(dá)“過量”程度）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.52×10?/L（正常0.02-0.52），總IgE210IU/mL（正常＜100）；皮膚鏡檢查可見表皮增生、海綿水腫，符合亞急性濕疹表現(xiàn)。治療方案：系統(tǒng)用藥：氯雷他定10mgqd（抗組胺）、維生素C0.2gtid（輔助抗炎）；局部用藥：中效激素軟膏（糠酸莫米松乳膏）薄涂紅斑、滲液處bid，弱效激素軟膏（地奈德乳膏）涂抹苔蘚樣變處qd；基礎(chǔ)護(hù)理：每日2次保濕霜（含神經(jīng)酰胺成分）全身涂抹。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小李這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——不僅要關(guān)注皮膚表面的問題，更要深挖癥狀背后的生活習(xí)慣、心理狀態(tài)和用藥認(rèn)知。健康史評估通過與小李的溝通，我梳理出幾個(gè)關(guān)鍵誘因：內(nèi)因：過敏體質(zhì)（家族史+IgE升高）、近期焦慮（項(xiàng)目壓力大、睡眠不足）；外因：飲食不節(jié)制（常吃火鍋、燒烤）、護(hù)膚不當(dāng)（發(fā)作期頻繁用熱水燙洗止癢）、用藥不規(guī)范（自行增減激素軟膏用量，癥狀緩解即停藥）。身體狀況評估皮損程度：根據(jù)濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（EASI）評分，小李雙上肢、耳后總評分12分（中度），其中瘙癢視覺模擬評分（VAS）夜間達(dá)8分（10分為最痛），白天5分；01皮膚屏障功能：前臂皮損處經(jīng)表皮失水量（TEWL）測定為35g/（hm2）（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損；02繼發(fā)問題：因反復(fù)抓撓，部分皮損可見細(xì)小膿皰（提示輕度感染），但無發(fā)熱等全身癥狀。03心理社會(huì)評估小李是互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，自述“現(xiàn)在不敢穿短袖，怕同事看到胳膊上的‘爛皮膚’”；夜間瘙癢導(dǎo)致次日工作效率下降，被領(lǐng)導(dǎo)提醒“狀態(tài)差”，更添焦慮。他反復(fù)問：“激素軟膏是不是有依賴性？用久了皮膚會(huì)不會(huì)爛？”這反映出他對激素的認(rèn)知存在偏差，同時(shí)因疾病影響社交和工作，產(chǎn)生了明顯的焦慮情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損：與濕疹導(dǎo)致的紅斑、滲液、抓痕有關(guān)依據(jù)：雙前臂、耳后可見片狀紅斑、滲液及抓痕，TEWL升高提示屏障破壞。舒適度改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)及組胺釋放有關(guān)依據(jù)：VAS評分夜間8分，白天5分，患者主訴“癢得睡不著，越抓越癢”。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響生活工作及激素用藥擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者自述“怕同事看到皮疹”“擔(dān)心激素副作用”，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）：缺乏濕疹規(guī)范治療及激素軟膏正確使用的知識依據(jù)：自行斷續(xù)使用激素軟膏，癥狀緩解即停藥；對激素副作用認(rèn)知片面。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可量化、有時(shí)限。針對小李的情況，我們制定了“1周緩解癥狀、2周控制炎癥、1月建立規(guī)范用藥習(xí)慣”的階段性目標(biāo)，并圍繞四個(gè)護(hù)理診斷展開措施。針對“皮膚完整性受損”目標(biāo)：1周內(nèi)滲液停止，抓痕減少50%；2周內(nèi)紅斑顏色變淡，皮損面積縮小30%。措施：清潔護(hù)理：指導(dǎo)用37℃溫水（接近體溫）輕柔沖洗皮損，避免搓擦；滲液處先用生理鹽水紗布濕敷（每次10分鐘，bid），待干燥后再涂激素軟膏（濕敷后皮膚濕潤，藥物吸收更好）；用藥指導(dǎo)：示范激素軟膏“指尖單位”（FTU）用量——1個(gè)FTU約為從食指指尖到第一指節(jié)的軟膏量，可覆蓋雙側(cè)手掌面積；強(qiáng)調(diào)“薄涂”（看不見藥膏，僅留一層光澤），避免厚涂導(dǎo)致毛孔堵塞；防抓撓干預(yù)：夜間為小李佩戴棉質(zhì)手套，減少無意識抓撓；教他“拍打法”止癢（用指腹輕拍代替抓撓），降低皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。針對“舒適度改變（瘙癢）”目標(biāo)：3天內(nèi)夜間VAS評分降至5分以下，1周內(nèi)降至3分以下（可耐受）。措施：藥物協(xié)同：告知抗組胺藥（氯雷他定）需固定時(shí)間服用（建議晨起空腹），避免漏服；激素軟膏與保濕霜的使用順序——先涂激素軟膏（吸收10分鐘），再涂保濕霜（鎖住藥物并修復(fù)屏障）；物理止癢：推薦冷敷（用干凈毛巾包裹冰袋，每次5分鐘，間隔1小時(shí)），但避開滲液處（冷刺激可能加重滲出）；環(huán)境調(diào)節(jié)：病房保持溫度22-24℃、濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），指導(dǎo)小李回家后使用加濕器，避免空調(diào)直吹皮膚。針對“焦慮”目標(biāo)：1周內(nèi)患者能說出3條激素軟膏的正確使用原則，焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“激素分級表”（弱效、中效、強(qiáng)效）結(jié)合小李的皮損類型解釋——他的亞急性濕疹用中效激素（糠酸莫米松）是“精準(zhǔn)打擊”，而苔蘚樣變（皮膚增厚）需要弱效激素（地奈德）長期維持；舉例子：“就像感冒用抗生素，用對了量和療程，副作用可控”；情感支持：傾聽他的工作壓力，建議“每天睡前10分鐘做深呼吸訓(xùn)練”（用手機(jī)APP計(jì)時(shí)，吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）；聯(lián)系主管醫(yī)生與他溝通“濕疹與情緒的關(guān)系”（壓力會(huì)升高皮質(zhì)醇，加重炎癥），幫助他建立“情緒管理也是治療”的意識；社會(huì)支持：鼓勵(lì)他加入科室的“濕疹患者互助群”，分享一位類似病情的患者案例（同樣是程序員，規(guī)范治療3月后皮疹基本消退），讓他看到“可治愈”的希望。針對“知識缺乏”目標(biāo)：出院前能獨(dú)立演示激素軟膏的“薄涂+指尖單位”用量，說出“癥狀緩解后需維持用藥1-2周”的原因。措施：圖文教育：制作“用藥流程圖”（清潔→濕敷→激素軟膏→保濕霜），用箭頭標(biāo)注時(shí)間間隔（如濕敷后10分鐘涂藥）；情景模擬：讓小李用模擬皮膚（硅膠模型）練習(xí)涂藥，我在旁糾正“涂得太厚”“漏涂邊界”等問題；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“激素不是‘毒品’，但需要‘有計(jì)劃撤退’——比如皮疹消退80%后，改為隔日涂藥，再逐漸過渡到每周2-3次維持，這樣能減少復(fù)發(fā)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理激素軟膏的副作用與“強(qiáng)度、療程、面積”直接相關(guān)。小李使用的是中效和弱效激素，且總面積未超過體表面積10%（雙上肢約8%，耳后約2%），理論上副作用風(fēng)險(xiǎn)低，但仍需警惕。常見并發(fā)癥的觀察皮膚萎縮：表現(xiàn)為局部皮膚變薄、發(fā)亮，可見皮下血管（毛細(xì)血管擴(kuò)張）。重點(diǎn)觀察肘窩、耳后等薄嫩部位，每日查房時(shí)用指腹輕觸，對比用藥前后的皮膚彈性；繼發(fā)感染：若皮損處出現(xiàn)膿性分泌物、紅腫熱痛加重，或體溫升高，提示可能合并細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）或真菌感染（如念珠菌）。小李入院時(shí)已有細(xì)小膿皰，我們?yōu)樗佑昧四チ_星軟膏（抗生素），并叮囑“涂激素軟膏和抗生素軟膏間隔2小時(shí)”；激素依賴：表現(xiàn)為停藥后皮疹“反跳”（比用藥前更嚴(yán)重）。需指導(dǎo)小李“遞減法停藥”，避免突然停用；若出現(xiàn)反跳，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（如加用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，如他克莫司軟膏）。護(hù)理應(yīng)對每日記錄皮損變化（拍照留存，對比面積、顏色、滲出情況）；向患者強(qiáng)調(diào)“不自行增加用藥次數(shù)或更換更強(qiáng)效激素”（曾有患者因瘙癢難忍，自行購買強(qiáng)效激素“鹵米松”，導(dǎo)致1周后出現(xiàn)皮膚萎縮）；若出現(xiàn)輕微皮膚萎縮（如局部發(fā)亮），立即暫停激素軟膏，改用保濕霜+他克莫司軟膏過渡，多數(shù)可逐漸恢復(fù)。07健康教育健康教育出院前，我給小李做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)”和“長期管理”。用藥指導(dǎo)“三定原則”：定時(shí)（固定早晚涂藥）、定量（用指尖單位控制）、定程（亞急性濕疹一般用2-4周，苔蘚樣變需4-8周，緩解后維持2周）；“激素+非激素”聯(lián)合：建議皮疹完全消退后，每周2-3次用弱效激素“查漏補(bǔ)缺”（比如肘窩易摩擦部位），同時(shí)每日用保濕霜（選無香精、無酒精的“醫(yī)學(xué)護(hù)膚品”）；避免誤區(qū)：“不是不癢了就停藥”“不是所有部位都能用中效激素”（如面部、會(huì)陰需用弱效或非激素）。日常護(hù)理飲食：忌辛辣、酒精、海鮮（小李曾自測吃蝦后皮疹加重），但無需盲目“忌一切發(fā)物”（如雞蛋、牛奶不過敏可正常吃）；穿著：選寬松純棉衣物（化纖材質(zhì)易摩擦刺激），勤換床單被罩（減少塵螨）；清潔：洗澡水溫≤38℃，時(shí)間≤10分鐘，少用肥皂（用弱酸性沐浴露），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（抓住皮膚濕潤的“黃金吸收期”）。心理與監(jiān)測記錄“濕疹日記”：包括每日飲食、情緒、皮疹變化，幫助找出個(gè)人誘因（小李后來發(fā)現(xiàn)“熬夜后第2天瘙癢明顯加重”）；定期復(fù)診：每2周門診復(fù)查，評估皮損和激素副作用（首次復(fù)查時(shí)，他的耳后苔蘚樣變已軟化，VAS評分降至2分）。08總結(jié)總結(jié)小李的治療周期持續(xù)了3個(gè)月。出院時(shí)，他的皮疹基本消退，僅肘窩留少許色素沉著；SAS評分降至42分（正常＜50），能自信地穿短袖上班。更讓我欣慰的是，他成了“激素軟膏科普員